Musketieris / DigitalVision / Getty Images
Veselības apdrošināšanas atteikums notiek, kad jūsu veselības apdrošināšanas sabiedrība atsakās par kaut ko maksāt. Ja tas notiek pēc tam, kad esat saņēmis medicīnisko palīdzību un ir iesniegta prasība, to sauc par prasības noraidīšanu. Apdrošinātāji arī iepriekš paziņo, ka iepriekšējas atļaujas piešķiršanas procesā nemaksās par konkrētu pakalpojumu; to sauc par iepriekšējas atļaujas vai iepriekšējas atļaujas atteikumu. Abos gadījumos jūs varat iesniegt apelāciju un, iespējams, panākt, lai jūsu apdrošinātājs atceļ savu lēmumu un piekrīt maksāt par vismaz daļu no jums nepieciešamā pakalpojuma.
Musketieris / DigitalVision / Getty Images
Kāpēc veselības apdrošinātāji izsniedz atteikumus
Ir burtiski simtiem iemeslu, kāpēc veselības plāns var liegt samaksu par veselības aprūpes pakalpojumu. Daži iemesli ir vienkārši un samērā viegli novērojami, bet dažus ir grūtāk novērst.
Veselības apdrošināšanas atteikumu biežākie iemesli ir:
Kļūdas dokumentos vai sajaukumi
Piemēram, jūsu ārsta birojs iesniedza prasību par John Q. Public, bet jūsu apdrošinātājs jūs esat iekļāvis John O. Public sarakstā. Vai varbūt ārsta birojs iesniedza prasību ar nepareizu norēķinu kodu.
Jautājumi par medicīnisko nepieciešamību
Apdrošinātājs uzskata, ka pieprasītais pakalpojums medicīniski nav nepieciešams. Tam ir divi iespējamie iemesli:
- Pieprasītais pakalpojums jums patiešām nav vajadzīgs.
- Jums ir nepieciešams pakalpojums, taču jūs par to neesat pārliecinājis savu veselības apdrošinātāju. Varbūt jums un jūsu ārstam jāsniedz vairāk informācijas par to, kāpēc jums nepieciešams pieprasītais pakalpojums.
Izmaksu kontrole
Apdrošinātājs vēlas, lai vispirms izmēģinātu citu, parasti lētāku variantu. Šajā gadījumā daudzas reizes pieprasītais pakalpojums tiks apstiprināts, ja vispirms izmēģināsiet lētāko variantu un tas nedarbosies (izplatīts piemērs tam ir recepšu zāļu pakāpeniskā terapija).
Pakalpojums vienkārši nav iekļauts jūsu plānā
Pieprasītais pakalpojums nav iekļauts pabalsts. Tas ir raksturīgi tādām lietām kā kosmētiskā ķirurģija vai procedūras, kuras nav apstiprinājusi FDA. Tas ir izplatīts arī pakalpojumiem, kas neietilpst jūsu štata definīcijā par Affordable Care Act būtiskajiem ieguvumiem veselībai - ja jūsu plāns tiek iegūts individuālā vai mazo grupu tirgū -, kas var ietvert tādas lietas kā akupunktūra vai chiropractic pakalpojumi. (Ņemiet vērā, ka, ja jums ir darba devēja sponsorēts plāns, kas ir pašapdrošināts vai iegūts lielu grupu tirgū, ACA būtiskie ieguvumi veselībai nav jāsedz; pārbaudiet sava plāna informāciju, lai pārliecinātos, ka saprotat, kas ir un kas nav uz kuru attiecas jūsu politika).
Būtiskas nepilnības segtajos pabalstos ir izplatītas arī tad, ja esat iegādājies plānu, kuru nereglamentē Affordable Care Act noteikumi (piemēram, īstermiņa veselības plāns vai fiksētas atlīdzības plāns), un tāpēc tam nav jāattiecas uz pakalpojumiem, kurus jūs citādi varētu sagaidīt, ka tiks iekļauts veselības plāns, piemēram, recepšu medikamenti, garīgās veselības aprūpe, maternitātes aprūpe utt.
Pakalpojumu sniedzēja tīkla problēmas
Atkarībā no tā, kā tiek strukturēta jūsu veselības plāna pārvaldītā aprūpes sistēma, jums var būt tikai tādu pakalpojumu pakalpojumi, ko sniedz ārsti, un iestādes, kas ietilpst jūsu plāna nodrošinātāja tīklā. Ja dodaties ārpus pakalpojumu sniedzēja tīkla, varat sagaidīt, ka apdrošinātājs noraidīt prasību.
Ja jūs pieprasāt iepriekšēju atļauju pakalpojumam, ko sniedz ārpus tīkla sniedzējs, apdrošinātājs var noraidīt atļauju, bet ir gatavs to apsvērt, ja izvēlaties citu veselības aprūpes sniedzēju. Alternatīvi, jūs varat mēģināt pārliecināt apdrošināšanas sabiedrību, ka jūsu izvēlētais pakalpojumu sniedzējs ir vienīgais pakalpojumu sniedzējs, kas spēj sniegt šo pakalpojumu. Tādā gadījumā viņi var izdarīt izņēmumu un nodrošināt pārklājumu. Ņemiet vērā, ka pakalpojumu sniedzējs var samaksāt rēķinu par starpību starp to, ko maksā jūsu apdrošinātājs, un to, ko pakalpojuma sniedzējs maksā, jo šis pakalpojumu sniedzējs nav parakstījis tīkla līgumu ar jūsu apdrošinātāju. Bet atkarībā no apstākļiem jūsu valstī var būt ierobežojumi ieslēgtspārsteigumsbilances norēķini, neļaujot jums saskarties ar papildu maksām, ja ārpus tīkla ārstēšana bija neatliekamā palīdzība vai aprūpe, kas tika saņemta no ārpus tīkla esoša medicīnas pakalpojumu sniedzēja tīkla iekšienē.
Trūkst detaļu
Iespējams, ka pretenzijā vai priekšautorizācijas pieprasījumā nebija sniegta pietiekama informācija. Piemēram, jūs esat pieprasījis pēdas MRI, bet ārsta birojs nesūtīja nekādu informāciju par to, kas bija nepareizs ar kāju.
Jūs neievērojāt sava veselības plāna noteikumus
Pieņemsim, ka jūsu veselības plānā ir nepieciešama iepriekšēja atļauja konkrētam testam, kas nav ārkārtas gadījums. Jums ir jāveic pārbaude, nesaņemot iepriekšēju atļauju no sava apdrošinātāja. Jūsu apdrošinātājam ir tiesības atteikt samaksu par šo testu - pat ja jums tas patiešām ir vajadzīgs -, jo jūs neievērojāt veselības plāna noteikumus.
Jebkurā ārkārtas situācijā vislabāk ir sazināties ar apdrošinātāju pirms medicīniskās procedūras ieplānošanas, lai pārliecinātos, ka ievērojat visus viņu noteikumus attiecībā uz pakalpojumu sniedzēju tīkliem, iepriekšēju atļauju, pakāpenisku terapiju utt.
Ko darīt ar atteikumu
Neatkarīgi no tā, vai jūsu veselības plāns noraida prasību par jau saņemtu pakalpojumu vai noraida iepriekšējas atļaujas pieprasījumu, atteikuma saņemšana ir nomākta. Bet atteikums nenozīmē, ka jūs neesatatļautssaņemt šo konkrēto veselības aprūpes pakalpojumu. Tā vietā tas nozīmē vai nu to, ka jūsu apdrošinātājs nemaksās par pakalpojumu, vai arī jums ir jāpārsūdz lēmums un, ja apelācija ir veiksmīga, tas, iespējams, ir jāiesniedz.
Ja esat gatavs pats apmaksāt ārstēšanu no savas kabatas, iespējams, bez papildu kavēšanās varēsit saņemt veselības aprūpes pakalpojumu.
Ja jūs nevarat atļauties maksāt no savas kabatas vai vēlaties to darīt, ieteicams izpētīt atteikuma cēloni, lai uzzinātu, vai jūs varat to atcelt. Šis process tiek saukts par atteikuma pārsūdzēšanu, un to var izdarīt, reaģējot uz iepriekšējas atļaujas noraidīšanu vai pēcapstiprinājuma noraidīšanu.
Visos veselības aprūpes plānos, kas nav bijuši vecāki, ir noraidījumu pārsūdzēšanas process, ko kodificēja Likums par pieņemamu aprūpi (vectēviem plāniem parasti būs savs pārsūdzības process, taču tiem nav jāatbilst ACA īpašajām prasībām attiecībā uz iekšējs un ārējs pārsūdzības process). Apelācijas process tiks izklāstīts saņemtajā informācijā, kad saņemsit paziņojumu, ka jūsu prasība vai priekšautorizācijas pieprasījums ir noraidīts.
Rūpīgi ievērojiet veselības plāna apelācijas procesu. Veiciet labu uzskaiti par katru soli, ko esat veicis, kad veicāt, un ar ko runājāt, ja darāt lietas pa tālruni. Vairumā gadījumu arī jūsu ārsta birojs būs cieši iesaistīts apelācijas procesā un apstrādās lielu daļu nepieciešamās dokumentācijas, kas jānosūta apdrošinātājam.
Ja jūs nevarat atrisināt problēmu, strādājot iekšēji saskaņā ar savu veselības plānu, varat pieprasīt atteikuma ārēju pārskatīšanu. Tas nozīmē, ka valdības aģentūra vai cita neitrāla trešā puse izskatīs jūsu prasību noraidīšanu (ja jūsu veselības plānam ir vecāks priekšnoteikums, nav garantēta piekļuve ārējai pārskatīšanai, taču plāns to joprojām var piedāvāt brīvprātīgi).