Kas ir precīzā medicīna vēža gadījumā?

Atšķirībā no visiem piemērotas pieejas vēža ārstēšanā, precīzā medicīna ir pieeja, kas aplūko konkrētu informāciju par cilvēka audzēju, lai diagnosticētu un ārstētu slimību. Vēsturiski vēža ārstēšana mainījās galvenokārt atkarībā no vēža šūnu veida, kas redzams mikroskopā.

Turpmāk izprotot cilvēka genomu un imunoloģiju, ir izstrādātas daudzas jaunas terapijas, kas ir paredzētas, lai mērķētu uz specifiskām molekulārām izmaiņām un vēža augšanas ceļiem vai veidiem, kā vēzis iemācījies izvairīties no imūnsistēmas. Gēnu profilēšana un nākamās paaudzes secība var palīdzēt ārstiem atrast tādu cilvēku apakšgrupas, kuriem ir šāda veida vēzis un kuri var reaģēt uz terapiju, kas tieši vērsta uz šīm izmaiņām.

Tagad tiek uzskatīts, ka no 40 līdz 50 procentiem vēža gadījumu var ārstēt ar precīzām zālēm.

Tālāk sniegta informācija par precīzās medicīnas darbību, nepieciešamo testēšanu, kā arī daži zāļu piemēri, kas šādā veidā tiek izmantoti vēža gadījumā.

Definīcija

Agrāk vēzi galvenokārt sadalīja pēc šūnu veida, iespējams, divi vai trīs primārie vēža veidi rodas konkrētā orgānā, piemēram, plaušās. Tagad mēs zinām, ka katrs vēzis ir unikāls. Ja 200 cilvēkiem telpā būtu plaušu vēzis, no molekulārā viedokļa viņiem būtu 200 unikāli vēža veidi. Atšķirībā no ķīmijterapijas, ārstēšana, kas darbojas, lai likvidētu visas ātri sadalošās šūnas, precīzās zāles ietver jaunas ārstēšanas metodes, kuru mērķis ir vai nu vēža augšanas veids (mērķtiecīgas terapijas), vai arī veids, kā izvairīties no imūnsistēmas (imūnterapijas zāles).

Nacionālais vēža institūts precizē precīzās zāles kā zāļu formu, kas izmanto informāciju par personas gēniem, olbaltumvielām un vidi, lai novērstu, diagnosticētu un ārstētu slimības.

Ar vēzi precīzās zāles izmanto specifisku informāciju par cilvēka audzēju, lai palīdzētu diagnosticēt, plānot ārstēšanu, uzzināt, cik veiksmīgi notiek ārstēšana, vai prognozēt. Precīzās medicīnas piemēri ietver mērķtiecīgu terapiju izmantošanu, lai ārstētu specifiskus vēža šūnu veidus, piemēram, HER2 pozitīvas krūts vēža šūnas, vai audzēja marķiera testu izmantošanu, lai palīdzētu diagnosticēt vēzi.

Farmakogenomika savukārt ir personalizētās medicīnas nozare, kas koncentrējas uz zāļu atrašanu, lai ārstētu specifiskas audzēja ģenētiskās izmaiņas.

Precizitāte pret personalizētu

Termini precīzijas medicīna un nedaudz vecāks termins personalizētās zāles dažreiz tiek lietoti kā sinonīmi. Atšķirība ir tāda, ka vecākais termins nozīmēja, ka ārstēšana tika izstrādāta īpaši katram cilvēkam. Turpretī ar precīzo medicīnu ārstēšana ir vērsta uz audzēju anomālijām, kuru pamatā ir ģenētiskie faktori, vide un dzīvesveids.

Cik bieži to var izmantot?

Tas, vai ir pieejamas precīzās medicīnas iespējas un cik daudz cilvēku tās var ietekmēt, var atšķirties no dažādiem vēža veidiem. Piemēram, saskaņā ar Starptautiskās plaušu vēža izpētes asociācijas datiem aptuveni 60 procentiem cilvēku ar plaušu vēzi ir audzēji ar ģenētiskām īpašībām, kuriem var būt pieejama ārstēšana ar precīzām zālēm. Tā kā ir zināms vairāk, iespējams, ka šie skaitļi palielināsies.

Lai gan mūsu uzmanība šeit ir vērsta uz vēzi, ir arī citas medicīnas jomas, kurās tiek izmantotas arī precīzās zāles. Vienkāršs piemērs ir cilvēka asiņu pārbaude pirms asins pārliešanas.

Diagnostikas testi

Pirms audzēju var ārstēt ar precīzu zāļu terapiju (farmakogenomiku), jānosaka šī audzēja molekulārās īpašības. Atšķirībā no parastajiem testiem, piemēram, vēža šūnu skatīšanās mikroskopā, audzēji jāanalizē molekulārā līmenī.

Molekulārā profilēšana meklē vēža šūnu ģenētiskās izmaiņas, piemēram, mutāciju vai pārkārtošanos, kas darbojas kā vēža lielākais vājums. Konkrēti, šāda veida profilēšana meklē mutācijas vai citas izmaiņas gēnos, kas kodē olbaltumvielas, kas virza audzēja augšanu vai signalizē audzēja ceļus.

Nākamās paaudzes sekvencēšana ir sarežģītāka nekā molekulārā profilēšana. Tas meklē daudz dažādu ģenētisko izmaiņu, kas var būt saistītas ar plašu vēža klāstu.

Runāšana par vēža šūnu mutācijām var būt ļoti mulsinoša, jo tiek apspriesti divi dažādi mutāciju veidi:

1. Iegūtās mutācijas. Šīs ir mutācijas, kas tiek atklātas ar audzēju molekulāro profilēšanu. Tie rodas pēc piedzimšanas šūnas pārvēršanās par vēža šūnu procesā. Mutācija ir tikai vēža šūnā, nevis visās ķermeņa šūnās, un tā ir šeit aplūkoto mērķterapiju "mērķis".
2. Iedzimtas mutācijas (dzimumlīnijas mutācijas). Tie ir sastopami jau kopš dzimšanas, un dažos gadījumos tie var palielināt vēža attīstības risku. Lai gan šīs mutācijas visbiežāk tiek pārbaudītas, lai uzzinātu, vai cilvēkam ir nosliece uz vēzi vai ja tas notiek viņu ģimenē, ar mērķtiecīgu terapiju viņiem netiek pievērsta uzmanība.

Tas nozīmē, ka mēs uzzinām, ka dažas iedzimtas mutācijas var ietekmēt audzēja uzvedību. Audzēja ārstēšana, pamatojoties uz šo informāciju (ieskaitot ģimenes mutāciju pārbaudi), ietilpst precīzās medicīnas kategorijā.

Molekulārā profilēšana un nākamās paaudzes secība meklē audzēja šūnu ģenētiskās izmaiņas, kas var reaģēt uz mērķtiecīgu terapiju. Tomēr vēl viena nozīmīga jauna terapijas forma ir imūnterapija, kas ir zāles, kas darbojas vienkāršoti, palielinot imūnsistēmu.

Piemēram, ar plaušu vēzi tagad ir četras imūnterapijas zāles, kas ir apstiprinātas progresējošām slimībām. Mēs zinām, ka tie tomēr neder visiem.

Dažiem cilvēkiem ir ļoti dramatiska reakcija uz imūnterapijas zālēm, turpretī citi, šķiet, nereaģē vai viņu vēzis pat pasliktinās.

Kamēr zinātne ir jauna, pētnieki meklē veidus, kā noteikt, kurš reaģēs uz šīm zālēm, ko nevar noteikt mikroskopā. Pašlaik pacienta reakcijas uz imūnterapiju pārbaudei ir divas pieejas, taču ļoti nepieciešami turpmāki pētījumi:

• PD-L1 testēšana dažreiz var paredzēt, kurš reaģēs uz imūnterapiju, taču tas ne vienmēr ir precīzs. Dažreiz ļoti labi reaģē pat cilvēki ar zemu PD-L1 (olbaltumvielu, kas nomāc imūnsistēmu) līmeni.
• Audzēja mutācijas slogs (TMB) nesen tika novērtēts kā vēl viena metode reakcijas prognozēšanai. TMB ir audzēja klātbūtnes mutāciju skaits, un tie, kuriem ir lielāks TMB, bieži labāk reaģē uz imūnterapijas zālēm. Tam ir jēga, jo imūnsistēma ir paredzēta, lai uzbruktu svešiem materiāliem (ieskaitot vēža šūnas), un šūnas, kurām ir vairāk mutāciju, var šķist patoloģiskākas.

Ieguvumi

Acīmredzamākais precizitātes medicīnas ieguvums ir tas, ka tas ļauj ārstam pielāgot vēža ārstēšanu, pamatojoties uz papildu informāciju par vēža šūnām.

Tas gan palielina iespēju, ka persona reaģēs uz ārstēšanu, gan samazina iespēju, ka personai būs jācīnās ar nedarbīgas ārstēšanas blakusparādībām.

Viens piemērs, kas to raksturo, ir eGFR inhibitora Tarceva (erlotiniba) lietošana. Kad šī terapija pirmo reizi tika apstiprināta pret plaušu vēzi, to bieži izrakstīja ar vienotu mentalitāti, kas nozīmē, ka tā tika nozīmēta daudziem dažādiem gadījumiem. Šādi izmantojot, atbildēja tikai neliels skaits cilvēku (aptuveni 15 procenti).

Vēlāk gēnu profilēšana ļāva ārstiem noteikt, kuriem cilvēkiem ir audzēji ar eGFR mutāciju un kuriem nav. Kad Tarceva tika piešķirts cilvēkiem ar specifisku mutāciju, atbildēja daudz lielāks cilvēku skaits (aptuveni 80 procenti).

Kopš tā laika ir izstrādātas papildu pārbaudes un narkotikas, lai cilvēku ar noteikta veida eGFR mutāciju (T790M) ārstēšanu, kas nereaģētu uz Tarceva, varētu izmantot citas zāles (Tagrisso). Tāpat nesen ir pierādīts, ka Tagrisso ir spēcīgāks medikaments nekā Tarceva plaušu vēža audzējos, kuriem ir eGFR mutācijas. Izmantojot jaunākas paaudzes un specifiskāku ārstēšanu, vairāk pacientu pozitīvi reaģē uz individualizētu ārstēšanu.

Izaicinājumi

Precīzās zāles joprojām var uzskatīt par sākumstadiju, un to pavada daudz problēmu.

Atbilstība. Pat tad, ja audzēja šūnās var atrast mutācijas (un, visticamāk, ir vēl daudz ko atklāt), ir pieejami mērķtiecīgi medikamenti, kas attiecas tikai uz šo izmaiņu apakškopu - vai nu apstiprinātām zālēm, vai arī tām, kas pieejamas klīniskajos pētījumos. Turklāt, pat ja šīs zāles lieto konkrētas mutācijas novēršanai, tās ne vienmēr darbojas.

Ne visi tiek pārbaudīti. Zinātne mainās tik strauji, ka daudzi ārsti neapzinās visas pieejamās testēšanas iespējas, piemēram, nākamās paaudzes sekvencēšanu. Bez testēšanas daudzi cilvēki nezina, ka viņiem ir iespējas. Tas ir viens no iemesliem, kāpēc ir tik svarīgi uzzināt par vēzi un būt pašam par savu aizstāvi.

Pretestība. Veicot daudzas mērķtiecīgas terapijas, ar laiku rodas rezistence. Vēža šūnas izdomā veidu, kā augt un dalīties, lai faktiski apietu, ko kavē mērķtiecīgas zāles.

Kontrole nenozīmē ārstēšanu. Lielākā daļa mērķtiecīgu terapiju var kontrolēt audzēju uz noteiktu laiku, līdz rodas rezistence - tie neizārstē vēzi. Pārtraucot ārstēšanu, vēzis var atkārtoties vai progresēt. Dažos gadījumos dažu imūnterapijas zāļu priekšrocības var saglabāties arī pēc zāļu lietošanas pārtraukšanas, un dažos retākos gadījumos tās var izārstēt vēzi (pazīstams kā ilgstoša reakcija).

Klīnisko pētījumu dalības trūkums. Terapijas ir jāpārbauda, ​​pirms tās tiek apstiprinātas visiem, un tiek uzņemts pārāk maz cilvēku, kuri kvalificējas klīniskajam pētījumam. Klīniskajos pētījumos mazākumtautību grupas ir arī nepietiekami pārstāvētas, tāpēc rezultāti ne vienmēr atspoguļo zāļu darbību dažādās cilvēku grupās.

Izmaksas. Dažas veselības apdrošināšanas polises nespēj aptvert visus vai daļu no gēnu profilēšanas testiem. Daži ietver testēšanu tikai dažām mutācijām, nevis visaptverošāku ekrānu, piemēram, Foundation Medicine (uzņēmums, kas veic genomisko testēšanu) testēšanu. Šie testi var būt pārmērīgi dārgi tiem, kuriem jāmaksā no savas kabatas.

Privātums. Lai virzītos uz priekšu ar precīzo medicīnu, nepieciešami dati no liela skaita cilvēku. Tas var būt sarežģīti, jo vairāk cilvēku baidās no privātās dzīves zaudēšanas, kas varētu rasties, veicot ģenētiskos testus.

Laiks. Daži cilvēki, kuri varētu pretendēt uz šīm ārstēšanas metodēm, diagnozes noteikšanas laikā ir ļoti slimi, un viņiem, iespējams, nav laika, kas nepieciešams, lai veiktu testēšanu, gaidītu rezultātus un saņemtu zāles.

Lietojumi un piemēri

Krūts vēzi var definēt kategorijās, pamatojoties uz šūnu tipiem, kas redzami mikroskopā, piemēram, kanālu karcinoma, kas rodas šūnās, kas pārklāj krūts kanālus, un lobulārā karcinoma, kas rodas krūšu lobulu šūnās.

Tradicionāli krūts vēzi ārstēja tā, it kā tie būtu viena veida slimības, ar ķirurģisku iejaukšanos, ķīmijterapiju un / vai radiāciju. Precīzā medicīna tagad ietver audzēju molekulāro īpašību pārbaudi.

Piemēram, dažiem krūts vēža veidiem ir pozitīvs estrogēna receptoru daudzums, turpretī citi var būt pozitīvi HER2 / neu. Ar HER2 pozitīvu krūts vēzi audzēja šūnās ir palielināts HER2 gēnu skaits (amplifikācija). Šie HER2 gēni kodē olbaltumvielas, kas darbojas kā receptori dažu krūts vēža šūnu virsmā. Pēc tam ķermeņa augšanas faktori saistās ar šiem receptoriem, lai izraisītu vēža augšanu. HER2 mērķterapija, piemēram, Herceptin un Perjeta, ir vērsta uz šiem proteīniem, lai augšanas faktori nevarētu saistīties un izraisīt vēža augšanu.

Plaušu vēzi mikroskopā var sadalīt pēc šūnu veida, piemēram, nesīkšūnu plaušu vēzis un sīkšūnu plaušu vēzis. Tagad ir izmaiņas, kuras var noteikt gēnu profilēšanā, kuras var ārstēt ar precīzu medicīnu, tostarp eGFR mutācijas, ALK pārkārtošanās, ROS1 pārkārtošanās, BRAF mutācijas un citas.

Ar EGFR pozitīvu plaušu vēzi tagad ir vairākas apstiprinātas zāles. Lielākajai daļai cilvēku laika gaitā rodas rezistence (iegūto mutāciju dēļ), taču nomaiņa ar citām šīs kategorijas zālēm (piemēram, otrās vai trešās paaudzes zālēm) var būt efektīva. Piemēram, daži cilvēki kļūst izturīgi pret Tarceva (erlotinibu), kad attīstās T790M mutācija, un pēc tam var reaģēt uz zāļu Tagrisso (osimertinibu).

Cerība ir tāda, ka ar laiku, izmantojot mērķtiecīgas terapijas, piemēram, šīs, un pārejot uz nākamās paaudzes zālēm, kad attīstīsies rezistence, ārsti varēs ārstēt dažus vēža veidus kā hroniskas slimības, kurām nepieciešama ārstēšana, bet kuras var kontrolēt.

Lielākā daļa zāļu, kas ietilpst precīzās medicīnas jomā, galvenokārt darbojas ar viena veida vēzi, taču ir dažas, kas var darboties visā vēža gadījumā. Pirmās zāles, kas šādā veidā izrādījās efektīvas, bija imūnterapijas zāles Keytruda (pembrolizumabs), kas darbojas dažu veidu vēža gadījumā.

Zāles Vitrakvi (larotrektinibs) tika apstiprinātas kā pirmā mērķtiecīgā terapija, kas paredzēta vēža ārstēšanai. Tā ir vērsta uz specifiskām molekulārām izmaiņām, ko sauc par neirotrofisko receptoru tirozīna kināzes (NRTK) kodolsintēzes gēnu, un klīniskajos pētījumos tā bija efektīva 17 dažādu progresējošu vēža veidu gadījumā.

Blakus efekti

Precīzās medicīnas terapijas blakusparādības atšķiras atkarībā no ārstēšanas, bet dažreiz tās ir ievērojami maigākas nekā ķīmijterapijas zāles.

Kā atzīmēts, ķīmijterapija uzbrūk visām ātri sadalošajām šūnām, ieskaitot matu folikulus, šūnas kuņģa-zarnu traktā un šūnas kaulu smadzenēs - tas rada labi zināmas blakusparādības. Tā kā mērķtiecīgas terapijas darbojas, vēršot noteiktus vēža šūnu augšanas ceļus, un imūnterapijas zāles darbojas, lai uzlabotu imūnsistēmas spēju vienkāršāk cīnīties ar vēzi, tām bieži ir mazāk blakusparādību. Piemērs ir zāles Tarceva, ko lieto eGFR pozitīva plaušu vēža gadījumā. Parasti tas ir labi panesams, izņemot pūtītēm līdzīgus izsitumus un caureju.

Mēs zinām, ka katrs vēzis ir unikāls, un precīzās zāles izmanto šo unikālo īpašību novēršanas priekšrocības. Lielākā daļa izaicinājumu ir saistīti ar zinātnes jaunumu, taču ar papildu informāciju un pētījumiem tas, cerams, aizstās vienotu pieeju visiem vēža veidiem.