EPO veselības apdrošināšana - kas tas ir un kā tas darbojas

Vai esat apsvēris iespēju reģistrēties EPO veselības plānā? Ja tā, tad ir svarīgi precīzi saprast, kādi ir šie plāni un kā tie darbojas, lai pārliecinātos, ka plāns atbildīs jūsu vajadzībām.

Ko darīt, ja jums jau ir EPO veselības apdrošināšana? Izpratne par to, kā darbojas jūsu EPO, palīdzēs jums efektīvi izmantot savu veselības plānu un izvairīties no dārgām kļūdām.

Kas ir EPO (ekskluzīvu pakalpojumu sniedzēju organizācija)?

Pārvaldītas veselības apdrošināšanas veids ir EPOekskluzīvu pakalpojumu sniedzēju organizācija. EPO veselības apdrošināšana ieguva šo nosaukumu, jo jums ir jāsaņem sava veselības aprūpetikaino veselības aprūpespakalpojumu sniedzējiemEPO slēdz līgumus vai EPO nemaksās par aprūpi. Tāpat kā citu veselības plānu gadījumā, kad jums jāpaliek pakalpojumu sniedzēju tīklos, EPO ārkārtas situācijās maksās par ārpus tīkla aprūpi.

Tāpat kā viņu brālēni, PPO un HMO, arī EPO veselības plānos ir izmaksu ierobežošanas noteikumi par to, kā jūs saņemat savu veselības aprūpi. Ja, saņemot veselības aprūpes pakalpojumus, jūs neievērojat EPO noteikumus, par aprūpi tā nemaksās.

EPO veselības plāna noteikumos ir aplūkotas divas pamata izmaksu ierobežošanas metodes:

1. Lai segtu pakalpojumus, jums jāsaņem medicīniskie pakalpojumi no ārstiem un slimnīcām, ar kurām EPO ir vienojušās par atlaidēm, lai gan ārkārtas palīdzībai ir izņēmums.
2. Veselības aprūpes pakalpojumi aprobežojas ar lietām, kas ir medicīniski nepieciešamas vai kas jūsu veselības aprūpes izmaksas ilgtermiņā samazina, piemēram, profilaktisko aprūpi.

Kā darbojas EPO veselības apdrošināšana?

Kas jums jāzina par EPO veselības apdrošināšanas izmantošanu? Noteikti ļoti uzmanīgi izlasiet savu veselības apdrošināšanas polisi. Uzturēšanās tīklā un nepieciešamības gadījumā iepriekšēju autorizāciju iegūšana var ietaupīt daudz naudas. Apskatīsim vissvarīgākos jēdzienus, kas jāsaprot.

Jums jāizmanto tīkla nodrošinātāji

Katrā EPO ir saraksts ar veselības aprūpes sniedzējiem, ko sauc par pakalpojumu sniedzēju tīklu. Šis tīkls piedāvā ikvienu iedomājamu veselības aprūpes pakalpojumu veidu, ieskaitot ārstus, speciālistus, aptiekas, slimnīcas, laboratorijas, rentgena iekārtas, logopēdus, mājas skābekli un daudz ko citu.

EPO veselības plānā veselības aprūpes pakalpojumus var saņemt tikai no tīkla pakalpojumu sniedzējiem. Ja jūs saņemat aprūpi ārpus tīkla, EPO par to nemaksās; jūs pats būsiet iestrēdzis, samaksājot visu rēķinu. Ja jums ir EPO, nejauši saņemt aprūpi ārpus tīkla var būt ļoti dārga kļūda.

Galu galā jūsu pienākums ir zināt, kuri pakalpojumu sniedzēji ir tīklā ar jūsu EPO. Piemēram, jūs nevarat pieņemt, ka tikai tāpēc, ka laboratorija atrodas zālē no jūsu EPO ārsta kabineta, tā atrodas tīklā ar jūsu EPO. Jums jāpārbauda. Tāpat neuzskatiet, ka attēlveidošanas iekārta, kas pagājušajā gadā veica jūsu mammogrammu, joprojām ir tīklā ar jūsu EPO. Pakalpojumu sniedzēju tīkli mainās. Ja izdarāt šo pieņēmumu un kļūdāties, jums pašam būs jāmaksā viss mammogrammas rēķins.

Tīkla prasībai ir trīs izņēmumi:

1. Ja EPO nav tīkla pakalpojumu sniedzēja jums vajadzīgajam specializētajam pakalpojumam. Ja tas notiek ar jums, iepriekš noorganizējiet ārpus tīkla specializēto aprūpi EPO. Saglabājiet savu EPO.
2. Kļūstot par EPO dalībnieku, atrodaties sarežģīta speciālās ārstēšanas kursa vidū un jūsu speciālists nav EPO dalībnieks. Jūsu EPO katrā atsevišķā gadījumā izlems, vai jūs varat pabeigt ārstēšanas kursu ar savu pašreizējo ārstu.
3. Īstām ārkārtas situācijām. Ja Jums ir insults, sirdslēkme vai cita patiesa ārkārtas situācija, dodieties uz tuvāko neatliekamās palīdzības numuru neatkarīgi no tā, vai tas ir tīklā ar jūsu EPO. Saskaņā ar Pieejamās aprūpes likuma noteikumiem ir nepieciešami veselības plāni, lai segtu neatliekamās palīdzības izmaksas, kas saņemtas tuvākajā ārpus tīkla, it kā tā būtu tīkla palīdzība. Ja jums no ER jāpieņem slimnīcā, tomēr jūsu EPO var lūgt ārpus tīkla ER pārsūtīt jūs uz tīkla slimnīcu uzņemšanai. Un ir svarīgi saprast, ka pat tad, ja jūsu veselības plānā ir ietverta ārkārtas palīdzība ārpus tīkla tā, it kā tā būtu tīklā, viņi joprojām maksās tikai summu, kuru viņi uzskata par saprātīgu un ierastu. Bet ārpus tīkla neatliekamās palīdzības dienestam un ārstiem nav noslēgts līgums ar jūsu apdrošinātāju, kas nozīmē, ka viņiem nav jāpieņem apdrošinātāja maksājums kā pilnīgs maksājums. Viņi joprojām var nosūtīt bilances rēķinu, ja vien valsts noteikumi to neaizliedz. Vairāk nekā pusei ASV štatu ir noteikumi, kas pasargā pacientus no rēķinu sabalansēšanas ārkārtas situācijās, taču ir arī svarīgi saprast, ka valsts veselības apdrošināšanas likumi neattiecas uz pašapdrošinātajiem veselības plāniem, kas attiecas uz lielāko daļu cilvēku, kuri ir darba devēja sponsorēta veselības apdrošināšana.

Jums, visticamāk, nav jābūt primārās aprūpes ārstam

Jūsu EPO veselības plānā parasti nebūs nepieciešams primārās aprūpes ārsts (PCP), lai gan PCP iegūšana joprojām ir laba ideja.

Bet "noteikumi" par primāro aprūpi (un nosūtīšanu, kā apspriests turpmāk) saskaņā ar EPO, HMO, PPO un POS plāniem laika gaitā ir nedaudz attīstījušies un mēdz būt nedaudz plūstoši. Šis piemērs ir EPO plāns, ko Kolorādo piedāvā Cigna, un kura dalībniekiem ir nepieciešams PCP.

Tāpēc vienīgais reālais "noteikums" ir tas, ka jums ir jāpievērš īpaša uzmanība konkrētajām detaļām jūsu paša plānā. Ir taisnība, ka lielākajai daļai EPO nav nepieciešama PCP. Bet nedomājiet, ka jūsu nav!

Jums, visticamāk, nav nepieciešama nosūtīšana pie speciālista

Lielākā daļa EPO neprasīs, lai pirms speciālista apmeklējuma saņemtu primārās aprūpes ārsta nosūtījumu. Tas atvieglo speciālista apmeklēšanu, jo lēmumu pieņemat pats, taču jums jābūt ļoti uzmanīgam, ja redzat tikai speciālistus, kuri ir tīklā ar savu EPO. PCP iegūšanas priekšrocība ir tā, ka viņi bieži ir pazīstami ar jūsu kopienas speciālistiem, un lielākajai daļai speciālistu ir īpašas intereses viņu specialitātē, piemēram, dažiem vispārējiem onkologiem var būt īpaša interese par krūts vēzi, savukārt citiem - īpaša interese plaušu vēža gadījumā.

Tāpat kā "noteikums" par EPO, kas neprasa, lai jums būtu PCP, arī novirzīšana var būt pelēkā zona. Cigna EPO Kolorādo, kur nepieciešami PCP, ir nepieciešami arī nosūtījumi, lai apmeklētu speciālistu. Tātad vēlreiz vissvarīgākais ir tas, ka jūs esat iepazinies ar noteikumiem, kas attiecas uz jūsu konkrēto plānu vai jebkuru plānu, kuru apsverat kā alternatīvu. Nedomājiet neko, pamatojoties tikai uz to, vai plāns ir EPO, PPO, POS vai HMO!

Jums vajadzēs saņemt priekšautorizāciju dārgiem pakalpojumiem

Jūsu EPO, iespējams, prasīs, lai jūs saņemtu atļauju dažiem pakalpojumiem, īpaši tiem, kas ir visdārgākie. Ja kādam pakalpojumam ir nepieciešama iepriekšēja atļauja (iepriekšēja atļauja) un jūs to nesaņemat, EPO var atteikties maksāt. Pakalpojumi, kuriem nepieciešama atļauja, ir izvēles, nevis avārijas dienesti, tāpēc neliela laika aizkavēšanās neapdraudēs dzīvību.

Iepriekšēja atļauja palīdz jūsu EPO samazināt izmaksas, pārliecinoties, ka jums patiešām ir nepieciešami saņemtie pakalpojumi. Plānos, piemēram, HMO, kas prasa, lai jums būtu primārās aprūpes ārsts, jūsu PCP ir atbildīgs par to, lai jums tiešām būtu nepieciešami saņemtie pakalpojumi. Tā kā jūsu EPO, iespējams, neprasa, lai jums būtu PCP, tā izmanto iepriekšēju atļauju kā mehānismu tā paša mērķa sasniegšanai: EPO maksā tikai par lietām, kas patiešām ir medicīniski nepieciešamas.

EPO plāni atšķiras attiecībā uz to, kādiem pakalpojumu veidiem jābūt iepriekš atļautiem. Lielākajai daļai ir nepieciešama iepriekšēja atļauja tādām lietām kā MRI un datortomogrāfija, dārgas recepšu zāles, operācijas, hospitalizācija un medicīnas aprīkojums, piemēram, mājas skābeklis. Jūsu EPO kopsavilkumā par ieguvumiem un pārklājumu vajadzētu pastāstīt vairāk par priekšautorizācijas prasību, taču jums vajadzētu sagaidīt, ka jebkuram dārgam pakalpojumam būs nepieciešama iepriekšēja atļauja.

Lai gan ārsts var brīvprātīgi pieteikties uz jums iepriekšējas atļaujas saņemšanai, galu galā jūsu pienākums ir pārliecināties, ka pirms veselības aprūpes saņemšanas esat saņēmis iepriekš atļautu pakalpojumu. Ja tas nenotiek, jūsu EPO ir tiesības atteikties maksāt par aprūpi, pat ja aprūpe bija medicīniski nepieciešama un jūs to saņēmāt no tīkla nodrošinātāja.

Iepriekšēja autorizācija prasa laiku. Reizēm jums būs autorizācija, pirms jūs pat atstājat ārsta kabinetu. Parasti tas prasa dažas dienas. Sliktos gadījumos vai ar autorizācijas problēmu var būt nepieciešamas pat nedēļas. Apskatiet mūsu padomus, kā saņemt apstiprinājumu iepriekšējas autorizācijas pieprasījumam.

Jums nav jāiesniedz prasības

Ja jums ir EPO veselības apdrošināšana, jums nav jāuztraucas ar rēķiniem un pieprasījuma veidlapām, jo ​​visa jūsu aprūpe tiek nodrošināta tīklā. Jūsu tīkla veselības aprūpes sniedzējs rēķina jūsu EPO veselības plānu tieši par saņemto aprūpi. Jūs būsiet atbildīgs tikai par sava atskaitījuma, līdzmaksājuma un līdzapdrošināšanas samaksu.

Izmaksu dalīšanas prasības EPO parasti ir zemākas nekā tās būtu PPO

Izmaksu dalīšana ir prakse, kurā jūs un jūsu apdrošināšanas sabiedrība maksājat par daļu no pakalpojumiem. Jūsu izmaksu dalīšanas daļa var ietvert atskaitījumus, līdzmaksājumus un / vai nodrošinājumu.

Attiecībā uz izmaksu dalīšanu dažāda veida veselības plānos nav stingru noteikumu. Dažiem EPO ir liela izmaksu dalīšana, bet citiem - zema izmaksu dalīšana. Bet kopumā EPO mēdz dalīties ar zemākām izmaksām nekā PPO. Jūs to varat uzskatīt par kompromisu par faktu, ka EPO jūs ierobežo tikai ar medicīnas pakalpojumu sniedzēju izmantošanu tīklā, turpretī PPO sedz daļu no jūsu izmaksām, pat ja redzat, ka pakalpojumu sniedzēji ir ārpus tīkla. Tā kā EPO parasti ir zemāka izmaksu dalīšana un zemas prēmijas, tā bieži ir viena no ekonomiskākajām veselības apdrošināšanas izvēlēm.

Apakšējā līnija par EPO veselības apdrošināšanu

EPO ir dažas kopīgas iezīmes ar HMO un dažas iezīmes, kas kopīgas ar PPO. Kā tādu jūs varētu uzskatīt, ka EPO ir krustojums starp HMO un PPO: Tāpat kā HMO, jums jāpaliek plāna tīklā. Bet tāpat kā PPO, lai apmeklētu speciālistu, jums parasti nav jāsaņem nosūtījums no sava augstākās klases ārsta.

Daudziem cilvēkiem patīk, ka ir viegli ieplānot tikšanos ar speciālistu, nekonsultējoties ar primārās aprūpes ārstu. Tajā pašā laikā tas dažkārt var būt izaicinājums, jo jūs esat ierobežots ar noteiktiem speciālistiem jūsu tīklā. Ja esat EPO, jums arī aktīvi jāiesaistās dārgu pakalpojumu vai procedūru plānošanā, un jūs galvenokārt esat atbildīgs par visu nepieciešamo iepriekšējo atļauju aizpildīšanu. Kopumā tās zemo prēmiju un zemo izmaksu dalīšanas dēļ EPO ir laba izvēle daudziem cilvēkiem. Ja jums šķiet prātam neaptverami, salīdzinot dažādus plānus, pārbaudiet mūsu HMO, PPO, EPO salīdzinājumu. un POS plāni.