Kas ir veselības aprūpes sniedzējs?

Kemals Jildirims / Getty Images

Veselības aprūpes sniedzējs ir persona vai uzņēmums, kasnodrošinaveselības aprūpes pakalpojums jums. Citiem vārdiem sakot, jūsu veselības aprūpes sniedzējs rūpējas par jums.

Termins "veselības aprūpes sniedzējs" dažreiz tiek nepareizi izmantots, lai apzīmētu veselības apdrošināšanas plānu, taču veselības apdrošināšana atšķiras no veselības aprūpes. Jūsu veselības apdrošināšanas plāns samaksās jūsu veselības aprūpes sniedzējam par jums sniegtajiem pakalpojumiem, pieņemot, ka pakalpojums ir segts un jūs esat izpildījis savus pienākumus par izmaksu dalīšanu.

Kas ir veselības aprūpes sniedzēji?

Veselības aprūpes sniedzējs, kuru jūs, iespējams, visvairāk pazīstat, ir jūsu primārās aprūpes ārsts (PCP) vai speciālisti, kurus redzat, kad jums nepieciešama noteikta specifiska medicīniskā aprūpe. Bet ir visi dažādi veselības aprūpes sniedzēju veidi. Jebkura veida veselības aprūpes pakalpojumus, kas jums var būt nepieciešami, nodrošina kāda veida veselības aprūpes sniedzēji.

Šeit ir daži veselības aprūpes sniedzēju piemēri, kas nav ārsti:

• Fizioterapeits, kas palīdz atgūties no ceļa traumas
• Mājas veselības aprūpes uzņēmums, kas nodrošina jūsu viesmāsu
• Izturīgā medicīnas aprīkojuma uzņēmums, kas nodrošina jūsu mājas skābekli vai ratiņkrēslu
• Jūsu aptieka
• Laboratorija, kas izvelk un apstrādā jūsu asins analīzes
• Attēlu veidošanas iekārta, kas skenē jūsu mamogrāfijas, rentgenstarus un magnētiskās rezonanses attēlveidošanu (MRI)
• Logopēds, kas strādā ar jums, lai pārliecinātos, ka pēc insulta varat droši norīt ēdienu
• Ambulatorā ķirurģijas klīnika, kurā jums tika veikta kolonoskopija
• Speciālā laboratorija, kas veic jūsu DNS testu
• Steidzamās aprūpes centrs vai klīnika jūsu apkārtnes iepirkšanās centrā
• Slimnīca, kurā jūs saņemat stacionāru (vai dažos gadījumos ambulatoro) aprūpi

Kāpēc tas ir svarīgi

Papildus personīgajām vēlmēm par pakalpojumu sniedzējiem, kuri labprātāk rūpētos par jums, pakalpojumu sniedzēju izvēle ir svarīga finanšu un apdrošināšanas iemeslu dēļ.

Lielākajai daļai veselības plānu ir pakalpojumu sniedzēju tīkli. Šie tīkli ir pakalpojumu sniedzēju grupas, kas ir piekritušas sniegt pakalpojumus veselības plāna dalībniekiem par atlaidi un kas atbilst jūsu apdrošinātāja noteiktajiem kvalitātes standartiem. Jūsu veselības plānā dod priekšroku tam, ka izmantojat tīkla nodrošinātājus, nevis pakalpojumu sniedzējus ārpus tīkla.

Faktiski veselības aprūpes organizācijas (HMO) un ekskluzīvu pakalpojumu sniedzēju organizācijas (EPO) parasti nemaksās par pakalpojumiem, ko saņemat no veselības aprūpes sniedzēja, kas atrodas ārpus tīkla, izņemot atbildību mīkstinošus apstākļus.

Ieteicamo pakalpojumu sniedzēju organizācijas (PPO) un mazākā mērā pakalpojumu punktu (POS) veselības plāni parasti maksās par ārpus tīkla nodrošinātāju sniegto aprūpi. Tomēr tie mudina jūs saņemt savu aprūpi no tīkla nodrošinātājiem, iekasējot jums lielāku atskaitāmo summu, līdzmaksājumu un / vai nodrošinājumu, ja izmantojat pakalpojumu sniedzēju, kas nav tīkls.

Ja jums patīk ārsts vai cits veselības aprūpes sniedzējs, bet viņi nav savienoti ar jūsu veselības plānu, jums ir iespējas. Nākamajā atvērtajā reģistrācijas logā varat pārslēgties uz veselības plānu, kas tos iekļauj savā tīklā. (Tas var būt vieglāk pateikt, nekā izdarīt, atkarībā no jums pieejamajām iespējām.Ja esat reģistrējies darba devēja nodrošinātajā apdrošināšanā, jūsu izvēli ierobežos darba devēja piedāvātās iespējas. Ja jūs iegādājaties savu pārklājumu individuālajā / ģimenes tirgū, jūsu izvēli ierobežos plāna iespējas un apdrošināšanas veids, ko apdrošinātāji dara pieejamus jūsu reģionā.)

Varat arī pārsūdzēt savu veselības plānu, pieprasot, lai tas aptvertu aprūpi, kuru saņemat no šī ārpus tīkla sniedzēja, it kā tā būtu tīkla aprūpe. Jūsu veselības plāns varētu būt gatavs to darīt, ja atrodaties sarežģītas ārstēšanas shēmas vidū, ko administrē vai pārvalda šis pakalpojumu sniedzējs, vai ja jūsu pakalpojumu sniedzējs ir vienīgā vietējā iespēja sniegt nepieciešamo ārstēšanu.

Vēl viens iemesls, kāpēc jūsu plāns to pieļauj, ir tas, ja jūs varat parādīt plānu, kāpēc jūsu pakalpojumu sniedzējs ir labāka izvēle šim pakalpojumam nekā tīkla pakalpojumu sniedzējs.

Piemēram, vai jums ir kvalitātes dati, kas parāda, ka šim ķirurgam ir ievērojami zemāks pēcoperācijas komplikāciju biežums nekā tīkla ķirurgam? Vai jūs varat parādīt, ka šis ķirurgs ir ievērojami pieredzējis, veicot jūsu reto un sarežģīto procedūru?

Ja tīkla iekšējais ķirurgs jums nepieciešamo procedūru ir veicis tikai sešas reizes, bet ārpus tīkla ķirurgs to ir izdarījis divas reizes nedēļā desmit gadu laikā, jums ir iespēja pārliecināt savu apdrošinātāju. Ja jūs varat pārliecināt savu veselības plānu, ka šī ārpus tīkla nodrošinātāja izmantošana ilgtermiņā varētu ietaupīt naudu, jūs, iespējams, varēsit uzvarēt.

Kā izvairīties no pārsteiguma bilances rēķiniem

Rēķini par pārsteiguma bilanci rodas ārkārtas situācijās, kad pacientu ārstē ārpus tīkla pakalpojumu sniedzēji, bet viņam nebija teikšanas šajā jautājumā (piemēram, viņi ar ātro palīdzību tika nogādāti tuvākajā neatliekamās palīdzības nodaļā, kas nebija apdrošināta tīklā) plāns) vai kad pacients tiek ārstēts tīkla tīklā, bet saņem ārstēšanu vai pakalpojumus no ārpus tīkla sniedzēja.

Piemēram, jums var būt ceļa operācija slimnīcā, kas atrodas jūsu veselības plāna tīklā, un vēlāk uzzināt, ka ilgstoša medicīniskā aprīkojuma piegādātājs, kuru slimnīca izmantoja jūsu stiprinājumu un kruķu piegādei, nav noslēgts ar jūsu apdrošināšanas plānu.

Tātad, papildus tam, ka jums ir jāievēro jūsu veselības plāna maksimālais maksimums tīklā, jūs varat arī maksāt ārpus tīkla maksu par ceļa stiprinājumiem un kruķiem, staigulīšiem vai ratiņkrēsliem, ar kuriem esat nonācis pēc operācija.

Jo vairāk jūs zināt par medicīniskajā aprūpē iesaistīto pakalpojumu sniedzēju loku, jo labāk varat būt gatavi vismaz ārkārtas situācijās. Arvien vairāk valstu ir pieņēmušas likumus, lai ierobežotu pacientu pakļaušanu norēķinu bilancei situācijās, kad daži pakalpojumu sniedzēji noteiktā iestādē neietilpst apdrošināšanas tīklos, ar kuriem iestāde slēdz līgumu.

Un federālie noteikumi stājās spēkā 2018. gadā, un tie attiecas uz veselības plāniem, kas iegādāti veselības apdrošināšanas biržās, un kas nodrošina nelielu aizsardzību, ja pacienti ir pakļauti pārsteiguma rēķinu izrakstīšanai.

Apmaiņas plāniem ir jāpiemēro ārpakalpojumu sniedzēju (ti, pakalpojumu sniedzēju, kas ir papildus primārajam pakalpojumu sniedzējam, kurš veic procedūru) maksas ārpus tīkla, lai pacienta tīkla ierobežojums būtu ārpus kabatas, ja vien apdrošinātājs sniedza pacientam atbilstošu paziņojumu, lai informētu viņu, ka viņiem būs jāmaksā ārpus tīkla maksas.

Bet pacients joprojām ir atbildīgs par maksu ārpus tīkla maksāšanu, un noteikumi neprasa nekādu šo maksu ierobežojumu.

Piemēram, ņemiet vērā plānu, kurā tīkla atskaitīšana ir 5000 ASV dolāru apmērā un tīkla iekšējo izmaksu ierobežošana 7 000 ASV dolāru apmērā. Pacientam tiek veikta neliela operācija, kas pēc apdrošinātāja tīkla sarunu atlaides maksā 4000 ASV dolāru, bet tajā ietilpst papildus USD 1500 rēķins no ārpuses anesteziologa.

Pacientam būs jāmaksā anesteziologa rēķins, bet viņa gada kabatas ierobežojuma apmērā tiks ieskaitīti 5500 ASV dolāri, kas nozīmē, ka viņam būs jāiztērē tikai vēl 1500 USD, pirms viņa apdrošināšana sāk maksāt visu apdrošināto tīkla rēķini pilnībā.

Tas nodrošina zināmu aizsardzības līmeni, taču tas nenonāk tik tālu, kā patērētāju aizstāvji ir ierosinājuši, lai pacientus pasargātu no pārsteiguma rēķinu rēķiniem. Dažas valstis šo problēmu ir risinājušas pašas, taču daudzos štatos joprojām ir izplatīti pārsteiguma bilances rēķini. Un pašapdrošināto grupu plāni tiek reglamentēti federālajos, nevis štatu noteikumos. Lielākā daļa cilvēku ar darba devēja atbalstītu apdrošināšanu ir reģistrēti pašapdrošināšanas plānos, un valsts noteikumi uz šiem plāniem neattiecas.

Tātad, jo vairāk jautājumu uzdosiet pirms laika, jo labāk jums būs. Jautājiet par apdrošināšanas pakalpojumu dalību visiem pakalpojumu sniedzējiem, kuri varētu ārstēt jūs tieši vai netieši, kā tas būtu gadījumā ar ilgstošu medicīnisko aprīkojumu, radiologiem un laboratorijām.

Jautājiet slimnīcai vai klīnikai, vai katrā gadījumā ir pieejams tīkla pakalpojumu sniedzēja variants, un paziņojiet par savu vēlmi izmantot tīkla pakalpojumu sniedzējus - paturot prātā, ka "pakalpojumu sniedzējs" pārsniedz ārstu, kurš pārrauga jūsu aprūpi.