Melanomas palīgterapija

Adjuvanta melanomas terapija attiecas uz ārstniecības līdzekļu izmantošanu pēc operācijas, lai samazinātu vēža atkārtošanās risku (vai vismaz aizkavētu) un, cerams, uzlabotu izdzīvošanu. Parasti to ieteicams lietot augsta riska melanomām, ieskaitot audzējus, kas ir IIIB un IIIC stadijas, bet to var izmantot arī citos apstākļos.

No 90. gadu vidus līdz 2015. gadam vienīgā iespēja bija interferons, kuram bija tikai nelielas priekšrocības izdzīvošanai. Kopš 2015. gada vispirms tika novērtēti Yervoy, pēc tam Opdivo un Keytruda, un tika konstatēts, ka tas ievērojami uzlabo izdzīvošanu bez atkārtošanās. Cilvēkiem, kuriem ir audzēji ar BRAF mutācijām, Taflinar un Mekinist kombinācija var arī samazināt atkārtošanās risku.

Neskatoties uz potenciālu samazināt atkārtošanās risku un uzlabot izdzīvošanu, augsta riska melanomu palīgterapija daudziem cilvēkiem, kuriem ir tiesības uz ārstēšanu, nezina par šo iespēju. Uzziniet par to, kad ieteicama palīgterapija, par dažādu ārstniecības līdzekļu priekšrocībām un trūkumiem un par to, kas jāņem vērā, pieņemot lēmumu.

SDI Productions / Getty Images

Izpratne par palīgterapiju

Kad melanoma tiek atklāta, pirms tā ir izplatījusies attālos ķermeņa reģionos (pirms tā sasniedz 4. stadiju), ķirurģija piedāvā iespēju izārstēties. Diemžēl dažām melanomām ir tendence atkārtoties (atgriezties) pat pēc veiksmīgas operācijas. Kad tas notiek, tiek uzskatīts, ka dažas vēža šūnas bija palikušas pēc operācijas, bet pārāk maz, lai tās varētu atklāt ar attēlveidošanas testiem, kas mums pašlaik ir pieejami.

Ķīmijterapija, ko dažreiz saņem krūts vēzis pēc krūts operācijas, ir palīgterapijas forma, kas daudziem cilvēkiem ir pazīstama.

Tāpat kā ar melanomas palīgterapiju, arī ārstēšana paredzēta, lai samazinātu atkārtošanās risku pēc primārās ārstēšanas (operācijas).

Lai gan jau sen ir zināms, ka melanoma var atkārtoties, atšķirībā no krūts vēža, efektīvas un samērā labi panesamas terapijas, lai mazinātu atkārtošanos, ir daudz jaunāks sasniegums.

Kad tas ir ieteicams?

Tas, vai ieteicama adjuvanta terapija, ir atkarīgs no audzēja stadijas, kā arī citām īpašībām.

Augsta riska melanomu noteikšana

Augsta riska melanomas (tās, kurām ir ievērojams atgriešanās risks) ietver tās, kas:

• ir augstāka audzēja stadija, īpaši IIIB un IIIC stadija
• ir čūlas
• ir vairāk nekā 4 milimetru biezas
• ir izplatījušies limfmezglos

Palīgterapija un posms

Tas, vai ieteicama adjuvanta terapija, atšķiras atkarībā no slimības stadijas, taču ir svarīgi atzīmēt, ka katrā posmā var būt daudz dažādu melanomas veidu, jo ne divi audzēji (pat vienas stadijas audzēji) ir identiski. Šī iemesla dēļ ārsts var ieteikt adjuvantu terapiju agrākai melanomas stadijai, kas attiecas uz tā vietā, vai ieteikt iepriekšēju adjuvantu terapiju ar augstākas pakāpes audzēju.

Agrīnā stadija (I un IIA posms)

Ar ļoti agrīnās stadijas audzējiem, piemēram, tiem, kas ir I un IIA stadija, operācija parasti ir ārstnieciska, un adjuvanta terapija nebūtu ieteicama (adjuvanta terapijas toksicitāte ievērojami atsvērtu tās iespējamo ieguvumu).

Vietēji uzlabotas: IIIB, IIIC un dažas IIIA melanomas

Turpretī cilvēkiem, kuriem ir IIIB vai IIIC stadija (pamatojoties uz iestudēšanas vadlīniju 7. versiju), ir ļoti liels atkārtošanās risks. Neskatoties uz vēža noņemšanu (pilnīgu rezekciju), tikai 32% cilvēku ar IIIB stadiju un 11% cilvēku ar IIIC stadiju piecus gadus pēc operācijas izdzīvoja bez atkārtošanās. Šajā gadījumā adjuvanta terapija, lai mazinātu recidīvu, iespējams, ievērojami uzlabo izdzīvošanu, un adjuvanta terapijas priekšrocības parasti atsver riskus.

Adjuvanta terapija (ar Opdivo) ir apstiprināta arī cilvēkiem ar IIIA stadijas melanomu, kuriem ir vismaz viena limfmezglu mikrometastāze.

"Robežposmi:" IIB, IIC posms un daži IIIA posmi

Starp šiem diviem posmiem ir grupa, kur joprojām nav skaidrs, vai adjuvanta terapija ir izdevīga vai nē, piemēram, audzēji, kas ir IIB, IIC vai daži, kas ir IIIA. Ar šiem audzējiem ir palielināts atkārtošanās risks, bet risks bieži ir mazāks par 20%. Ārstēšana ar interferonu neietekmē izdzīvošanu, taču imūnterapija vai mērķterapija var būt, un tiek veikti klīniskie pētījumi, lai novērtētu iespējamo ieguvumu.

Cilvēki, kuriem ir audzēji, kas ietilpst šajā kategorijā, varētu vēlēties runāt ar ārstiem par iespēju piedalīties kādā no šiem izmēģinājumiem.

Citi faktori, kas var ietekmēt ārstēšanu

Papildus posmam citi faktori, kas tiek atzīmēti, apsverot adjuvantu terapiju, ir vecums, citu medicīnisku stāvokļu klātbūtne (blakusslimības), personas spēja panest ārstēšanu un pacienta vēlme attiecībā uz ārstēšanu.

Ārstēšana

1996. gadā melanomai tika apstiprināta pirmā adjuvanta terapija - alfa2b interferons. Ņemot vērā lielu devu (bet ne mazu devu), interferonam bija zināms ieguvums, samazinot atkārtošanās risku, bet tikai minimāla ietekme uz kopējo dzīvildzi.

Palīgterapijas efektivitāte bija lēciens, sākot ar 2015. gadu, apstiprinot pirmās imūnterapijas zāles. Tagad ir trīs dažādas imūnterapijas zāles, kā arī mērķtiecīga terapija (kombinēts BRAF inhibitors un MEK inhibitors), kas apstiprinātas kā opcijas, un interferonu šajā stāvoklī vismaz sākotnēji lieto reti. Turklāt klīniskajos pētījumos tiek vērtētas citas iespējas.

Lai gan imūnterapijas un mērķterapijas izmantošana agrīnas stadijas melanomas adjuvantā ārstēšanā ir salīdzinoši jauna, šīs zāles iepriekš tika apstiprinātas metastātiskas (IV stadijas) melanomas ārstēšanai, un tāpēc ārsti, kuri lieto šos medikamentus, ir ļoti labi pārzina to blakusparādības un riskus.

Imūnterapijas zāles

Ir vairāki dažādi imūnterapijas veidi, kas ir zāles, kuru iedarbībai cīņā pret vēzi tiek izmantota imūnsistēma vai imūnsistēmas principi. Interferons ir citokīns (imūnsistēmas modulators), kas darbojas, uzsverot imūno šūnu spēju cīnīties ar vēzi, un tas bija galvenais palīgterapijas elements kopš tā apstiprināšanas 1996. gadā līdz pirmā kontrolpunkta inhibitora apstiprināšanai 2015. gadā.

Tagad ir trīs kontrolpunktu inhibitori, kurus var izmantot kā palīgterapiju. Šīs zāles darbojas, būtībā "noņemot masku" no vēža šūnām, lai imūnsistēma varētu tās atpazīt un uzbrukt. Tagad ir trīs kontrolpunktu inhibitori, kurus var izmantot kā palīgterapiju, un, lai gan tas var justies satraucoši, lietojot "jaunas" zāles, šie medikamenti iepriekš tika lietoti ar metastātisku (IV stadijas) melanomu, kā arī citiem vēža veidiem.

Yervoy (Ipilimumabs)

Yervoy (ipilimumabs) bija pirmais kontrolpunkta inhibitors, kas apstiprināts kā melanomas palīgterapija 2015. gadā, un tika pierādīts, ka tas ievērojami pagarina dzīvildzi bez atkārtošanās, salīdzinot ar placebo. Palīgterapijai to tagad parasti aizstāj ar Opdivo vai Keytruda, taču to joprojām var izmantot melanomām, kas progresē, ārstējot ar šīm zālēm.

Opdivo (Nivolumabs)

2017. gadā publicētais pētījumsNew England Journal of Medicinesalīdzināja Opdivo (nivolumaba) un Yervoy lietošanu palīgterapijā.

Tika konstatēts, ka Opdivo izraisīja ievērojami ilgāku dzīvildzi bez recidīviem nekā Yervoy ar mazāku nevēlamo seku biežumu. Šī iemesla dēļ Opdivo kļuva par vēlamo kontrolpunkta inhibitoru, ko izmantot adjuvantā terapijā.

Turpmākajos pasākumos Opdivo bija arī ilgstošs ieguvums salīdzinājumā ar Yervoy, un šis ieguvums bija pieejams neatkarīgi no melanomas stadijas, biomarķieru testiem, kas paredz reakciju uz kontrolpunkta inhibitoriem (PD-L1 ekspresija) un neatkarīgi no tā, vai BRAF mutācija bija klāt.

Keitruda (pembrolizumabs)

Keytruda (pembrolizumabs) tagad ir arī adjuvanta terapijas iespēja. 2018. gada pētījumsNew England Journal of Medicinepētīja Keytruda priekšrocības un blakusparādības, salīdzinot ar placebo III stadijas melanomai pēc operācijas. Līdzīgi kā Opdivo, arī Keytruda izraisīja ievērojami ilgāku izdzīvošanu bez recidīviem bez jauniem toksiskiem efektiem.

Mērķtiecīga terapija

Aptuveni 50% cilvēku ar ādas (ar ādu saistītu) melanomu, kas satur BRAF mutāciju, ir pieejama alternatīva imūnterapijai. Mērķtiecīgas terapijas darbojas, mērķējot uz konkrētiem vēža šūnu augšanas ceļiem, un šīs "precīzās" ārstēšanas (precīzās zāles) dēļ zālēm bieži ir ievērojami mazāk blakusparādību nekā ķīmijterapijas zālēm.

Pašlaik apstiprinātā terapija ir BRAF inhibitora Taflinar (dabrafenibs) un MEK inhibitora Mekinist (trametiniba) kombinācija. Daži pētnieki apgalvoja, ka mērķtiecīgas terapijas ietekme var būt īslaicīgāka nekā imūnterapija, lai gan 2018. gada pētījumsKlīniskās onkoloģijas žurnālspatiešām atrada paplašinātu ieguvumu šai shēmai.

Atšķirībā no mērķtiecīgas terapijas ar metastātisku melanomu turpināšanas (mērķtiecīga terapija kontrolē, bet neizārstē slimību), ārstēšana tiek turpināta tikai vienu gadu, ja to lieto kā palīgterapiju. (Šo dažādo ārstēšanas veidu iespējamās priekšrocības un trūkumi ir aplūkoti turpmāk.)

Klīniskie pētījumi

Tā kā melanomas ārstēšana strauji virzās uz priekšu un tā kā katra apstiprinātā terapija kādreiz tika pētīta klīniskajā pētījumā, ieteicams apsvērt klīniskos pētījumus cilvēkiem ar lielāko daļu melanomas stadiju. Papildus pētījumiem, kuros aplūkotas imūnterapijas zāļu kombinācijas, mazākas imūnterapijas zāļu devas un vēl citas, tiek vērtētas arī jaunas terapijas, piemēram, adjuvantas vakcīnas. Turklāt šo ārstniecības līdzekļu izmantošanapirms operācijas (neoadjuvanta terapija) tiek aplūkots kā potenciāls risinājums.

Blakus efekti

Tāpat kā lietojot citas zāles, arī ārstēšanai, ko lieto kā palīgterapiju, var būt blakusparādības un mijiedarbība.

Imūnterapijas zāles

Kontrolpunkta inhibitoru blakusparādības var atšķirties atkarībā no zāles, un, kā minēts iepriekš, Yervoy parasti ir smagākas nekā Opdivo vai Keytruda.

Biežākās blakusparādības ir izsitumi, caureja, klepus, slikta dūša un nogurums, lai gan dažreiz var rasties nopietnas reakcijas.

Bieži sastopami arī endokrīnās sistēmas traucējumi, piemēram, hipotireoze. Šķiet, ka daži cilvēki nedarbojas tik labi dažiem cilvēkiem, kurus arī ārstē ar steroīdiem vai dažām antibiotikām. Cilvēki, kuriem anamnēzē ir autoimūni traucējumi, cilvēki, kuri ir transplantācijas saņēmēji, vai tie, kuriem ir slikts veiktspējas statuss, var nebūt labi šo zāļu kandidāti.

Mērķtiecīga terapija

Taflinar un Mekinist kombinācijas bieži sastopamās blakusparādības ir drudzis, izsitumi, galvassāpes, caureja un locītavu sāpes. Dažreiz rodas nopietnākas blakusparādības, kas var ietvert zarnu asiņošanu vai perforāciju vai citas asiņošanas problēmas, asins recekļus, sirds mazspēju un acu problēmas.

Lēmums par ārstēšanu

Ir divi lēmumi, kas cilvēkiem jāpieņem kopā ar ārstiem: vai saņemt adjuvantu terapiju vai nē un kādas zāles lietot, ja atbilde ir apstiprinoša.

Ārstēšanas izvēle pret terapiju

Cilvēkiem ir svarīgi sadarboties ar savu ārstu, lai viņi pilnībā izprastu gan ar ārstēšanu saistītos ieguvumus, gan riskus. Adjuvanta terapija var samazināt atkārtošanās risku, bet arī palielināt blakusparādības. Kaut arī vispārējās vadlīnijas tiek aplūkotas pa posmiem, šie faktori atšķiras atkarībā no atsevišķiem cilvēkiem un atsevišķiem audzējiem.

Ir svarīgi ņemt vērā arī personīgās izvēles, jo daži cilvēki vēlas paciest jebkādas blakusparādības, lai uzlabotu izdzīvošanu, un citi dod priekšroku labākai dzīves kvalitātei, pat ja atkārtošanās risks ir lielāks.

Labākās ārstēšanas iespējas izvēle

Pašlaik pastāv strīdi par ideālu adjuvantu ārstēšanu cilvēkiem, kuriem ir BRAF mutācija (BRAF V600E vai BRAF V600K). Pašlaik mums ir tikai atsevišķi pētījumi, kas parāda gan imūnterapijas, gan mērķtiecīgas terapijas efektivitāti, bet nav pētījumu, kas salīdzinātu abas iespējas attiecībā uz efektivitāti vai blakusparādībām. Atsevišķos pētījumus ir grūti salīdzināt, jo dažos pētījumos bija iekļauti cilvēki ar IIIA stadijas melanomu, bet citos - ne.

Tā kā imūnterapijai ir izturīgāka atbildes reakcija nekā mērķa terapijai melanomas IV stadijā (imūnterapijas rezultātā var turpināties audzēja kontrole pat pēc tā pārtraukšanas, bet, izmantojot mērķtiecīgu terapiju, audzējs tiek kontrolēts tikai tik ilgi, kamēr tiek turpināta ārstēšana) dod priekšroku imūnterapijai pacientiem ar BRAF mutāciju vai bez tās. Citi apgalvo, ka mērķtiecīga terapija var darboties atšķirīgi kā palīgterapija, un daži pētījumi liecina, ka tas tā ir.

Atkārtošanās biežums

Aplūkojot reakciju no cita rakursa, daži ārsti apsver slimības dabisko vēsturi un to, ka daudzi no šiem vēža veidiem atkārtojas pat lietojot palīgterapiju. Šajā scenārijā daži ir apgalvojuši, ka mērķtiecīgu terapiju izmanto kā palīgterapiju (jo tā var būt ārstnieciska kā palīgterapija, bet nav metastātiskas melanomas ārstēšana).

Kā tiek lietotas zāles

Zāļu lietošanas veids dažreiz cilvēkiem ir svarīgs, izvēloties iespēju. Taflinar un Mekinist lieto iekšķīgi katru dienu, turpretim imūnterapijas zāles tiek ievadītas intravenozi (un tām nepieciešams ceļojums uz infūzijas centru) ik pēc divām nedēļām līdz četrām nedēļām.

Blakus efekti

Daži cilvēki var pieļaut vienas ārstēšanas blakusparādību profilu salīdzinājumā ar citu vai vairāk uztraukties par īstermiņa vai ilgtermiņa blakusparādībām. Opdivo (nivolumabs) parasti izraisa mazāku toksicitāti nekā Taflinar un Mekinist, bet, visticamāk, Opdivo izraisa pastāvīgu toksicitāti. Kopumā aptuveni 10% cilvēku, kas lieto vai nu imūnterapiju, vai mērķtiecīgu terapiju, pārtrauc zāļu lietošanu blakusparādību dēļ.

Ir arī izmaksu atšķirības (un apdrošināšanas segums), kurām var būt nozīme lēmuma pieņemšanā.

Vārds no Verywell

Medicīna mainās ļoti strauji, un, lai arī tas ir iepriecinoši, ka melanomas ārstēšanai tagad ir daudz vairāk iespēju, jāpieņem arī vairāk lēmumu attiecībā uz ārstēšanu. Ir svarīgi būt pašam sava aizstāvja aprūpē un uzdot jautājumus. Otrā viedokļa iegūšana nekad nav bijusi tik svarīga, un daudzi cilvēki izvēlas redzēt ārstu, kas specializējas melanomas ārstēšanā, vienā no lielākajiem Nacionālā vēža institūta izraudzītajiem vēža centriem.