Simptomātiska bradikardija laukā

Lielākajā daļā pirmshospitalijas neatliekamās medicīniskās palīdzības sistēmu visā Amerikas Savienotajās Valstīs paramediķiem ir divas iespējas tiešai simptomātiskas bradikardijas ārstēšanai, transkutāna stimulēšana (TCP) vai atropīna sulfāta intravenoza ievadīšana. Daudzās sistēmās notiek diskusijas par to, kura ārstēšanas metode ir vēlama. Šis ir lielisks piemērs tam, kā uz pierādījumiem balstīta medicīna svārstās starp ārstēšanu dažos apstākļos, pamatojoties uz datu kaudzi, kas veidojas vienā vai otrā debašu pusē.

Simptomātiska bradikardija

Bradikardiju (lēnu sirdsdarbības ātrumu) parasti definē kā pulsa ātrumu, kas ir mazāks par 60 sitieniem minūtē (BPM).Mēs uztraucamies, ja pacientam ar bradikardiju ir simptomi, kurus var izraisīt lēns pulsa ātrums, vai pacientam ir simptomi, ko izraisa tas pats, kas izraisa bradikardiju. Katrā ziņā pacientam ir simptomātiska bradikardija. Simptomi, kas pavada bradikardiju un tiek uzskatīti par nozīmīgiem, ir:

• Hipotensija (zems asinsspiediens)
• Sāpes krūtīs
• Elpas trūkums
• Reibonis
• Sinkope
• Apjukums

Dažiem cilvēkiem, īpaši izturības sportistiem, sirdsdarbības ātrums atpūtai var būt lēnāks par 60 BPM, un, lai arī tas ir tehniski bradikardija, tas notiek bez simptomiem (asimptomātiski).

Nestabila vai stabila simptomātiska bradikardija

Šos simptomus var iedalīt divās kategorijās: hemodinamiski nestabils pret hemodinamiski stabilu. Hemodinamiski nestabilas bradikardijas attiecas uz tām, kas noved pie perfūzijas zuduma, un tām ir hipotensija vai simptomi, kas parāda smadzeņu perfūzijas trūkumu (reibonis, ģībonis un apjukums). Parasti šie simptomi ir bradikardijas sekas, tāpēc bradikardijas novēršana var simptomus novērst.

Sāpes krūtīs un elpas trūkums var pavadīt vai nu hemodinamiski stabilu, vai nestabilu bradikardiju. Nestabilas bradikardijas gadījumā perfūzijas trūkums var izraisīt sāpes krūtīs vai aizdusu. Stabilas bradikardijas gadījumā citi sirds stāvokļi var izraisīt gan simptomus, gan bradikardiju. Dažas neatliekamās medicīniskās palīdzības sistēmas bradikardiju uzskata par stabilu, ja vienīgie pavadošie simptomi ir sāpes krūtīs vai elpas trūkums. Citas sistēmas to uzskata par nestabilu. Paramediķiem vienmēr jāievēro vietējie protokoli.

Atrioventrikulārā blokāde (AVB)

Dažas bradikardijas cēlonis var būt slikta vadītspēja caur atrioventrikulāro (AV) mezglu, kas pārraida impulsu, kas liek sirdij sarauties no ātrijiem (divas augšējās kameras) uz kambariem (divas apakšējās kameras). AV mezgls nodrošina minimālu pauzi impulsa vadībā, lai dotu laiku asinīm izspiest no priekškambariem un pilnībā piepildīt kambarus. Pēc pauzes impulss tiek nosūtīts pa Viņa paketi un tālāk uz Purkinje šķiedrām, kur tas izraisa sirds kambaru saraušanos un asiņu iestāšanos artērijās (impulsā). Sirds bloki (vēl viens termins AVB) ir trīs grādi.

Pirmās pakāpes AVB vienkārši palielina dabisko pauzi, kuru vajadzētu radīt AV mezglam. Pirmās pakāpes AVB nav daudz, ja tāda ir, ietekme uz sirdsdarbības ātrumu. Likmi šajā gadījumā joprojām nosaka sinusa mezgls, kas atrodas kreisajā ātrijā. Lielākā daļa pirmās pakāpes bloku tiek uzskatīti par nekaitīgiem.

Ir divu veidu otrās pakāpes AVB:

1. Otrās pakāpes I tips (pazīstams arī kāWenckebach) ir pakāpeniska vadīšanas palēnināšanās caur AV mezglu, līdz impulss neizdodas no priekškambariem līdz kambariem. Kad tas notiks, vadītspēja sākas ātrāk un pēc tam atkal pakāpeniski palēninās. Ja samazinātie impulsi notiek pietiekami bieži, tas var samazināt BPM līdz mazākam par 60. Piemēram, ja pacientam ir 1. tipa otrās pakāpes AVB un katrs trešais sirdsdarbība nenotiek, bet sinusa mezgls sūta 70 impulsus minūtē, iegūtais pulsa ātrums būs 46 minūtē.
2. Otrās pakāpes II tips nav progresējošs kā I tips, taču tā rezultātā daži impulsi netiek veikti caur AV mezglu un tiek palaists garām. Neatbildētie sitieni var notikt pēc parauga vai pēc nejaušības principa. Jebkurā gadījumā zaudējot pietiekami daudz sitienu minūtē, pulss var būt mazāks par 60 BPM, un tas tiktu uzskatīts par bradikardiju.

Trešās pakāpes AVB (saukts arī par pilnīgu AVB vai pilnīgu sirds blokādi) rodas, ja impulsi neparādās, lai to vispār izdarītu caur AV mezglu. Šajā gadījumā priekškambari sitīs līdz sinusa mezgla bungai, bet kambari darīs paši. Kambariem, kuriem nav ātrāka elektrokardiostimulatora, kas sekos, sitiens būs starp 20-40 BPM, kas ir pietiekami lēns, lai tos varētu uzskatīt par bradikardiju. Neskatoties uz to, ka to sauc par pilnīgu bloku, trešās pakāpes AVB laikā joprojām var būt zināma vadīšana caur AV mezglu. Ja vadīšana ir pārāk lēna, kambari negaidīs, lai redzētu, vai kaut kas nāk cauri, un rīkosies tāpat kā tad, ja vadīšana būtu pilnībā bloķēta. Šī nianse ir ļoti svarīga, apspriežot, vai vispār izmēģināt atropīnu pilnīgu sirds bloku dēļ.

Simptomātiskas bradikardijas ārstēšana

Stabila bradikardija tiek novērsta, ārstējot bradikardijas galveno cēloni. Ja tas ir saistīts ar akūtu miokarda infarktu (AMI), AMI ārstēšanai vajadzētu pozitīvi ietekmēt bradikardiju. Ja tas ir saistīts ar medikamentiem, vajadzētu palīdzēt zāļu noņemšanai vai pielāgošanai.

Nestabila bradikardija jāārstē tieši. Neārstēta hemodinamiski nestabila bradikardija var iziet no kontroles - perfūzijas trūkums var vēl vairāk ietekmēt sirds asinsriti. Samazināta perfūzija smadzenēs var izraisīt insultu, reiboni vai apjukumu.

Nestabilu simptomātisku bradikardiju var ārstēt trīs veidos: paaugstināt asinsspiedienu (un līdz ar to arī perfūziju), palielinot šķidruma daudzumu sirds un asinsvadu sistēmā, sašaurinot perifēros asinsvadus, lai virzītu asinis uz vitāli svarīgiem orgāniem, vai palielinātu sirdsdarbības ātrumu. Veiksmīgākajā ārstēšanā izmanto visu trīs kombināciju.

Ievadīta IV šķidruma bolus var palīdzēt paaugstināt asinsspiedienu un uzlabot perfūziju. Simpatomimētiskie līdzekļi, piemēram, dopamīns, var palīdzēt šuntēt asinis prom no perifērijas un koncentrēt spiedienu uz serdi, īpaši uz smadzenēm un sirdi. Simpatomimētiskie līdzekļi var arī palīdzēt palielināt sirdsdarbības ātrumu, kas ir vistiešākā iespējamā ārstēšana. Vairumā gadījumu ievērojams sirdsdarbības ātruma pieaugums rodas tikai no atropīna sulfāta ievadīšanas vai terapeitiskas stimulēšanas.

Un tagad, debates.

Atropīns vai transkutāns ritms

Amerikas Sirds asociācija iesaka atropīna sulfātu kā pirmo simptomātiskas bradikardijas ārstēšanas līniju neatkarīgi no tā, vai tā ir AVB vai nē. Šeit parādās pilnīgu sirds bloku nianse. Parasti tiek uzskatīts, ka, lai gan atropīns uzlabo vadītspēju caur AV mezglu, tas neko nedarīs patiesai pilnīgai sirds blokādei.

Tieši laikā, kad lauka feldšeriem kļuva pieejama transkutāna stimulēšana (spēja uz laiku uzlikt elektrisko elektrokardiostimulatoru ārēji, izmantojot līmētus plāksterus uz krūtīm un / vai muguras), atropīna lietošana sāka apstrīdēt. Ir norādīti vairāki iemesli. Visizplatītākais iemesls ir tas, ka atropīns palielina skābekļa patēriņu sirds muskuļos, kas var pasliktināt AMI. Otrs izplatītākais iemesls ir tāds, ka atropīns neietekmē pilnīgas sirds blokādes.

Neviens no šiem iemesliem tomēr neattiecas uz pārbaudi. Nav publicētu pierādījumu, ka atropīns, lietojot simptomātiskas bradikardijas gadījumā, pasliktina miokarda infarktu. Arī pilnīgs AVB ir ārkārtīgi reti sastopams stāvoklis, kuru salīdzinoši viegli identificēt, izmantojot EKG. Pat ja trešās pakāpes AVB tiek nepareizi identificēts vai neskaidrs un tiek ievadīts atropīns, sliktākajā gadījumā sirdsdarbības ātrums nemainīsies, un labākajā gadījumā būs daži uzlabojumi.

Nevēlēšanos lietot atropīnu pasliktina uzskats, ka transkutānu stimulāciju ir viegli pielietot pirms slimnīcas apstākļos un ka tā ir labdabīga ārstēšana ar nedaudzām blakusparādībām. Praksē paramedicīnas darbinieki bieži nepareizi piemēro TCP, un pacientiem ne vienmēr ir pozitīvi rezultāti, pat ja paramediķis uzskata, ka elektrokardiostimulators “tver” (kā rezultātā notiek sirds kambaru kontrakcija un pulss par katru ritma impulsu). TCP izmantošana ir augstas asuma un zemas frekvences prasme, kurai ir ievērojams potenciāls nepareizai lietošanai.

Apakšējā līnija

Mnemoniskajā neatliekamās medicīniskās palīdzības dienestā šīs debates bieži tiek dēvētas par to, vai nestabilas bradikardijas ārstēšanā lietot Edison (elektrība) vai zāles (atropīns). Līdzīga diskusija bez debašu daļas pastāv par to, vai lietot Edison vai zāles nestabilas tahikardijas ārstēšanai.

Vislabāk atcerēties ir sekot Amerikas Sirds asociācijai un izmēģināt atropīnu. Pierādījumi liecina, ka tas nekaitēs pacientam. Ja atropīns darbojas, tas parasti darbojas minūtes laikā pēc ievadīšanas. Ja divas devas un divas minūtes vēlāk atropīns nav izdarījis triku, ir pienācis laiks pāriet uz TCP.