Ja veselības apdrošināšanas jomā esat jauns, ir jāsaprot septiņi pamatjēdzieni, lai izvairītos no nepatīkamiem finansiāliem pārsteigumiem. Ja jūs nesaprotat šos galvenos jēdzienus, jūs nevarēsiet saprātīgi izvēlēties veselības plānu vai efektīvi izmantot savu veselības apdrošināšanu.
FatCamera / Getty Images
Izmaksu dalīšana
Jūsu veselības apdrošināšanas sabiedrība nemaksās visus jūsu segtos veselības aprūpes izdevumus. Jūs esat atbildīgs par daļu no veselības aprūpes rēķinu apmaksu, pat ja jums ir veselības apdrošināšana. To sauc par izmaksu dalīšanu, jo jūs koplietojat savas veselības aprūpes izmaksas ar savu veselības apdrošināšanas sabiedrību.
Lai noskaidrotu vienu iespējamās neskaidrības punktu, "segts" nenozīmē, ka veselības plāns maksās par pakalpojumu. Tas nozīmē, ka pakalpojums tiek uzskatīts par medicīniski nepieciešamu un tas ir kaut kas, ko maksās jūsu veselības plānsja esat izpildījis savas izmaksu dalīšanas saistības, kas ietver atskaitījumus, līdzmaksājumus un kopapdrošināšanu.
Trīs visizplatītākie izmaksu dalīšanas mehānismi ir atskaitījumi, līdzmaksājumi un līdzapdrošināšana. Daži veselības plāni izmanto visus trīs paņēmienus, bet citi var izmantot tikai vienu vai divus. Ja jūs nesaprotat sava veselības plāna izmaksu sadales prasības, jūs, iespējams, nevarat zināt, cik daudz būs jāmaksā par konkrēto veselības aprūpes pakalpojumu.
Ņemiet vērā, ka, iegādājoties sudraba plānu savas valsts veselības apdrošināšanas biržā un jūsu ienākumi padara jūs piemērotu izmaksu dalīšanas samazinājumiem, jūsu izmaksas no kabatas būs zemākas nekā tās būtu citādi.
Theatskaitāmsir tas, kas jums jāmaksā katru gadu, pirms jūsu veselības apdrošināšanas segums pilnībā sākas un sāk maksāt savu daļu. Piemēram, ja jums ir atskaitāms 1 000 ASV dolāru apmērā, pirms veselības apdrošināšanas sabiedrība sāk maksāt, jums ir jāmaksā pirmie 1 000 ASV dolāru no jūsu veselības aprūpes rēķiniem (par pakalpojumiem, kas tiek ieskaitīti atskaitījumā, nevis ar to, ka tos sedz kopija). Kad esat samaksājis 1000 ASV dolāru veselības aprūpes izdevumu segšanai, jūs tajā gadā esat "izpildījis pašrisku", un jums vairs nebūs jāmaksā atskaitīšana līdz nākamajam gadam (ņemiet vērā, ka, ja jums ir Original Medicare, jūsu A daļas atskaitījums ir pabalsta periodā, nevis gadā).
Pateicoties Likumam par pieņemamu aprūpi, jūsu veselības apdrošināšanas sabiedrībai, kas nav vecāka, tagad ir jāmaksā par noteiktu profilaktisko veselības aprūpi, nepieprasot, lai jūs vispirms samaksātu pašrisku. Tas nozīmē, ka jūsu plāns maksās par tādām lietām kā ikgadējais fiziskais eksāmens un mammogrammas skrīnings, pat ja jūs vēl neesat izpildījis savu atskaitījumu (ņemiet vērā, ka ne visa profilaktiskā aprūpe ir bezmaksas; saraksts ir diezgan specifisks). Tomēr, ja jūs sastiepat potīti vai saslimstat ar gripu, pirms apdrošinātājs maksās, jums būs jāatbilst pašriskam (un / vai kopijām).
Uzziniet vairāk par atskaitījumiem sadaļā “Atskaitāms - kas tas ir un kā tas darbojas”.
Līdzmaksājumiir fiksēta summa - parasti daudz mazāka par jūsu atskaitāmo summu -, kuru maksājat katru reizi, kad saņemat noteiktu veselības aprūpes pakalpojumu veidu. Piemēram, lai apmeklētu ārstu, jums var būt jāmaksā 40 USD. Tas nozīmē, ka katru reizi, kad apmeklējat ārstu, jūs maksājat 40 USD neatkarīgi no tā, vai ārsta rēķins ir 60 USD vai 600 USD. Pārējo maksā jūsu apdrošināšanas sabiedrība. Bet paturiet prātā, ka ar apmaksu saistītais apmeklējums var ietvert arī pakalpojumus, kas tiek ieskaitīti atskaitījumā, kas nozīmē, ka par šiem pakalpojumiem jūs saņemsiet atsevišķu rēķinu. Piemēram, ja ārsts izvelk asinis un nosūta tās laboratorijai analīzei, laboratorijas darba izmaksas var tikt ieskaitītas jūsu atskaitāmajā summā, kas nozīmē, ka jūs esat atbildīgs par dažām vai visām šīm izmaksām papildus kopmaksai ( pieņemot, ka jūs vēl neesat izpildījis savus pašriska un līdzdalības pienākumus (ja piemērojams).
Līdzapdrošināšanair procentuālā daļa no rēķina, kuru jūs maksājat katru reizi, kad saņemat noteiktu veselības aprūpes pakalpojumu veidu (tas nav tas pats, kas iemaksa; līdzmaksājums ir fiksēta summa, savukārt līdzapdrošināšana ir procentuālā daļa no izmaksām). Piemēro kopapdrošināšanupēc tam, kad esat izpildījis savu atskaitāmo summu, bet pirms esat sasniedzis savu maksimālo. Piemēram, pieņemsim, ka jums ir atskaitāms 1 000 ASV dolāru liels daudzums, kuru jūs jau esat samaksājis par gadu, maksimums ārpus kabatas - 5000 ASV dolāru un 30% līdzfinansējums stacionārā hospitalizācijā. Pieņemsim, ka jums ir slimnīcas rēķins, kas sasniedz 10 000 USD pēc tam, kad tiek piemērota tīkla sarunu atlaide. Tādā gadījumā jums būs jāmaksā 3000 USD, un jūsu apdrošināšanas sabiedrība samaksās 7000 USD.
Maksimums ārpus kabatas
Bet ko tad, ja jūsu slimnīcas rēķins tā vietā ir 100 000 USD? Vai tas nozīmē, ka jūs esat uz āķa par 30 000 USD? Nē, jo maksājums ārpus kabatas sāksies pēc tam, kad jūsu daļa no apdrošināšanas rēķina būs 4000 USD (jo šajā piemērā maksimālais ārpus kabatas ir 5000 USD un jūs jau esat samaksājis savu atskaitāmo summu, pārējie 4000 USD ir jūsu izmaksu dalīšanas pienākums, taču šajā piemērā jūsu atbildība par kopapdrošināšanu varētu būt mazāka par 4000 ASV dolāriem, ja jūs visu gadu būtu maksājuši arī kopmaksājumus). Kad jūsu kopējās izmaksas par sedzamajiem izdevumiem sasniegs plānā noteikto robežu - šajā gadījumā 5000 USD -, jūsu plāns sāks maksāt 100% no segtās aprūpes izmaksām pārējā gada laikā.
Tātad maksimums ārpus kabatas ir brīdis, kad jūs varat pārtraukt izņemt naudu no savas kabatas, lai samaksātu par atskaitījumiem, līdzmaksājumiem un kopapdrošināšanu. Kad būsit samaksājis pietiekami daudz par atskaitījumiem, kopijām un līdzapdrošināšanu, lai vienāds ar jūsu veselības plāna maksimālo summu, jūsu veselības apdrošinātājs pārējā gada laikā sāks maksāt 100% no jūsu segtajiem veselības aprūpes izdevumiem. Tāpat kā pašrisks, arī jūsu maksātā nauda, kas paredzēta maksimālajai cenai, tiek atiestatīta katra gada sākumā vai pārejot uz jaunu veselības plānu.
Saskaņā ar Affordable Care Act noteikumiem veselības aprūpes plānos, kas nav bijuši vecāka gadagājuma cilvēki, 2020. gadā maksimālais pieļaujamais maksimums nedrīkst pārsniegt 8 150 USD vienai personai (16 300 USD vienai ģimenei). Veselības plāniem ārpus kabatas var būt zemākas par šīm summām, bet ne vairāk ACA maksimālo izmaksu ierobežojums attiecas tikai uz pakalpojumiem, kurus saņem no tīkla pakalpojumu sniedzējiem un kuri tiek uzskatīti par būtiskiem ieguvumiem veselībai.
Pakalpojumu sniedzēju tīkli
Lielākajā daļā veselības plānu ir veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēji, kas ir noslēguši līgumu ar veselības plānu, lai sniegtu pakalpojumus ar atlaidi. Šie veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēji kopā ir pazīstami kā veselības plāna nodrošinātāju tīkls. Pakalpojumu sniedzēju tīklā ietilpst ne tikai ārsti, bet arī slimnīcas, laboratorijas, fizikālās terapijas centri, rentgenstaru un attēlveidošanas iekārtas, mājas veselības aprūpes uzņēmumi, slimnīcas, medicīnas iekārtu uzņēmumi, ambulatorās ķirurģijas centri, neatliekamās palīdzības centri, aptiekas un vēl neskaitāmi daudz citu. veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēju veidi.
Veselības aprūpes sniedzējus sauc par “tīklā”, ja tie ir daļa no jūsu veselības plāna pakalpojumu sniedzēju tīkla, un par “ārpus tīkla”, ja tie nav jūsu plāna pakalpojumu sniedzēju tīkli.
Jūsu veselības plāns vēlas, lai jūs izmantotu tīkla pakalpojumu sniedzējus, un sniedz jums stimulus to darīt. Daži veselības plāni, parasti HMO un EPO, neko nemaksās par medicīnisko aprūpi, ko saņemat no ārpus tīkla veselības aprūpes sniedzējiem. Jūs pats apmaksājat visu rēķinu, ja dodaties ārpus tīkla.
Citi veselības plāni, parasti PPO un POS plāni, maksā daļu no aprūpes izmaksām, ko saņemat no ārpus tīkla pakalpojumu sniedzējiem, bet mazāk nekā viņi maksā, ja izmantojat tīkla pakalpojumu sniedzēju. Piemēram, manai PPO ir nepieciešama kopija 45 USD, lai apmeklētu tīkla speciālistu ārstu, bet 50% garantija, ja tā vietā es redzu ārpus tīkla speciālistu. Tā vietā, lai samaksātu 45 USD par tīkla kardiologa apmeklēšanu, es varētu maksāt 200–300 USD, lai apmeklētu ārpus tīkla kardiologu atkarībā no rēķina summas.
Un vienmēr ir svarīgi saprast, ka ārpus tīkla nodrošinātājiem nav pienākuma pieņemt neko mazāku par pilnu summu, ko viņi iekasē par konkrēto pakalpojumu. Tīkla nodrošinātāji ir parakstījuši līgumus ar apdrošināšanas sabiedrību, piekrītot pieņemt vienošanās likmi par katru pakalpojumu. Tāpēc jūsu skaidrojumā par pabalstiem varētu teikt, ka pakalpojumu sniedzējs izrakstīja rēķinu par 200 ASV dolāriem, bet 50 ASV dolāri tika norakstīti, bet atlikušos 150 ASV dolārus sadalīja starp pacientu un apdrošināšanas sabiedrību atbilstoši veselības plāna specifikai. Tīkla nodrošinātājs nevar nosūtīt jums rēķinu par šiem citiem 50 ASV dolāriem - tā norakstīšana ir daļa no viņu līgumsaistībām.
Bet ārpus tīkla pakalpojumu sniedzējiem šādas līgumsaistības nav. Pieņemsim, ka jūs redzat ārpus tīkla pakalpojumu sniedzēju, kurš par konkrēto pakalpojumu rēķina 300 USD, un jūsu apdrošināšanas plāns maksā 50% par pakalpojumiem ārpus tīkla. Tas tomēr nenozīmē, ka jūsu apdrošinātājs maksās 50% no 300 USD. Tā vietā viņi maksās 50% no jebkuras parastās un ierastās summas, kas viņiem ir par šo pakalpojumu. Pieņemsim, ka tas ir 200 USD. Tādā gadījumā jūsu apdrošinātājs maksās 100 USD (50% no 200 USD). Un ārpus tīkla pakalpojumu sniedzējs var samaksāt rēķinu par atlikušajām izmaksām, kas no jūsu kabatas būs 200 USD.
Iepriekšēja atļauja
Lielākā daļa veselības plānu neļaus jums saņemt jebkādus veselības aprūpes pakalpojumus, kurus vēlaties, kad un kur vien vēlaties. Tā kā jūsu veselības plāns pamato vismaz daļu no rēķina (vai ieskaita to jūsu atskaitāmajā summā), tas vēlēsies pārliecināties, vai jums patiešām nepieciešama saņemtā veselības aprūpe un ka jūs to saņemat pietiekami ekonomiski .
Viens no mehānismiem, ko veselības apdrošinātāji izmanto, lai to izpildītu, ir prasība pirms atļaujas izsniegšanas (tiek dēvēta arī par iepriekšēju atļauju). Ja jūsu veselības plānā ir tāds, tas nozīmē, ka jums jāsaņem veselības plāna atļauja, pirms saņemat noteiktu veselības aprūpes pakalpojumu veidu. Ja jūs vispirms nesaņemat atļauju, veselības plāns atteiksies maksāt, un jūs būsiet iestrēdzis rēķinā.
Lai gan veselības aprūpes sniedzēji parasti uzņemas galveno lomu, saņemot pakalpojumus, kas iepriekš ir atļauti jūsu vārdā, tas galu galā irjūsu atbildībalai pārliecinātos, ka viss, kam nepieciešama iepriekšēja atļauja, ir iepriekš autorizēta. Galu galā jūs esat tas, kurš maksā, ja šis solis tiek izlaists, tāpēc buksis burtiski apstājas ar jums.
Pretenzijas
Jūsu veselības apdrošināšanas sabiedrība nevar apmaksāt rēķinus, par kuriem tā nezina. Veselības apdrošināšanas atlīdzība ir veids, kā par veselības aprūpes rēķinu tiek paziņoti veselības plāni. Lielākajā daļā veselības plānu, ja jūs izmantojat tīkla pakalpojumu sniedzēju, šis pakalpojumu sniedzējs automātiski nosūtīs prasību jūsu veselības apdrošinātājam. Tomēr, ja izmantojat ārpus tīkla pakalpojumu sniedzēju, iespējams, ka esat atbildīgs par pretenzijas iesniegšanu.
Pat ja jūs nedomājat, ka jūsu veselības plāns kaut ko maksās pret prasību, jums tas tomēr jāiesniedz. Piemēram, ja jūs nedomājat, ka jūsu veselības plāns maksās, jo jūs vēl neesat izpildījis savu pašrisku, jums jāiesniedz prasība, lai jūsu samaksātā nauda tiktu ieskaitīta jūsu atskaitē. Ja jūsu veselības plāns nezina, ka esat iztērējis 300 ASV dolārus, lai ārstētu sastieptu potīti, tas nevar ieskaitīt šos 300 ASV dolārus jūsu pašriskam.
Turklāt, ja jums ir elastīgs tēriņu konts, kas atlīdzina veselības aprūpes izdevumus, kurus nesamaksāja jūsu veselības apdrošināšana, FSA neatmaksās jums, kamēr jūs nevarēsiet pierādīt, ka jūsu veselības apdrošinātājs nav samaksājis. Vienīgais veids, kā jūs to varat pierādīt, ir iesniegt prasību apdrošinātājam.
Prēmijas
Naudu, ko maksājat par veselības apdrošināšanas iegādi, sauc par veselības apdrošināšanas prēmiju. Veselības apdrošināšanas prēmijas jums jāmaksā katru mēnesi vai katru samaksas periodu, ja jūsu plāns ir iegūts no darba devēja puses. Ja jūs nemaksājat savas veselības apdrošināšanas prēmijas līdz labvēlības perioda beigām, visticamāk, jūsu veselības apdrošināšanas segums tiks atcelts.
Dažreiz jūs pats nemaksājat visu ikmēneša prēmiju. Tas ir bieži, kad jūs saņemat veselības apdrošināšanu, izmantojot savu darbu. Daļa no ikmēneša prēmijas tiek izņemta no katra jūsu algas čeka, bet jūsu darba devējs maksā arī daļu no ikmēneša prēmijas. Tas ir noderīgi, jo jums pašiem nav jāuzņemas visa slodze, taču tas apgrūtina veselības apdrošināšanas patieso izmaksu un vērtības izpratni.
Ja jūs pērkat savu veselības apdrošināšanu savas valsts Affordable Care Act veselības apdrošināšanas biržā, jūs varat pretendēt uz valdības subsīdiju, lai palīdzētu jums samaksāt ikmēneša prēmijas. Subsīdijas ir balstītas uz jūsu ienākumiem un tiek maksātas tieši jūsu veselības apdrošināšanas kompānijai, lai jūsu ikmēneša prēmijas daļa būtu pieejamāka. Uzziniet vairāk par Affordable Care Act veselības apdrošināšanas subsīdijām sadaļā “Vai es varu saņemt palīdzību, apmaksājot veselības apdrošināšanu?”
Atvērt reģistrāciju un īpašo uzņemšanu
Jūs nevarat reģistrēties veselības apdrošināšanai, kad vien vēlaties; jums ir atļauts reģistrēties veselības apdrošināšanai tikai noteiktā laikā. Tas ir liegts cilvēkiem mēģināt ietaupīt naudu, gaidot, kamēr viņi būs slimi, lai nopirktu veselības apdrošināšanu.
Jūs varat reģistrēties veselības apdrošināšanai atvērtā uzņemšanas periodā.
- Lielākajai daļai darba devēju ir atvērts uzņemšanas periods reizi gadā, parasti rudenī.
- Medicare katru gadu rudenī ir atvērts uzņemšanas periods (bet tikai attiecībā uz Medicare Advantage un D daļas plāniem; lielākajā daļā valstu Medigap plāniem nav ikgadējā atklātā uzņemšanas perioda).
- Affordable Care Act veselības apdrošināšanas biržām ir arī atvērts reģistrācijas periods reizi gadā (lielākajā daļā valstu tas notiek no 1. novembra līdz 15. decembrim, bet dažās valstīs ir pagarināts uzņemšanas periods), un tas pats reģistrācijas periods attiecas uz atsevišķiem tirgus plāniem, kas iegādāti ārpus apmaiņa.
Ja nepierakstāties uz veselības apdrošināšanu atvērtās uzņemšanas periodā, nākamā iespēja būs jāgaida līdz nākamajam atvērtajam reģistrācijas periodam, parasti gadu vēlāk.
Izņēmums no šī noteikuma, ko izraisa daži notikumi, ir īpašs reģistrācijas periods. Īpašs uzņemšanas periods ir īss laiks, kad jums ir atļauts reģistrēties veselības apdrošināšanai, pat ja tā nav atvērta. Īpaši uzņemšanas periodi parasti tiek aktivizēti, kad jūs zaudējat esošo veselības apdrošināšanu vai maināt ģimenes lielumu. Piemēram, ja jūs zaudējat (vai pametāt) savu darbu un līdz ar to arī veselības apdrošināšanu, kas balstīta uz darbu, tas izraisītu īpašu uzņemšanas periodu - gan individuālajā tirgū, gan citā darba devēja sponsorētā plānā, uz kuru esat tiesīgs saņemt jūs varat reģistrēties veselības plānam, pat ja tas nav atvērts.
Ņemiet vērā, ka īpašie uzņemšanas periodi individuālajā tirgū (ieskaitot plānus, kas iegādāti, izmantojot veselības apdrošināšanas biržu jūsu valstī) ilgst vismaz 60 dienas, savukārt darba devēja atbalstītajos plānos jāpiedāvā tikai 30 dienu īpašie uzņemšanas periodi.
Uzziniet vairāk par īpašajiem uzņemšanas periodiem, to darbību un to, kas tos izraisa, sadaļā “Kas ir īpašs uzņemšanas periods?”
