Obligātie pabalsti (saukti arī par “obligātajiem veselības apdrošināšanas pabalstiem” un “mandāti”) ir pabalsti, kas nepieciešami, lai segtu īpašu veselības apstākļu ārstēšanu, noteiktu veidu veselības aprūpes sniedzējus un dažas apgādājamo kategorijas, piemēram, bērnus, kas ievietoti adopcijā. Vairāki veselības aprūpes pabalsti ir noteikti ar štata likumiem, federālajiem likumiem vai dažos gadījumos abiem. Starp federālo valdību un štatiem ir tūkstošiem veselības apdrošināšanas mandātu.
Getty ImagesLai gan mandāti joprojām tiek pievienoti kā veselības apdrošināšanas prasības, tie ir pretrunīgi. Pacientu aizstāvji apgalvo, ka mandāti palīdz nodrošināt pietiekamu veselības apdrošināšanas aizsardzību, bet citi sūdzas, ka pilnvarojumi palielina veselības aprūpes un veselības apdrošināšanas izmaksas.
Obligātie veselības apdrošināšanas pabalstu likumi
Federālā vai štata līmenī pieņemtie obligātās veselības apdrošināšanas likumi parasti ietilpst vienā no trim kategorijām:
- Prasība, ka veselības plānos jāiekļauj dažādi veselības aprūpes pakalpojumi vai procedūras, piemēram, narkotisko vielu lietošana, kontracepcija, apaugļošana in vitro, maternitātes pakalpojumi, recepšu medikamenti un smēķēšanas atmešana.
- Prasība, ka veselības plānos jāiekļauj ārstēšana, ko sniedz citi pakalpojumu sniedzēji, nevis ārsti, piemēram, akupunktūras speciālisti, chiropractors, medmāsu vecmātes, ergoterapeiti un sociālie darbinieki.
- Prasība, ka veselības plānos jāietver apgādājamie un citas radniecīgas personas, piemēram, adoptētie bērni, apgādājamie studenti, mazbērni un mājas partneri.
Obligāto pabalstu likumi visbiežāk attiecas uz veselības apdrošināšanas segumu, ko piedāvā darba devēji, un privāto veselības apdrošināšanu, ko privātpersonas iegādājas, vai nu izmantojot veselības apdrošināšanas biržas, vai ārpus biržas. Bet ir arī pilnvaras, kas attiecas uz Medicare un Medicaid / CHIP.
Valsts mandāti neattiecas uz pašapdrošināto grupu veselības plāniem šajā valstī, jo pašapdrošinātos plānus reglamentē federālie likumi (ERISA), nevis štatu likumi. Tā, piemēram, ja valstij ir nepieciešami veselības plāni, lai segtu vazektomijas (dažām no tām ir), papildus sieviešu kontracepcijas līdzekļiem, kas nepieciešami federālajos likumos, šis mandāts attieksies uz individuāliem tirgus plāniem un darba devēja atbalstītiem plāniem, kuros darba devējs pērk apdrošināšanas sabiedrības segums. Bet tas neattiektos uz darba devēja sponsorētiem plāniem, kuros darba devējs pats apdrošinās, ko dara lielākā daļa ļoti lielu darba devēju (viņi parasti slēdz līgumu ar apdrošināšanas sabiedrību, lai administrētu pabalstus, tāpēc darbiniekiem būs personas apliecības, kurām ir apdrošināšanas sabiedrības nosaukums). Starp darba ņēmējiem, kuru veselības apdrošināšana bija darba devēja atbalstīta, 61% no 2019. gada bija apdrošināti ar pašapdrošinātiem plāniem. Tātad valsts noteiktie pabalsti faktiski neattiecas uz lielāko daļu cilvēku, kuri apdrošinās no darba devēja sponsorēta plāna.
Obligātie apdrošināšanas pabalsti un veselības apdrošināšanas izmaksas
Lielākā daļa cilvēku - vai nu par, vai pret mandātiem - piekrīt, ka pilnvarotie veselības pabalsti palielina veselības apdrošināšanas prēmijas. Atkarībā no obligātā pabalsta un tā, kā šis pabalsts tiek definēts, paaugstinātās ikmēneša prēmijas izmaksas var pieaugt no mazāk nekā 1% līdz vairāk nekā 5%.
Mēģināt saprast, kā pilnvarotais pabalsts ietekmēs apdrošināšanas prēmiju, ir ļoti sarežģīti. Mandātu likumi dažādās valstīs atšķiras un pat attiecībā uz vienu un to pašu mandātu noteikumi un noteikumi var atšķirties.
Piemēram, lielākajā daļā valstu mandāts attiecas uz chiropractors, taču atļauto apmeklējumu skaits katrā valstī var atšķirties. Viena valsts var ierobežot chiropractor apmeklējumu skaitu līdz četriem katru gadu, bet cita valsts var pieprasīt apdrošinātājiem katru gadu apmeklēt līdz 12 chiropractor apmeklējumiem. Tā kā chiropractor pakalpojumi var būt dārgi, ietekme uz veselības apdrošināšanas prēmijām var būt lielāka valstī ar daudz lielāku labumu.
Cits piemērs ir neauglības segums, kas nav noteikts federālajos likumos, bet to prasa vairāki štati. Šajās valstīs ir lielas atšķirības attiecībā uz neauglības ārstēšanas jomu, kas nozīmē, ka ietekme uz prēmijām katrā valstī ievērojami atšķiras.
Turklāt varētu būt arī mandātu trūkumspalielinātveselības aprūpes un veselības apdrošināšanas prēmiju izmaksas. Ja kādai, kurai ir kāda medicīniska problēma, bez nepieciešamās veselības aprūpes, jo tā nav apdrošināta, viņa var kļūt slimāka un nākotnē tai var būt nepieciešami dārgāki pakalpojumi. Piemērs tam ir fakts, ka pieaugušo zobu kopšana nav viens no būtiskākajiem ieguvumiem veselībai, kas noteikti saskaņā ar ACA, kā arī pieaugušo zobu aprūpe nav jāsedz Medicaid (dažas valstis savās Medicaid programmās iekļauj zobu pārklājumu, bet citas ne Tā rezultātā pieejamās zobu aprūpes pieejamības trūkums var izraisīt nopietnas ilgtermiņa komplikācijas.
Federālie obligātie veselības pabalsti
Federālie likumi ietver vairākus ar apdrošināšanu saistītus mandātus:
ACA būtiskie ieguvumi veselībai (EHB)
Pieejamās aprūpes likums bija ievērojama izmaiņa attiecībā uz obligātajiem ieguvumiem veselības jomā, radot universālu līmeni attiecībā uz būtiskajiem ieguvumiem veselībai, kas jāiekļauj katrā jaunā individuālā un mazo grupu veselības plānā katrā valstī. Prasība iekļaut EHB attiecas uz visiem individuālajiem un mazo grupu plāniem, kuru spēkā stāšanās datums ir 2014. gada 1. janvāris vai vēlāk. EHB sarakstā ir:
- Ambulatorie pakalpojumi (ambulatorā aprūpe)
- Avārijas dienesti
- Hospitalizācija (stacionāra aprūpe)
- Maternitātes un jaundzimušo aprūpe
- Psihiskās veselības un vielu lietošanas traucējumu pakalpojumi
- Recepšu zāles
- Rehabilitācijas un rehabilitācijas pakalpojumi un ierīces
- Laboratorijas pakalpojumi
- Profilaktiskā aprūpe un hronisku slimību vadība (visos jaunajos plānos ir noteikta noteikta profilaktiskā aprūpe neatkarīgi no tā, vai plāna dalībnieks ir izpildījis pašrisku).
- Pediatrijas pakalpojumi, ieskaitot mutes un redzes aprūpi (pieaugušaiszobu un redzes pārklājums nav jāpārklājun ir zināma elastība attiecībā uz bērnu zobārstniecības pilnvarām).
Ievērojot šo vispārējo EHB kategoriju parametrus, katra valsts nosaka savu etalonu plānu, apdrošinātājiem pēc tam modelējot savus individuālos un mazo grupu plānus pēc valsts EHB etalonu plāna. Tātad, kaut arī visiem jaunajiem individuālajiem un mazo grupu plāniem ir jāaptver visi no EHB, seguma specifika katrā valstī būs atšķirīga, un tā būs atkarīga no dažādiem seguma mandātiem, kurus katra valsts uzliek.
Izņemot profilaktisko aprūpi un hospitalizācijas pakalpojumus, EHB to daranēir jāaptver lielas grupas plāni ("liela grupa" parasti nozīmē plānus, ko piedāvā darba devēji ar vairāk nekā 50 darbiniekiem, lai gan ir četras valstis, kur "mazajā grupā" ietilpst darba devēji ar līdz 100 darbiniekiem).
Lielu grupu plāni tomēr mēdz būt diezgan stabili. Daži citi mandāti (piemēram, prasība, kas aprakstīta zemāk, ka visi plāni, ko piedāvā darba devēji ar 15 vai vairāk darbiniekiem, attiecas uz maternitātes aprūpi) attiecas uz lielas grupas tirgu.
COBRA turpinājums
COBRA ir federāls likums, kas noteiktiem bijušajiem darbiniekiem un viņu apgādājamiem nodrošina tiesības turpināt segumu ne ilgāk kā 18 līdz 36 mēnešus. (COBRA attiecas tikai uz darba devējiem, kuros ir 20 vai vairāk darbinieku, taču daudzās valstīs ir spēkā valsts likumi par turpināšanu, kas ļauj darbiniekiem turpināt nodrošināt darbu pēc zaudēta piekļuves mazāka darba devēja plānam).
Adopcijas bērnu pārklājums
Dažiem veselības plāniem ir jānodrošina pārklājums bērniem, kuri tiek adoptēti ģimenēs, ar tādiem pašiem nosacījumiem kā dabīgiem bērniem neatkarīgi no tā, vai adopcija ir kļuvusi galīga vai nē.
Garīgās veselības ieguvumi
Ja veselības plāns attiecas uz garīgās veselības pakalpojumiem, gada vai mūža dolāru ierobežojumiem jābūt vienādiem vai augstākiem par regulāru medicīnisko pabalstu ierobežojumiem. To sauc par garīgās veselības paritāti un izriet no federālā likuma, kas tika pieņemts 1996. gadā.
Minimālais uzturēšanās laiks slimnīcā jaundzimušajiem un mātēm
Saskaņā ar 1996. gada Jaundzimušo un māšu veselības aizsardzības likumu veselības plāni nedrīkst ierobežot pabalstus jebkurai slimnīcas uzturēšanās ilgumam, kas saistīts ar mātes vai jaundzimušā bērna piedzimšanu.
Rekonstruktīvā operācija pēc mastektomijas
Veselības plānā ir jānodrošina kāds, kurš saņem ar mastektomiju saistītus pabalstus, krūts rekonstrukcijai, kurai veikta mastektomija.
Amerikāņu ar invaliditāti likums (ADA)
Personām ar invaliditāti un invalīdiem jāpiešķir vienādas priekšrocības attiecībā uz prēmijām, atskaitījumiem, seguma ierobežojumiem un iepriekšējiem nosacījuma gaidīšanas periodiem.
Ģimenes un medicīnisko atvaļinājumu likums (FMLA)
Prasa, lai darba devējs uzturētu veselības stāvokli FMLA atvaļinājuma laikā.
Vienoto pakalpojumu nodarbinātības un nodarbinātības tiesību akts (USERRA)
Piešķir darbiniekam tiesības turpināt veselības aizsardzību saskaņā ar darba devēja veselības plāniem, kamēr viņš nav darbā, pateicoties dienestam formas tērpos.
Grūtniecības diskriminācijas likums
Veselības plānos, ko uztur darba devēji ar 15 vai vairāk darbiniekiem, grūtniecības laikā jānodrošina tāds pats seguma līmenis kā citiem apstākļiem. Tas ir bijis federālais likums kopš 1970. gadu beigām. Bet cilvēkiem, kas pērk veselības apdrošināšanu individuālajā tirgū, lielākā daļa plānoto pirkšanas plānu līdz 2014. gadam vispār neietvēra maternitātes pabalstus. Dažas valstis bija pilnvarojušas maternitātes segumu katram atsevišķam tirgum. pirms 2014. gada, taču federālās prasības nebija, kamēr ACA kā būtisku veselības pabalstu iekļāva maternitātes segumu.
Valsts obligātie veselības pabalsti
Valstis lielā mērā atšķiras pēc pilnvaroto pabalstu skaita un veida, taču visās 50 valstīs ir aptuveni 2000 pabalstu mandātu, kas ieviesti pēdējo 30 gadu laikā.
Informāciju par atsevišķiem valsts mandātiem varat atrast no vairākiem avotiem:
- Jūsu valsts apdrošināšanas departaments, kuram varat piekļūt no Nacionālās apdrošināšanas komisāru asociācijas tīmekļa vietnes
- Nacionālā likumdevēju konference (NCSL)
- Kaiser Family Foundation apkopotie valsts veselības fakti
Saskaņā ar ACA visiem jaunajiem (spēkā kopš 2014. gada) individuālajiem un mazo grupu plāniem visās valstīs ir jāiekļauj EHB pārklājums, tiem jābūt atbilstošiem pakalpojumu sniedzēju tīkliem, tiem jāaptver jau esošie apstākļi un tie jāizsniedz, neņemot vērā slimības vēsturi.
Tas ir minimālais standarts, kas jāievēro plāniem, taču valstis var pārsniegt ACA prasības. Daži papildu valsts pabalstu mandātu piemēri ir neauglības segums, autisma segums un recepšu izmaksu ierobežošana.
Bet ir noteikumi, kas liek valstīm, nevis apdrošinātājiem, segt izmaksas par jauniem pabalstu mandātiem, kas pārsniedz ACA prasības. Tāpēc dažas valstis ir izvēlējušās jaunus mandātus piemērot tikai lielu grupu plāniem, uz kuriem neattiecas ACA būtiskās prasības attiecībā uz veselības pabalstiem. Bet, kā aprakstīts iepriekš, pašapdrošinātos plānus reglamentē federālie noteikumi, nevis štati uzraudzība, tāpēc uz viņiem neattiecas jaunas prasības, kuras uzliek valstis; lielākā daļa ļoti lielu grupu plānu ir pašapdrošināti.
.jpg)
.jpg)
