Ja jūs tikko esat nogriezis pirkstu galda zāģī, ir diezgan skaidrs, ka nākamajai pieturai vajadzētu būt neatliekamās palīdzības dienestam. Bet ne visas ārkārtas situācijas ir diezgan skaidras.
sudok1 / iStockNeatliekamās palīdzības numuri ir visdārgākās medicīniskās palīdzības saņemšanas vietas, tāpēc ārkārtas situācijās apdrošinātāji vēlas, lai viņu biedri izmantotu citas vietas ar zemākām izmaksām, tostarp neatliekamās palīdzības centrus vai primārās aprūpes sniedzēja biroju. Ja pacienti izmanto ārpus ER aprīkojumu, apdrošinātājam tas ir lētāk, un tas visiem nozīmē zemākas kopējās veselības aprūpes izmaksas un zemākas apdrošināšanas prēmijas. Bet dzīvībai vai ekstremitātēm bīstamas situācijas gadījumā neatliekamās palīdzības telpa, iespējams, būs vienīgā vieta, kas ir pareizi aprīkota, lai rīkotos noteiktās situācijās.
Un mīkla ir tāda, ka lielākā daļa cilvēku nav apmācīti ārkārtas medicīnā, tādēļ, ja rodas šaubas par medicīniskās situācijas nopietnību, kļūdīšanās piesardzības pusē (t.i., došanās uz neatliekamās palīdzības numuru) parasti šķiet visaprātīgākais risinājums.
Himna rada pretrunas ar jauniem ER noteikumiem
Pārsvarā apdrošinātāji maksā par šiem braucieniem uz neatliekamās palīdzības numuru. Bet Himna ir izraisījusi pretrunas ar jauniem noteikumiem sešos štatos (Džordžijas, Indiānas, Misūri, Ohaio, Ņūhempšīras un Kentuki), kas izmaina ER apmeklējumu izmaksas pie pacienta, ja prasības pārskatīšana nosaka, ka situācija nebija ārkārtas situācija galu galā.
Paciente, kuru profilēja Vox, devās uz neatliekamās palīdzības numuru Kentuki ar novājinošām sāpēm vēderā un drudzi. Viņas māte, bijusī medmāsa, ieteica viņai doties uz neatliekamās palīdzības numuru, jo viņas simptomi bija saistīti ar apendicītu, kas tiek uzskatīts par ārkārtas medicīniskā palīdzība. Bet izrādījās, ka viņai vietā bija olnīcu cistas, kas tika precīzi noteikts tikai pēc tam, kad medicīniskā aprūpe bija sniegta ER.
Tad Himna viņai nosūtīja rēķinu par vairāk nekā 12 000 USD, sakot, ka viņas prasība tika noraidīta, jo viņa izmantoja neatliekamās palīdzības numuru neatliekamai palīdzībai. Paciente vērsās pie apelācijas, norādot, ka viņai nav iespējas zināt, ka viņas sāpes nav ārkārtas gadījumi, kamēr ER ārsti to nav diagnosticējuši. Galu galā, pēc otrās apelācijas (un pēc tam, kad pacients apsprieda viņas stāstu ar Voksu), Himns samaksāja rēķinu.
ER rēķini bieži izraisa galvassāpes
Himnas jaunie noteikumi ir radījuši daudz virsrakstu, taču pārsteigumi par ārstiem, ko izraisīja ceļojums uz ER, nav jauni.
Dažās valstīs ir līdzīgi noteikumi attiecībā uz Medicaid dalībniekiem, ar augstāku kopiju neatliekamās palīdzības dienestu ārkārtas lietošanai (lai gan saskaņā ar Medicaid noteikumiem kopijas joprojām ir nominālas, salīdzinot ar ER sniegto aprūpes izmaksām).
Un cilvēki, kuri netīšām nonāk ER, kas atrodas ārpus viņu apdrošināšanas plāna tīkla, var beigties ar ievērojamiem medicīniskiem rēķiniem, neskatoties uz to, ka ACA pieprasa, lai veselības aprūpes plāni, kas nav bijuši vectēvi, segtu neatliekamo ārkārtas palīdzību ārpus tīkla, it kā tā būtu tīklā.
Šīs prasības jau sen ir pārbaudītas, apdrošinātājiem veicot dubultpārbaudi, lai pārliecinātos, ka aprūpe patiešām bija ārkārtas situācija, pirms samaksāja ER-rēķinus ārpus tīkla. Pat tad, ja apdrošinātājs atlīdzina prasību tā, it kā tā būtu tīklā, ārpus tīkla esošajam ER nav pienākuma pieņemt apdrošinātāja maksājumu kā maksājumu pilnā apjomā, jo ER nav līguma ar apdrošinātāju un var līdzsvarot izrakstīt pacientam rēķina daļu, kas palikusi pāri pēc apdrošinātāja apmaksas. Ja tā būtu tīkla iekārta, ER būtu jānoraksta daļa rēķina saskaņā ar līguma noteikumiem ar apdrošinātāju. Bet ārpus tīkla iekārtām šādu prasību nav, ja vien kāda valsts nav iestājusies ar saviem noteikumiem.
Neatliekamās palīdzības raksturs pacientiem apgrūtina lēkšanu pa apdrošināšanas stīpām, kas citādi būtu diezgan vienkārši. Ārkārtas situācijās cilvēki regulāri zvana savai apdrošināšanas kompānijai, lai jautātu par iepriekšēju atļauju vai sazinātos ar primārās aprūpes ārstu vai medmāsu uzticības tālruni, lai uzzinātu, kāda aprūpe ir ieteicama. Bet ārkārtas situācijā - vai, kas no pacienta viedokļa šķiet ārkārtas gadījums - šīs lietas var neņemt vērā.
Un lielākoties tā tam ir jābūt. Ja jūsu laulātajam ir insults, jums nevajadzētu uztraukties par zvanu savai apdrošināšanas kompānijai - jums vajadzētu piezvanīt uz 911 vai pēc iespējas ātrāk nokļūt ER.
Bet, kad patērētāji dzird stāstus par apdrošinātājiem, kas noraida ER rēķinus, jo vēlāk apdrošinātājs situāciju uzskatīja par ārkārtas situāciju, tas ir saprotami satraucoši. Paciente Vox rakstā atzīmēja, ka pēc pieredzes, kas viņai bija ar viņas ER rēķinu un Himnas prasību noraidīšanu, nākotnē viņa "nonāks primārajā aprūpē, un viņiem būs jāpiespiež [viņu] ātrās palīdzības mašīnā, lai dotos uz neatliekamās palīdzības numuru. "
Izprotiet savu politiku, pirms tā ir ārkārtas situācija
Jo vairāk jūs zināt par to, kā darbojas jūsu veselības apdrošināšanas plāns, jo labāk sagatavojieties situācijām, kad jums galu galā būs jāizmanto jūsu segums. Tātad, vispirms ir rūpīgi jāizlasa un jāsaprot sava politika. Cilvēki mēdz to ielīmēt atvilktnē un aizmirst par to, kamēr nav jāizmanto, taču ārkārtas situācijā tam nav laika. Tāpēc laikā, kad jums nav vajadzīga tūlītēja veselības aprūpe, apsēdieties pie savas politikas un pārliecinieties, ka saprotat:
- Jūsu plāna atskaitāmās un bez kabatas izmaksas, kā arī visas kopijas, kas attiecas uz ER apmeklējumiem (ņemiet vērā, ka dažas politikas atteiksies no kopijas, ja jūs nonāksiet slimnīcā, izmantojot ER, un maksa tiks vietā attiecas uz jūsu pašrisku - tās ir lietas, kuras vēlaties saprast pirms laika, tāpēc zvaniet apdrošināšanas sabiedrībai un uzdodiet jautājumus, ja neesat pārliecināts, kā darbojas jūsu plāns).
- Vai jūsu plāns attiecas uz ārpus tīkla aprūpi un, ja jā, vai ir ierobežota jūsu izmaksa par aprūpi ārpus tīkla. Turklāt, ja jūsu reģionā ir vairāk nekā viens ER, jūs vēlēsities noteikt, kuri no tiem ir jūsu plāna tīklā un kuri ne, jo tas nav tas, par ko vēlaties uztraukties ārkārtas situācijā.
- Vai jūsu plānā ir noteikums, kura rezultātā prasība tiks noraidīta par ER ārkārtas izmantošanu. Ja tā, iepazīstieties ar sava apdrošinātāja ārkārtas definīciju salīdzinājumā ar ārkārtas situāciju. Ja vadlīnijas nešķiet skaidras, zvaniet savam apdrošinātājam, lai apspriestu to ar viņiem, lai jūs varētu saprast, kas no jums tiek gaidīts attiecībā uz objekta veidu, kuru jums vajadzētu izmantot dažādās situācijās (himna izklāstīja vadlīnijas viņu nosūtītajā vēstulē) locekļiem 2017. gadā, kad viņu jaunie noteikumi stājās spēkā vairākās valstīs).
- Kādas ir jūsu apdrošinātāja prasības attiecībā uz iepriekšēju atļauju turpmākajām medicīniskajām procedūrām, kas izriet no ER vizītes.
Kā rīkoties, ja saņemat negaidītu ER rēķinu?
Ja pēc ER apmeklējuma saņemat lielāku rēķinu, nekā paredzēts, sazinieties ar savu apdrošinātāju un pārliecinieties, ka visu saprotat par rēķinu. Vai tas ir bilances rēķins no ārpus tīkla ER? Vai arī tas ir prasības noraidīšana, jo jūsu apdrošinātājs uzskatīja jūsu situāciju par ārkārtas situāciju? Pirmie mēdz būt daudz izplatītāki, taču diemžēl tā ir arī situācija, kad pacientam ir mazāk iespēju vērsties pēc palīdzības.
Ja esat saņēmis bilances rēķinu no ārpus tīkla ER (ti, jūsu apdrošinātājs ir samaksājis daļu no prasības, bet ER rēķina jums par atlikušo daļu un nenoraksta nevienu no izmaksām, jo viņi nav līguma ar savu apdrošinātāju), jūs vēlaties darīt pāris lietas:
- Sazinieties ar sava štata apdrošināšanas departamentu, lai uzzinātu, vai jūsu valstī ir patērētāju tiesību aizsardzības likumi vai noteikumi, kas ārkārtas situācijās risina rēķinu atlikumu. Nav federāla regulējuma, kas neļautu norēķiniem par atlikumiem no ārpuses tīkla pakalpojumu sniedzējiem, taču dažas valstis ir pievērsušās šim jautājumam.
- Ja jūsu valsts neko nevar darīt, sazinieties tieši ar ārpus tīkla ER un noskaidrojiet, vai viņi ar jums sarunās. Viņi var būt gatavi pieņemt mazāku summu kā maksājumu pilnībā.
Ja esat saņēmis paziņojumu, ka jūsu prasība ir noraidīta, jo jūsu apdrošinātājs ir konstatējis, ka jūsu situācija nebija ārkārtas situācija (un jūs uzskatāt, ka tā patiešām bija ārkārtas situācija vai vismaz tāda, kurā saprātīga persona to uzskatītu ārkārtas situācijā), jums ir lielāka rīcības brīvība apelācijas procesa ziņā:
- Ja jūsu plāns nav vecāks, ACA garantē jums tiesības uz iekšēju pārsūdzības procesu, un, ja apdrošinātājs tomēr noraida jūsu prasību, jums ir arī piekļuve neatkarīgai trešai personai veiktai ārējai pārskatīšanai.
- Jūs varat sākt, uzsākot iekšējo apelācijas procesu pie sava apdrošinātāja, kā arī sazinoties ar savas valsts apdrošināšanas departamentu, lai uzzinātu, vai viņiem ir kādi norādījumi.
- Sekojiet līdzi tam, kas notiek apelācijas procesa laikā, ieskaitot to personu vārdus, ar kuriem jūs runājat, un visus paziņojumus, ko saņemat no sava apdrošinātāja. Jūs arī vēlaties saglabāt slimnīcu, jo viņiem, iespējams, būs jāiesniedz papildu informācija apdrošināšanas sabiedrībai, lai pierādītu, ka jūsu situācija attaisno ceļojumu uz ER.
- Ja iekšējā un ārējā apelācija ir neveiksmīga, jūs vēlaties pievērsties situācijai slimnīcā. Viņi var būt gatavi samazināt rēķinu vai izveidot pārvaldāmu maksājumu plānu.
Strīdi par pārsteiguma ER rēķiniem
Ziņas par Himnas jaunajām ER vadlīnijām Džordžijā, Indiānā, Misūri un Kentuki 2017. gadā un pēc tam Ohaio un Ņūhempšīrā 2018. gadā tika uztvertas ar pacientu un patērētāju aizstāvju sašutumu. Amerikas Neatliekamās medicīniskās palīdzības ārstu koledža atgriezās ar videoklipu, kas izveidots, lai izceltu sistēmas trūkumus, kas pacientiem galvenokārt liek saprast, kas ir ārkārtas gadījums un kas nav, kad dažas situācijas vienkārši nevar novērtēt bez testu veikšanas.
Un JAMA tīkla analīze norādīja, ka, ja visi komerciālie apdrošinātāji pieņemtu himnas politiku, prasības par katru sesto neatliekamās palīdzības dienesta apmeklējumu varētu tikt noraidītas.
Himna teica, ka viņu pieeja ir balstīta uz valodu, kas jau bija viņu līgumos, un ka vienmēr ir izmantots "piesardzīga nespeciālista" standarts, bet tagad tas tiek ieviests (ti, ja "piesardzīgs lajs" to uzskatītu par ārkārtas situāciju, tad tas ir ārkārtas situācija). Bet skaidrs, ka tas ir pretrunīgi vērtēts solis. Pacienti, medicīnas pakalpojumu sniedzēji un patērētāju aizstāvji uztraucas, ka šī prakse varētu izplatīties vairākos apdrošinātājos, atstājot pacientus ar neizlēmību (ļoti nepiemērotā laikā) par to, vai meklēt aprūpi ER, kā rezultātā potenciāli sliktāki veselības rezultāti. Bet Himna un, iespējams, citi apdrošinātāji, kas jāievēro, ir vērsta uz veselības aprūpes izmaksu samazināšanu - uzdevums, par kuru praktiski visi piekrīt, ir nepieciešams, taču tikai daži vienojas par to, kā to paveikt.
Un, lai gan prasību noraidīšana par atpakaļejošu laiku noteikto ER ārkārtas izmantošanu rada neskaidrības un bažas, jautājums par pārsteiguma medicīniskajiem rēķiniem pēc ER vizītes ir bijusi pastāvīga problēma, kas tālu bija pirms Himnas jaunās politikas. Atsevišķas valstis dažos gadījumos strādā pie šī jautājuma risināšanas, taču tā joprojām ir problēma daudzās valsts teritorijās.
Lai gan risinājumi šķiet acīmredzami, ja tos aplūko no pacienta vai patērētāja aizstāvja viedokļa, ir grūti iesaistīt visas ieinteresētās puses. Pagaidām patērētājiem ir cik vien iespējams jāsaprot, kā darbojas viņu pārklājums un kādas ir viņu apelācijas tiesības, ja pēc ER apmeklējuma viņiem rodas negaidīts rēķins.
