Vai veselības apdrošināšanas sabiedrības gūst nepamatotu peļņu?

Viena no izplatītākajām privāto veselības apdrošināšanas sabiedrību kritikām ir tā, ka tās gūst peļņu uz slimu cilvēku rēķina. Bet apskatīsim datus tuvāk un redzēsim, kur tie mūs aizved. Vai tiešām privātās veselības apdrošināšanas sabiedrības gūst nepamatotu peļņu?

Cik izplatīta ir privātā veselības apdrošināšana?

Pirms pievērsties jautājumam par peļņu, ir svarīgi izpētīt, cik privāta veselības apdrošināšana patiesībā ir Amerikas Savienotajās Valstīs. Citiem vārdiem sakot, cik daudz cilvēku šis jautājums varētu ietekmēt.

Saskaņā ar Kaiser Family Foundation datiem 2018. gadā aptuveni trešdaļai amerikāņu bija valsts veselības apdrošināšana (galvenokārt Medicare un Medicaid). Vēl 9% bija neapdrošināti, bet pārējiem bija privāta veselības apdrošināšana, kuru viņi vai nu iegādājās paši. individuālais tirgus (6%) vai darba devēja nodrošinātais segums (49%).

Tātad gandrīz pusei amerikāņu apdrošināšanu nodrošina darba devējs, lai gan 61% no viņiem ir nodrošinājums, kuru daļēji vai pilnībā pats finansē darba devējs (tas nozīmē, ka darba devējs izmanto savu naudu, lai segtu darbinieku medicīniskās izmaksas, nevis pērk segumu no veselības apdrošināšanas pārvadātājs).

Vairumā gadījumu ar pašfinansētu apdrošināšanu darba devējs slēdz līgumu ar komerciālu apdrošināšanas sabiedrību par pabalstu administrēšanu - tātad dalībniekiem, iespējams, ir plāna ID kartes, piemēram, Humana vai Himna, bet atlīdzību apmaksai tiek izmantota darba devēja nauda. , atšķirībā no apdrošināšanas sabiedrības naudas.

Bet daudziem Medicare un Medicaid saņēmējiem ir arī pārklājums, ko nodrošina privāta veselības apdrošināšanas kompānija, neskatoties uz to, ka viņi ir iekļauti valsts finansētos veselības aprūpes plānos. No 2020. gada aptuveni 40% no Medicare saņēmējiem ir reģistrēti Medicare Advantage plānos (un nedaudzos Medicare izmaksu plānos), kurus vada privāti veselības apdrošināšanas pārvadātāji.

Kopš 2000. gadu sākuma reģistrēšanās privātajos Medicare Advantage plānos ir nepārtraukti pieaugusi tādā tempā, kas tālu pārsniedz kopējo Medicare uzņemšanas pieaugumu.

Pat starp Original Medicare saņēmējiem miljoni ir reģistrēti Medigap plānos un / vai Medicare D daļas plānos, kurus abus nodrošina privātas apdrošināšanas kompānijas. Un 39 štati ir Medicaid pārvaldījuši aprūpes līgumus ar privātajām apdrošināšanas sabiedrībām, lai segtu dažus vai visus viņu Medicaid dalībniekus.

Kad mēs to visu saliekam kopā, ir skaidrs, ka ievērojamam skaitam amerikāņu ir veselības aizsardzība, ko nodrošina vai pārvalda privāta veselības apdrošināšanas kompānija. Un privātajām veselības apdrošināšanas sabiedrībām ir tendence uz sliktu repu, kad runa ir par veselības aprūpes izmaksām.

Vai apdrošinātāja peļņa ir nepamatota?

Kad mēs runājam par veselības apdrošinātāja peļņu, ir ierasts redzēt cilvēkus, kas ieņēmumus sajauc ar peļņu, kas palielina neskaidrības par šo tēmu.

Protams, lielākajiem veselības apdrošināšanas pārvadātājiem ir ievērojami ieņēmumi, ņemot vērā, ka viņi iekasē prēmijas no tik daudziem apdrošinātajiem. Bet neatkarīgi no tā, cik daudz ieņēmumu nesēji iekasē prēmijās, viņiem ir jāiztērē lielākā daļa medicīnisko prasību un veselības aprūpes kvalitātes uzlabošanai.

Bieži tiek kritizēts tas, ka veselības apdrošināšanas sabiedrības saviem vadītājiem maksā pārāk daudz, taču tas vairāk atspoguļo faktu, ka izpilddirektoru algu pieaugums gandrīz visās nozarēs pēdējās desmitgadēs ir krietni apsteidzis kopējo algu pieaugumu.

Starp 40 firmām, kuru vadītāji ir visvairāk apmaksāti, nav pārstāvēti veselības apdrošināšanas pārvadātāji, lai gan ir vairāki farmācijas un biotehnoloģijas uzņēmumi.

Lai gan vidusmēra darbiniekam septiņu vai astoņu ciparu izpilddirektora alga šķiet absurda, tas noteikti atbilst korporatīvajai normai. Un veselības apdrošināšanas kompānijas vadītāji nav starp visvairāk atalgotajiem lielo uzņēmumu vadītājiem.

Fakts joprojām ir tāds, ka algas ir daļa no administratīvajām izmaksām, kuras veselības apdrošināšanas sabiedrībām ir jāierobežo saskaņā ar Affordable Care Act medicīnisko zaudējumu koeficienta (MLR) noteikumiem. Tāpat arī peļņa.

Apdrošinātājiem, kas pārdod individuālu un mazu grupu veselības apdrošināšanu, vismaz 80% no prēmijām ir jāiztērē medicīniskām prasībām un dalībnieku kvalitātes uzlabošanai. Ne vairāk kā 20% no prēmiju ieņēmumiem var iztērēt kopējām administratīvajām izmaksām, ieskaitot peļņu un algas. Apdrošinātājiem, kas pārdod lielu grupu pārklājumu, minimālais MLR slieksnis ir 85%.

Apdrošinātājiem, kuri neievēro šīs vadlīnijas (ti, jebkādu iemeslu dēļ administratīvajām izmaksām iztērē vairāk nekā pieļaujamo procentuālo daļu), ir jāsūta atlaides personām un darba devēju grupām, uz kurām attiecas šī polise. Laikā no 2012. līdz 2019. gadam saskaņā ar MLR noteikumu ieviešanu apdrošinātāji patērētājiem atlaida 5,3 miljardus dolāru.

ACA medicīnisko zaudējumu koeficienta noteikumi attiecas arī uz Medicare Advantage plāniem un Medicare D daļas plāniem, kuriem ir jāiztērē 85% no ieņēmumiem medicīnisko prasījumu un kvalitātes uzlabojumiem (t.i., tas pats, kas lielu grupu veselības apdrošināšanas plāniem). Apdrošinātājiem, kuri pastāvīgi nepilda šo prasību, ir aizliegts uzņemt jaunus dalībniekus.

Cik nopelna veselības apdrošinātāji?

Ja mēs aplūkojam nozares vidējās peļņas normas, veselības apdrošināšanas sabiedrības ir ar vienu ciparu. Veselības apdrošinātāji ACA ieviešanas pirmajos gados cīnījās ar peļņas trūkumu, taču līdz 2018. gadam atkal bija kļuvuši rentabli un turpināja radīt peļņa kopš tā laika.

Tomēr perspektīvā banku, privātā kapitāla un komerciālā līzinga nozares peļņas normas ir desmit reizes augstākas nekā veselības apdrošināšanas nozarē.

Ciktāl tas attiecas uz veselības aprūpi, noteikti ir dažas ļoti ienesīgas nozares, tostarp medicīnas un diagnostikas laboratorijas, biotehnoloģijas uzņēmumi - un farmācijas nozare, kas gūst lielāko daļu peļņas veselības aprūpes nozarē.

Bet veselības apdrošināšanai nav tāda rentabilitātes, kādu šie nozares segmenti spēj radīt - daļēji tāpēc, ka veselības apdrošināšana ir daudz regulētāka.

Kā aprakstīts iepriekš, ACA faktiski ierobežo apdrošinātāju gūto peļņu, ierobežojot kopējās administratīvās izmaksas (ieskaitot peļņu) procentos no ieņēmumiem. Bet slimnīcām, ierīču ražotājiem vai zāļu ražotājiem nav līdzīgu prasību.

Saprātīga vai nepamatota peļņa?

Veselības aprūpes izmaksas ir noteicošais faktors veselības apdrošināšanas prēmijās. Ir taisnība, ka privātās veselības apdrošināšanas kompānijas maksā saviem vadītājiem konkurētspējīgas algas un viņiem ir jāpaliek rentabliem, lai turpinātu uzņēmējdarbību. Bet viņu peļņa ir neliela, salīdzinot ar daudzām citām nozarēm, pat veselības aprūpes nozarē.

Noteikti ir pamatots arguments par labu peļņas motīvu noņemšanai no veselības aprūpes kopumā, kas veicina atbalsta pieaugumu vienam maksātājam ASV.

Viena maksātāja sistēmas atbalstītāji parasti apgalvo, ka veselības aprūpe pēc būtības atšķiras no citām nozarēm un ka tai nevajadzētu būt peļņas pamatā. No otras puses, uz peļņu balstītas veselības aprūpes sistēmas atbalstītāji uzskata, ka peļņa ir būtiska, lai veicinātu inovācijas un kvalitātes uzlabojumus.

Pašlaik veselības apdrošinātāji ir vienīgais veselības aprūpes nozares segments, kurā peļņa tiek tieši ierobežota, izmantojot ACA MLR noteikumus. Pārējā nozarē (ti, slimnīcās, ierīču ražotājos, farmācijā utt.) Tiek izmantota brīvā tirgus pieeja.

Noteikti ir jāizvirza arguments par veselības apdrošināšanas nozarē gūtās peļņas likvidēšanu vai turpmāku samazināšanu, taču ir līdzīgs arguments par peļņas samazināšanu vai likvidēšanu veselības aprūpē kopumā.