Iespējas, ja apdrošināšana neattiecas uz kārtējo procedūru

Kā jūs varat pārliecināties, ka nepieciešamo ārstēšanu sedz jūsu veselības apdrošināšana? Ziniet savu apdrošināšanas polisi, izprotiet savas iespējas un runājiet ar savu ārstu. "Cilvēki pieņem pieņēmumu, ja ārsts to pavēl, tas tiks segts," saka J. P. Wieske no apdrošināšanas nozares lobēšanas grupas Affordable Health Coverage Council.

Tomēr ārsti no jūsu viedokļa raugās no medicīniskā viedokļa, nevis no apdrošināšanas viedokļa. Tā kā viņi redz pacientus, kuriem ir dažādi apdrošināšanas pakalpojumu sniedzēji, viņi bieži vien nav tik informēti par konkrēta uzņēmuma vai plāna nodrošinājumu kā pacienti - vai viņiem vajadzētu būt.

Apdrošināšanas polises ir paredzētas plašam iedzīvotāju skaitam, tāpēc apdrošināto priekšmetu pamatā ir standarta medicīniskās procedūras vidusmēra pacientam. Tomēr pacientiem ir vairāk alternatīvu - un vairāk panākumu - sarunās par veselības aprūpes izmaksām un ieguvumiem, nekā daudzi saprot.

Affordable Care Act ietekme uz segumu

Likums par pieņemamu aprūpi, kas tika pieņemts 2010. gadā (bet pārsvarā tika ieviests 2014. gadā), veica būtiskas izmaiņas noteikumos, kas attiecas uz veselības apdrošināšanas segumu, īpaši individuālo un mazo grupu tirgos.

Saskaņā ar jaunajiem noteikumiem veselības plāni nevar izslēgt jau pastāvošus apstākļus vai piemērot iepriekšējos nosacījumu gaidīšanas periodus (ņemiet vērā, ka šis noteikums neattiecas uz vecmāmiņām vai vectēviemindividuālais tirgus plāni - tādi, kādus jūs pērkat patstāvīgi, pretstatā tam, kas tiek iegūti no darba devēja -, taču kopš 2010. gada marta neviens nav varējis reģistrēties individuāli vectēvu tirgū vai kopš 2013. gada beigām vecmāmiņas individuālā tirgus plānā). A

Tātad, ja jūs reģistrējaties sava darba devēja plānā vai iegādājaties jaunu plānu individuālajā tirgū, jums vairs nav jāuztraucas, ka jums būs gaidīšanas periods vai izslēgšana no jūsu iepriekš esošā stāvokļa.

Turklāt visos plānos, kas nav bijuši vectēvi, jāietver visaptverošs (bet īpašs) profilaktiskās aprūpes saraksts bez izmaksu dalīšanas (ti, jums nav jāmaksā nekas cits, kā tikai jūsu prēmijas), kā arī visi bez vectēva, vecmāmiņu individuālajiem un mazo grupu plāniem ir jāaptver arī ACA būtiskie ieguvumi veselībai bez pārklājuma ierobežojuma dolāros.

Visiem plāniem, ieskaitot vecāku plānus, ir aizliegts piemērot mūža pabalstu maksimālās vērtības attiecībā uz būtiskiem ieguvumiem veselībai. Lielu grupu plāniem nav jāattiecas uz būtiskiem ieguvumiem veselībai, tāpat arī vectēva vai vecmāmiņas individuālajiem un mazo grupu plāniem. Bet tiktāl, ciktāl tiedarītsedz būtiskus ieguvumus veselībai, viņi nevar samazināt jūsu segumu noteiktā brīdī mūža pabalsta ierobežojuma dēļ (vecie plāni joprojām var būtgadabūtisku ieguvumu veselībai ierobežojumi).

Tomēr neviena politika neattiecas uz visu. Apdrošinātāji joprojām noraida iepriekšējas atļaujas pieprasījumus, un prasības joprojām tiek noraidītas. Galu galā katram no mums ir pienākums nodrošināt, lai mēs saprastu, ko mūsu politika aptver, ko tā neattiecas un kā pārsūdzēt, ja apdrošinātājs kaut ko neatklāj.

Ko darīt, ja procedūra vai tests nav iekļauts

• Jautājiet par alternatīvām: vai līdzīgs tests vai ārstēšana, uz kuru attiecas jūsu apdrošināšana, būs tikpat efektīva kā tāda, kas nav?
• Runājiet ar ārsta biroju: ja jums būs jāmaksā no kabatas, jo apdrošinātājs neattiecas uz šo procedūru, konsultējieties ar ārsta biroju, lai uzzinātu, vai jūs varat saņemt atlaidi. Jums parasti labāk sarunāties ar biroja vadītāju vai sociālo darbinieku nekā ar medicīnas pakalpojumu sniedzēju. Mēģiniet runāt ar kādu personīgi, nevis pa tālruni, un pirmajā kārtā nelietojiet atbildi.
• Apelācija apdrošināšanas pakalpojumu sniedzējam: jautājiet savam ārstam ieteikto procedūru medicīniskos kodus un izpētiet apdrošināšanas sabiedrības apelācijas procesu. Ja jūsu veselības plāns nav vecāks (ti, tas stājās spēkā pēc 2010. gada 23. marta), Likumā par pieņemamu aprūpi tam ir jāievēro jaunie iekšējās un ārējās pārbaudes procesa noteikumi.
• Izpētiet klīniskos pētījumus: ja esat kandidāts klīniskai izpētei, tā sponsori var segt daudzu testu, procedūru, recepšu un ārstu apmeklējumu izmaksas. Jūsu apdrošināšanas sabiedrība var noliegt pašas klīniskās izpētes aptvērumu, taču nevar diskriminēt jūs par dalību klīniskajā pētījumā, un tai jāturpina segt ikdienas rutīnas aprūpe (ti, neeksperimentāla aprūpe), kamēr jūs piedalāties klīniskajā pētījumā. izmēģinājums. Šīs prasības ir daļa no Likuma par pieejamu aprūpi. Pirms 2014. gada, kad ACA mainīja noteikumus, daudzu valstu apdrošinātāji varēja noliegt visu pārklājumu, kamēr pacients piedalījās klīniskajā pētījumā. Tas vairs nav atļauts, pateicoties ACA.
• Iegūstiet otru atzinumu: cits ārsts var ieteikt alternatīvu ārstēšanu vai apstiprināt primārā ārsta padomu. Daudzi apdrošināšanas pakalpojumu sniedzēji maksā par otrajiem atzinumiem, taču sazinieties ar jums, lai noskaidrotu, vai ir jāievēro kādas īpašas procedūras. Jūsu ārsts, uzticami draugi vai radinieki, universitātes, kas māca slimnīcas, un medicīnas sabiedrības var sniegt jums medicīnas speciālistu vārdus.
• Ieteikt maksājumu plānu: ja ārstēšana ir būtiska un nav apdrošināta, lūdziet ārsta birojam strādāt kopā ar jums, lai apmaksātu rēķinu noteiktā laika periodā.