Lisa Bodvar / Getty Images
Saprātīga un ierasta maksa ir naudas summa, ko konkrēta veselības apdrošināšanas sabiedrība (vai pašapdrošināta veselības plāns) nosaka kā normālu vai pieņemamu apmaksas diapazonu par konkrētu ar veselību saistītu pakalpojumu vai medicīnisku procedūru. Saprātīgas un ierastas maksas atšķiras no viena apdrošinātāja un no vienas uz otru.
Apdrošinātājs izskatīs vidējo maksu, ko visi veselības aprūpes sniedzēji noteiktā apgabalā iekasē par konkrētu pakalpojumu, un pamatos saprātīgu un ierastu maksu uz šo summu. Parasti apdrošinātājs nemaksās vairāk par saprātīgu un ierastu maksu par konkrētu pakalpojumu neatkarīgi no tā, cik daudz medicīnas pakalpojumu sniedzējs rēķina.
Lisa Bodvar / Getty Images
Pārvaldīti aprūpes plāni: saprātīgas un parastas maksas tiek piemērotas ārpus tīkla
Gandrīz visi veselības plāni šajās dienās ir pārvaldīti aprūpes plāni (HMO, PPO, EPO vai POS plāni). Pārvaldītās aprūpes plānos, kamēr pacienti uzturas veselības plāna nodrošinātāju tīklā, viņiem nav jāuztraucas par to, kāda summa tiek uzskatīta par saprātīgu un ierastu. Tā vietā apdrošināšanas sabiedrība būs apspriedusi likmi ar pakalpojumu sniedzēju. Šī vienošanās likme ir līdzīga saprātīgai un ierastai likmei, izņemot to, ka tā atšķiras no viena pakalpojumu sniedzēja pat tajā pašā ģeogrāfiskajā apgabalā un tai pašai apdrošināšanas sabiedrībai. Tas ir tāpēc, ka sarunu likmes noteikšanā ir iesaistīti arī citi faktori, tostarp tādas uzņēmējdarbības apjoms, kādu apdrošināšanas sabiedrība sagaida pakalpojumu sniedzējam, un pakalpojumu sniedzēja informācija par veiksmīgiem rezultātiem.
Kad pārvaldītajā aprūpes plānā iekļautais pacients saņem ārstēšanu no tīkla medicīnas pakalpojumu sniedzēja, summa, kas pacientam jāmaksā, ir balstīta uz norunāto likmi un ir ierobežota ar atskaitāmās summas, kopijas, kopapdrošināšanas vai ārpusapmaksas summu. kabatas maksimums.
Bet, ja pacienta plāns attiecas uz aprūpi ārpus tīkla (parasti tikai POS plāni un PPO), saprātīga un ierasta maksa stāsies spēkā, kad pacients dosies ārpus tīkla. Tas ir tāpēc, ka ārpus tīkla nodrošinātājs nav parakstījis nevienu līgumu ar apdrošināšanas sabiedrību, un tāpēc nav sarunu likmes.
Daži piemēri palīdz parādīt, kā tas darbojas
Dinesham ir augsts atskaitāms veselības plāns (HDHP) ar 5000 USD atskaitījumu, maksimums 7000 USD ārpus kabatas (augstākais HDHP pieļaujamais 2021. gadā) un PPO tīkls. Viņa veselības plāns maksās tikai par profilaktisko aprūpi pirms pašriska. Viņš dodas pie tīkla ārsta, kurš iekasē 300 USD par aprūpi, ko saņem Dinešs. Bet Dineša veselības apdrošinātājs un viņa ārsts jau ir noteikuši sarunu cenu par šo pakalpojumu 220 USD. Tātad ārsts noraksta pārējos 80 ASV dolārus, un Dinešam jāmaksā 220 USD, kas tiks ieskaitīti viņa pašriskā.
Tagad pieņemsim, ka Dinešam ir liela prasība vēlāk gadā un viņš izpilda savu pilno atskaitījumu. Šajā brīdī viņa veselības plāns sāk maksāt 80% no tīkla izmaksām un 60% no ārpus tīkla izmaksām (ņemiet vērā, ka tikai viņa tīkla izmaksas no kabatas tiks ieskaitītas papildu 2000 USD apmērā, viņam ir jāmaksā, lai sasniegtu savu maksimālo 7000 USD no kabatas; plānam, visticamāk, ir lielāks ārpus kabatas noteiktais limits vai, iespējams, vispār nav ierobežojuma, par maksu, kas radusies ārpus tīkla).
Tad viņš nolemj apmeklēt ārstu, kurš nav viņa veselības plāna tīklā. Viņa apdrošinātājs maksās 60%, bet tas nenozīmē, ka viņi maksās 60% no ārsta tīkla maksas. Tā vietā viņi maksās 60% no saprātīgās un pierastās summas.
Tātad, ja ārsts iekasē 500 ASV dolārus, bet Dineša apdrošinātājs nosaka, ka saprātīga un ierasta summa ir tikai 350 ASV dolāri, viņa veselības plānā maksās 210 ASV dolārus, kas ir 60% no 350 ASV dolāriem. Bet ārsts joprojām cer saņemt pilnu 500 USD, jo viņa nav parakstījusi līgumu, kas piekristu zemākai cenai. Tātad pēc tam, kad Dinesh apdrošinātājs ir samaksājis 210 USD, ārsts var izrakstīt Dinesh rēķinu par pārējiem 290 USD. Atšķirībā no tīkla darbinieka, kuram ir jānoraksta maksas summa, kas pārsniedz tīkla nolīgto likmi, ārpus tīkla nodrošinātājam nav pienākuma norakstīt jebkuru summu, kas pārsniedz saprātīgo un ierasto summu.
[Ņemiet vērā, ka dažas valstis ir ieviesušas noteikumus, lai aizsargātu patērētājus no tā, kas tiek uzskatīts par “pārsteiguma” rēķinu, kas rodas ārkārtas situācijās vai kad pacients dodas uz tīkla slimnīcu, bet pēc tam saņem ārstēšanu no ārpus tīkla nodrošinātāja. 2022. gadā stāsies spēkā jauns federālais likums, kas visā valstī aizliedz negaidītu rēķinu rēķinu izrakstīšanu, izņemot zemes ātrās palīdzības maksas.]
Atlīdzības plāni: Tiek piemērota saprātīga un ierasta maksa, taču ļoti maz cilvēkiem ir šie plāni
Saskaņā ar Kaiser Family Foundation 2020. gada darba devēju atbalstīto veselības plānu analīzi tikai 1% no darbiniekiem ir tradicionāli atlīdzības plāni - gandrīz visi ir pārvaldījuši aprūpes segumu (pēdējās desmitgadēs tas ir mainījies; atlīdzības apdrošināšana ir samazinājusies. no labvēlības, jo veselības apdrošinātāji vēršas pie pārvaldītas aprūpes, cenšoties samazināt izmaksas un uzlabot pacientu rezultātus).
Bet tradicionālie atlīdzības plāni darbojas atšķirīgi. Viņiem nav pakalpojumu sniedzēju tīklu, tāpēc nav arī sarunu tīkla cenu. Reģistrētie var apmeklēt jebkuru viņu izvēlētu ārstu, un pēc tam, kad pacients samaksā pašrisku, atlīdzības plāns parasti maksā noteiktu procentu no izmaksām.Bet atlīdzības plāns maksā procentuālo daļu no saprātīgajām un parastajām izmaksām, nevis procentuālo daļu no summas, ko apmaksā medicīnas pakalpojumu sniedzējs. Jūs varat domāt par to kā līdzīgu iepriekš aprakstītajam ārpus tīkla scenārijam, jo katrs ārsts ir ārpus tīkla ar atlīdzības plānu.
Tāpat kā ārpus tīkla pakalpojumu sniedzējiem, kad pacienti ir pārvaldījuši aprūpes plānus, pacients ar atlīdzību ir atbildīgs par ārsta maksājumiem, kas pārsniedz summu, kuru maksā apdrošināšanas sabiedrība. Medicīnas pakalpojumu sniedzējam nav pienākuma pieņemt saprātīgu un ierastu maksu kā pilnīgu samaksu un viņš var nosūtīt pacientam rēķinu par visu, kas palicis pāri pēc tam, kad atlīdzības plāns ir samaksājis daļu. Šajā gadījumā pacienti var tieši vest sarunas ar medicīnas pakalpojumu sniedzēju - daži samazinās kopējo rēķinu, ja pacients, piemēram, samaksās skaidrā naudā, vai piekritīs izveidot spēļu spēli.
Zobārstniecības procedūras
Zaudējumu plāni zobu apdrošināšanai ir izplatītāki nekā veselības apdrošināšanai, taču lielākā daļa zobu apdrošinātāju tagad izmanto pārvaldītus aprūpes tīklus, un atlīdzības plāni veido nelielu daļu no kopējās summas.
Tāpat kā attiecībā uz atlīdzības veselības plānu vai ārpus tīkla aprūpi, izmantojot PPO vai POS veselības plānu, arī zobu atlīdzības segums darbojas, pamatojoties uz saprātīgu un ierastu maksu. Plāns parasti būs atskaitāms, un pēc tam būs jāmaksā procentuālā daļa no saprātīgas un ierastas maksas par konkrētu zobārstniecības pakalpojumu. Pacients būs atbildīgs par pārējās zobārsta maksas samaksu.
Ja tiek izmantotas saprātīgas un ierastas maksas, jums var nākties lūgt atlīdzību no sava apdrošinātāja
Ja jūsu veselības plānā tiek izmantotas saprātīgas un ierastas maksas (atšķirībā no tīkla sarunu likmes), tas nozīmē, ka starp jūsu veselības plānu un izmantoto medicīnas pakalpojumu sniedzēju nav tīkla līguma. Tas notiek vai nu tāpēc, ka dodaties ārpus sava plāna tīkla, vai arī tāpēc, ka jums ir atlīdzības plāns. Paturiet prātā, ka, ja jums ir veselības plāns, kas vispār neattiecas uz ārpus tīkla aprūpi, kas parasti notiek ar HMO un EPO, jums būs jāmaksā visa rēķins, ja jūs izietat tīkla; saprātīgas un ierastas maksas nebūs daļa no vienādojuma, jo jūsu apdrošinātājs neko nemaksās (izņemot ārkārtas palīdzību un iepriekš aprakstītos pārsteiguma bilances rēķinu scenārijus) saskaņā ar štata vai federālajiem noteikumiem, kas paredzēti patērētāju aizsardzībai šajos apstākļos).
Ja medicīnas pakalpojumu sniedzējam nav vienošanās ar jūsu apdrošinātāju, viņš, iespējams, nevēlas nosūtīt rēķinu jūsu apdrošinātājam. Tā vietā viņi var sagaidīt, ka jūs viņiem pilnībā maksāsiet (ņemiet vērā, ka tas būs viss, ko viņi iekasēs, nevis saprātīgā un ierastā maksa) un pēc tam lūgs atlīdzību no savas apdrošināšanas sabiedrības.
Ja saņemat medicīnisko aprūpi ar pakalpojumu sniedzēju, kuram nav noslēgta līguma vienošanās ar jūsu apdrošināšanas sabiedrību, pārliecinieties, ka iepriekš saprotat, kā norēķini darbosies. Ja jums būs jāmaksā pilns rēķins un pēc tam jāmeklē daļēja atlīdzība no jūsu apdrošinātāja, ārsts var ļaut jums samaksāt daļu no tā iepriekš un pēc tam gaidīt, kamēr samaksājat pārējo, līdz saņemat atlīdzību no sava apdrošinātāja. Bet atkal tas ir kaut kas, ko jūs vēlaties iepriekš sakārtot, lai jūs un jūsu medicīnas pakalpojumu sniedzēji atrastos vienā un tajā pašā lapā.
Zināms arī kā
Saprātīgu un ierastu maksu parasti sauc arī par parasto maksu, par saprātīgu samaksu un parastu maksu.