UB-04 vienotā norēķinu forma ir standarta prasības veidlapa, kuru jebkurš institucionālais pakalpojumu sniedzējs var izmantot norēķiniem par medicīniskajām un garīgās veselības norādēm. Tas ir iespiests ar sarkanu tinti uz balta standarta papīra. Lai gan veidlapu ir izstrādājis Medicare un Medicaid centrs (CMS), veidlapa ir kļuvusi par standarta veidlapu, ko izmanto visi apdrošināšanas pārvadātāji.
Amerikas slimnīcu asociācijai ir autortiesības uz Oficiālo UB-04 datu specifikāciju rokasgrāmatu, kurā iekļauta Nacionālās vienotās norēķinu komitejas pieņemtā informācija.
Varoņu attēli / Getty ImagesKurš var iesniegt rēķinu pretenzijas, izmantojot UB-04?
Jebkurš institucionālais pakalpojumu sniedzējs var izmantot UB-04 medicīnisko norēķinu rēķiniem. Tas iekļauj:
- Kopienas garīgās veselības centri
- Visaptverošas ambulatorās rehabilitācijas iespējas
- Kritiskās piekļuves slimnīcas
- Nieru slimības beigu stadijā
- Federāli kvalificēti veselības centri
- Histosaderības laboratorijas
- Mājas veselības aģentūras
- Hospices
- Slimnīcas
- Indijas veselības pakalpojumu iestādes
- Organu ieguves organizācijas
- Ambulatorās fizikālās terapijas pakalpojumi
- Ergoterapijas pakalpojumi
- Runas patoloģijas pakalpojumi
- Reliģiskās nemedicīniskās veselības aprūpes iestādes
- Lauku veselības klīnikas
- Kvalificētas aprūpes iestādes
Padomi UB-04 sagatavošanai
Lai precīzi un pilnībā aizpildītu veidlapu, noteikti rīkojieties šādi:
- Sazinieties ar katru apdrošināšanas maksātāju, lai noteiktu, kādi dati ir nepieciešami.
- Pārliecinieties, ka visi dati ir ievadīti pareizi un precīzi pareizajos laukos.
- Ievadiet apdrošināšanas informāciju, ieskaitot pacienta vārdu tieši tā, kā tas norādīts apdrošināšanas kartē.
- Ja nepieciešams, izmantojiet pareizos diagnozes kodus (ICD-10) un procedūru kodus (CPT / HCPCS), izmantojot modifikatorus.
- Apkalpošanas objekta atrašanās vietas laukā izmantojiet tikai fizisko adresi.
- Iekļaujiet nacionālā nodrošinātāja identifikatora (NPI) informāciju, ja tas ir norādīts.
Detalizētākas instrukcijas var atrast vietnē www.cms.gov vai www.nubc.org.
UB-04 lauki
UB-04 ir 81 lauks vai līnija. Tie tiek dēvēti par veidlapu lokatoriem vai "FL". Katram veidlapu lokatoram ir unikāls mērķis:
- 1. veidlapas meklētājs: norēķinu nodrošinātāja nosaukums, adrese, pilsēta, štats, pasta indekss, tālrunis, fakss un valsts kods
- 2. veidlapas meklētājs: Norēķinu nodrošinātāja maksājuma nosaukums, adrese, pilsēta, štats, pasta indekss un ID, ja tas atšķiras no 1. lauka
- 3. veidlapas lokators: pacienta kontroles numurs un jūsu iestādes medicīniskās dokumentācijas numurs
- 4. veidlapas meklētājs: rēķina veids (TOB). Šis ir četrciparu kods, kas sākas ar nulli, saskaņā ar Nacionālās vienotās norēķinu komitejas vadlīnijām.
- 5. veidlapas meklētājs: jūsu iestādes federālais nodokļu numurs
- 6. veidlapas meklētājs: paziņojums no pakalpojuma, uz kuru attiecas prasība, datumi un datumi MMDDYY (mēnesis, datums, gads) formātā.
- 7. veidlapas meklētājs: Administratīvi nepieciešamo dienu skaits
- 8. veidlapas lokators: pacienta vārds formātā Last, First, MI
- 9. veidlapas lokators: pacienta adrese, pilsēta, štats, pasta indekss un valsts kods
- Formas lokators 10: pacienta dzimšanas datums formātā MMDDCCYY (mēnesis, diena, gadsimts, gads)
- 11. formas lokators: pacienta dzimums (M, F vai U)
- 12. veidlapas meklētājs: uzņemšanas datums MMDDCCYY formātā
- 13. veidlapas atrašanas vieta: uzņemšanas stunda, izmantojot divciparu kodu no 00 līdz pusnaktij līdz 23 līdz 23.
- 14. veidlapas meklētājs: Apmeklējuma veids: 1 ārkārtas gadījumiem, 2 steidzamiem gadījumiem, 3 izvēles, 4 jaundzimušajiem, 5 traumu gadījumos, 9 informācija nav pieejama.
- Formas lokators 15: Izcelsmes vieta (uzņemšanas avots)
- 16. veidlapas lokators: izlādes stunda tādā pašā formātā kā 13. rinda.
- 17. veidlapas meklētājs: izlādes statuss, izmantojot divciparu kodus no NUBC rokasgrāmatas.
- Formas lokators 18-28: nosacījumu kodi, izmantojot divciparu kodus no NUBC rokasgrāmatas līdz 11 gadījumiem.
- 29. veidlapas meklētājs: avārijas stāvoklis (ja piemērojams), izmantojot divciparu valsts kodu
- Veidlapas lokators 30: Negadījuma datums
- Veidlapas meklētājs 31-34: Notikumu kodi un datumi, izmantojot NUBC rokasgrāmatu kodiem
- Veidlapas lokators 35-36: sastopamības diapazona kodi un datumi MMDDYY formātā
- Veidlapas lokators 37:Nav izmantots
- Veidlapas lokators 38: Atbildīgās puses nosaukums un adrese
- Veidlapas meklētājs 39–41: Vērtību kodi un summas īpašiem apstākļiem no NUBC rokasgrāmatas
- 42. formas meklētājs: ieņēmumu kodi no NUBC rokasgrāmatas
- Veidlapas lokators 43: ieņēmumu koda apraksts, izmeklēšanas ierīces atbrīvojuma (IDE) numurs vai Medicaid zāļu atlaide NDC (valsts zāļu kods)
- Veidlapas lokators 44: HCPCS (veselības aprūpes kopējās procedūras kodēšanas sistēma), izmitināšanas tarifi, HIPPS (veselības apdrošināšanas perspektīvā maksājumu sistēma) likmju kodi
- Veidlapas lokators 45: Apkalpošanas datumi
- Formas meklētājs 46: Apkalpošanas vienības
- Veidlapas meklētājs 47: Kopējās maksas
- Veidlapas meklētājs 48: nesedzamas maksas
- Veidlapas lokators 49: Lapa__ un izveides datums
- Formas lokators 50: maksātāja identifikācija (a) primārā, (b) sekundārā un (c) terciārā
- 51. formas lokators: veselības plāna ID (a) primārais, (b) sekundārais un (c) terciārais
- 52. formas meklētājs: informācijas nodošana a) primārajā, b) sekundārajā un c) terciārā
- 53. formas meklētājs: Pabalstu piešķiršana (a) primārā, (b) sekundārā un (c) terciārā
- 54. veidlapas meklētājs: Iepriekšējie maksājumi a) primārie, b) sekundārie un c) terciārie
- Formas atrašanas vieta 55: Paredzamā maksājamā summa (a) Primārā, (b) Sekundārā un (c) Terciārā
- Formas lokators 56: Norēķinu nodrošinātāja valsts nodrošinātāja identifikators (NPI)
- Formas lokators 57: cits pakalpojumu sniedzēja ID (a) primārais, (b) sekundārais un (c) terciārais
- Formas lokators 58: Apdrošinātā nosaukums (a) Primārais, (b) Sekundārais un (c) Trešais
- Formas lokators 59: Pacienta attiecības a) primārās, b) sekundārās un c) terciārās
- Veidlapas lokators 60: Apdrošinātā unikālais ID (a) Primārais, (b) Sekundārais un (c) Terciārais
- Formas meklētājs 61. Apdrošināšanas grupas nosaukums: a) primārais, b) sekundārais un c) terciārais
- Veidlapas atrašanas vieta 62: Apdrošināšanas grupas numurs a) primārais, b) sekundārais un c) terciārais
- Formas lokators 63: Ārstēšanas atļaujas kods: a) primārais, b) sekundārais un c) terciārais
- Veidlapas meklētājs 64. Dokumenta kontroles numurs tiek dēvēts arī par iekšējās kontroles numuru (a) primāro, (b) sekundāro un (c) terciāro
- 65. formas meklētājs: apdrošinātā darba devēja vārds (a) primārais, b) sekundārais un c) terciārais
- Formas lokators 66: Diagnozes kodi (ICD)
- Veidlapas lokators 67: Principa diagnozes kods, cita diagnoze un tā ir uzņemšanas (POA) rādītājos
- Veidlapas lokators 68:Nav izmantots
- Veidlapas lokators 69: Diagnostikas kodu pieņemšana
- 70. formas atrašanas vieta: pacienta apmeklējuma kodu iemesls
- Veidlapas atrašanas vieta 71: Potenciālo maksājumu sistēmas (PPS) kods
- Veidlapas lokators 72: ārēja ievainojuma cēloņa kods un POA indikators
- 73. veidlapas meklētājs:Nav izmantots
- Formas meklētājs 74. Cits procedūras kods un datums
- Veidlapas lokators 75:Nav izmantots
- Veidlapas meklētājs 76: apmeklējošais pakalpojumu sniedzējs NPI, ID, kvalifikatori, kā arī uzvārds un vārds
- Veidlapas atrašanas vieta 77: Operējošā ārsta NPI, ID, kvalifikatori, kā arī uzvārds un vārds
- Veidlapas lokators 78: Cits pakalpojumu sniedzēja NPI, ID, kvalifikatori, kā arī uzvārds un vārds
- 79. veidlapas meklētājs: Cita nodrošinātāja NPI, ID, kvalifikatori, kā arī uzvārds un vārds
- Veidlapas lokators 80: Piezīmes
- 81. veidlapas meklētājs: taksonomijas kods un kvalifikators
