Gados, kopš tika pieņemts Affordable Care Act (ACA), jēdziens "etalonu plāns" tiek izmantots plaši. Bet to izmanto, lai aprakstītu divus ļoti atšķirīgus likuma normu aspektus, kas patērētājiem var radīt neskaidrības. Parasti konteksts ļaus jums noteikt, uz kuru definīciju atsaucas, ja vien saprotat abus etalonu plānu veidus.
Etalona plāns attiecas uz:
- Otrais zemāko cenu sudraba plāns biržā katrā apgabalā, individuālajā apdrošināšanas tirgū, VAI
- Plāns, ko katra valsts izmanto, lai noteiktu būtiskus ieguvumus veselībai šajā valstī individuāliem un mazas grupas plāniem.
Tie ir divi ļoti atšķirīgi jēdzieni, taču tiem abiem ir viens un tas pats nosaukums, kas noteikti var izraisīt neskaidrības. Apskatīsim, kā darbojas katra veida etalonu plāni.
Towfiqu Photography / Getty Images
Otrs zemāko cenu biržas sudraba plāns
Cilvēkiem, kuri ir tiesīgi saņemt ACA piemaksu subsīdijas (prēmiju nodokļu kredītus), subsīdiju summas ir balstītas uz otrā zemāko izmaksu sudraba plāna pēc subsīdiju piemaksas saglabāšanu iepriekš noteiktā procentuālā apmērā no reģistrēto ienākumiem. Otro zemāko izmaksu plānu sauc par etalonu plānu.
Etalona plāns katrā apgabalā mainās, un gadu no gada, jo tā statusu kā etalonu nosaka pilnībā tā cena salīdzinājumā ar citiem sudraba plāniem, kas pieejami šajā apgabalā. Tātad štatā varētu būt vairāki dažādi etalonu plāni, ja valstij ir spēcīgs apdrošināšanas tirgus, kas dažādās vietās atšķiras, vai arī varētu būt viens plāns, kas visā valstī tur etalona vietu, ja valstij ir viens apdrošinātājs vai vairāki apdrošinātāji ar konsekventām cenām visā valstī.
Reģistrējoties individuālam tirgus pārklājumam (lielākajā daļā valstu no 1. novembra līdz 15. decembrim), patērētāji var redzēt, kādas būs etalona plāna izmaksas nākamajam gadam. Viņi arī redzēs, kādu summu - ja tāda ir - saņems piemaksu subsīdijas, pamatojoties uz to, cik etalona plāns maksātu attiecīgajam dalībniekam, faktiskā plāna, kuru viņi vēlas iegādāties, izmaksas un ienākumus (un ar to saistīto procentuālo daļu) no viņu ienākumiem, kurus viņiem sagaidāms samaksāt par etalona plānu - birža veic visus aprēķinus jūsu vietā).
Etalona plānu gadu no gada var piedāvāt cita apdrošināšanas sabiedrība, jo apdrošinātāji katru gadu maina savas cenas. Pēc tam cenas tiek noteiktas gadam, tāpēc etalona plāns noteiktā apgabalā nemainīsies līdz nākamajam gadam, ja vien apdrošinātājs gada vidū neizies no tirgus (tas ir reti, bet reizēm gadās, kā mēs redzējām ar dažiem ACA CO-OP 2015. un 2016. gadā). Bet nākamajam gadam apdrošinātāju klasifikācija cenu skalā var mainīties, jo daži apdrošinātāji paaugstina likmes vairāk nekā citi, bet daži samazina likmes no gada uz nākamo.
Bet, lai saprastu, ir tas, ka jūsu prēmiju subsīdija ir balstīta uz summu, kas jums varētu maksāt, salīdzinot etalona plānu. Jūs varat izmantot šo subsīdiju, lai biržā nopirktu jebkuru metāla līmeņa plānu. Jums nav jāpērk etalonu plāns, bet jūsu piemaksas subsīdija būs vienāda ar summu, neatkarīgi no tā, kuru plānu izvēlaties (jūsu pēcsubsīdiju prēmijas summa ievērojami atšķirsies atkarībā no tā, kuru plānu izvēlaties).
Līdz 2020. gadam vidējās etalona prēmijas 38 valstīs, kas izmanto HealthCare.gov, ir par 4% zemākas nekā vidējās etalona prēmijas, kas bija 2019. gadā. Katrā valstī ir ievērojamas atšķirības, bet kopējā vidējā etalona plāna cena samazinājās Tā kā prēmiju subsīdiju summas ir saistītas ar etalonu prēmijām, tas nozīmē, ka vidējās prēmiju subsīdijas 2020. gadā ir mazākas nekā 2019. gadā (atkal ievērojami atšķiras dažādās valstīs gan faktisko subsīdiju apjomu, gan kā arī to, kā tās mainījās no 2019. gada līdz 2020. gadam).
Valsts standarti būtiskiem ieguvumiem veselības jomā
Otrs etalona plāna veids ir atsauces plāns katrā valstī, lai noteiktu, kādus pabalstus sedz individuālie un mazo grupu plāni. Visiem individuālajiem un mazo grupu plāniem, kuru spēkā stāšanās datums ir 2014. gads vai vēlāk, jāaptver ACA desmit būtiskie ieguvumi veselībai (bērnu zobārstniecības / redzes segumam ir zināma rīcības brīvība, bet pārējie deviņi būtiskie ieguvumi veselībai ir jāintegrē visos ACA individuālie un mazo grupu plāni). Un, lai gan lielu grupu plāniem nav jāaptver būtiskie ieguvumi veselībai, tie nevar noteikt dolāra limitus (gada vai mūža garumā) jebkuriem būtiskiem ieguvumiem veselības jomā, kurus tie sedz.
Tāpēc ir svarīgi precizēt, kas tiek uzskatīts par būtisku ieguvumu veselībai. ACA tos definēja ar apzināti plašiem triecieniem, saglabājot desmit būtisko veselības ieguvumu izklāstu līdz punktiem, kas ietilptu uz pusi lappuses. Likumā arī atzīmēts, ka Veselības un cilvēkresursu departamentam (HHS) tiks uzdots nodrošināt, lai segums būtu "vienāds ar pabalstu apjomu, kas paredzēts saskaņā ar tipisku darba devēja plānu".
No turienes federālā valdība atstāja HHS ziņā kārtot detaļas.HHS savukārt uzdeva katrai valstij noteikt etalona plānu, kas tiks izmantots kā atskaites plāns jauniem individuāliem un mazo grupu plāniem šajā valstī. 2012. gadā HHS publicēja bieži uzdoto jautājumu sarakstu par etalonu plāniem, lai palīdzētu valstīm ievērot procesu, un 2015. gadā tika publicēti papildu norādījumi. Valstīm tika atļauts izvēlēties etalonu plānu no vienas no šīm četrām iespējām (tiek noteikts "lielākais"). pamatojoties uz uzņemšanu):
- Viens no trim lielākajiem mazo grupu plāniem štatā
- Viens no trim lielākajiem valsts darbinieku veselības pabalstu plāniem (nodrošinājums valsts darbiniekiem)
- Viens no trim lielākajiem federālajiem darbinieku veselības pabalstu plāniem (federālajiem darbiniekiem paredzētās FEHBP iespējas)
- Lielākais štata komerciālajā tirgū piedāvātais bez Medicaid HMO plāns.
Ideja bija tāda, ka jebkura no šīm iespējām piedāvātu stabilu, stabilu pārklājumu un maz ticams, ka tā nodrošinās "kailu kaulu" pārklājumu, jo tos piedāvā valsts darbiniekiem vai ievērojams skaits uzņēmumu izvēlas, lai apdrošinātu savus darbiniekus.
No 2014. līdz 2016. gadam etalonu plāns bija plāns, kas tika piedāvāts 2012. gadā (jo tad valstis noteica savus etalonu plānus). Daži no tiem bija jāpapildina, lai nodrošinātu, ka tie aptver visus EHB, jo 2012. gadā plāniem vēl nebija jāatbilst ACA. No 2017. līdz 2019. gadam etalona plāns ir plāns, kas tika piedāvāts 2014. gadā.
Sākot ar 2020. gadu, saskaņā ar noteikumiem, kas iekļauti 2019. gada pabalstu un maksājumu parametros, CMS valstīm dod lielāku elastību, izstrādājot savus EHB etalonu plānus. Valsts var izvēlēties citas valsts etalona plānu pieņemt vai iekļaut dažādus dažādu dažādu segmentu segmentus. valstu etalonu plāni izveidot savu hibrīdo etalonu plānu. Turklāt valstis tagad var izvēlēties vai izstrādāt jaunu etalona plānu katru gadu, tā vietā, lai turpinātu izmantot etalona plānu, kas tika pabeigts 2017. gadā. Ilinoisa mainīja savu etalona plānu 2020. gadam saskaņā ar jaunajiem noteikumiem, un Dienviddakota to darīs 2021. Pārējās valstis līdz šim ir izvēlējušās turpināt izmantot etalona plānu, ko tās izmantoja 2017. – 2019.
Gandrīz visas valstis kā etalonu izmanto mazo grupu plānus.
Atsevišķos štata piedāvātajos tirgus un mazo grupu plānos jāiekļauj segums, kas "būtībā ir vienāds" ar valsts izvēlētā etalona plāna piedāvātajām priekšrocībām. Pastāv nepārtrauktība no viena stāvokļa uz otru, jo ACA definēja EHB vispārīgos parametrus. Bet atšķirības valsts etalonu plānos ir iemesls, kāpēc jūs redzēsiet, ka daži pakalpojumi, piemēram, neauglības ārstēšana, katrā valstī ir atšķirīgi, pamatojoties vai nu uz valstī spēkā esošajiem mandātiem, vai uz atšķirībām starp vienas valsts etalona plānu citā.
Vārds no Verywell
Kad dzirdat kādu runājam par etalona plānu saistībā ar ACA, konteksts ļaus jums noteikt, kura veida etalona plāns tiek apspriests.
Vai viņi runā par otro zemāko cenu sudraba plānu, kas biržā tiek piedāvāts individuālajā tirgū, vai par plānu, kuru konkrētā valsts ir izvēlējusies kā pamata pabalstu paketi, kurā visi ACA atbilstošie individuālie un mazo grupu plāni valsts ir balstīta? Kad esat to pārliecinājies, iepriekš sniegtā informācija palīdzēs jums izprast diskusiju.
