Kā tiek noteikta jūsu DRG

Frenks un Helēna / Getty Images

Medicare un daudzas veselības apdrošināšanas kompānijas maksā slimnīcām, izmantojot DRG vai ar diagnostiku saistītas grupas. Tas nozīmē, ka slimnīcai tiek maksāts, pamatojoties uz uzņemtā pacienta diagnozi un prognozēm, nevis uz to, ko tā faktiski iztērēja, rūpējoties par hospitalizēto pacientu.

Ja slimnīca var ārstēt pacientu, vienlaikus tērējot mazāk naudas nekā DRG maksājums par šo slimību, slimnīca gūst peļņu. Ja, ārstējot hospitalizēto pacientu, slimnīca iztērē vairāk naudas nekā DRG maksājums, slimnīca zaudēs naudu par šī pacienta hospitalizāciju. Tas ir paredzēts, lai kontrolētu veselības aprūpes izmaksas, veicinot efektīvu hospitalizēto pacientu aprūpi.

Kāpēc jums vajadzētu rūpēties, kā tiek noteikts DRG

Ja esat pacients, izpratne par faktoriem, kas ietekmē jūsu DRG piešķiršanu, var palīdzēt labāk izprast slimnīcas rēķinu, par ko maksā jūsu veselības apdrošināšanas kompānija vai Medicare vai kāpēc jums ir piešķirta konkrēta DRG.

Ja esat ārsts, nevis pacients, izpratne par DRG piešķiršanas procesu var palīdzēt saprast, kā jūsu dokumentācija medicīniskajā dokumentācijā ietekmē DRG un ko Medicare kompensēs par konkrētā pacienta hospitalizāciju. Tas arī palīdzēs jums saprast, kāpēc kodētāji un atbilstības nodrošināšanas personāls uzdod jums uzdotos jautājumus.

Darbības DRG noteikšanai

Tas ir vienkāršots to galveno darbību samazinājums, ko slimnīcas kodētājs izmanto, lai noteiktu hospitalizēta pacienta DRG. Tas tā navprecīzikā to dara kodētājs; reālajā pasaulē kodētājiem ir daudz palīdzības no programmatūras.

1. Nosakiet galveno pacienta uzņemšanas diagnozi.
2. Nosakiet, vai bija ķirurģiska procedūra.
3. Nosakiet, vai bija kādas sekundāras diagnozes, kuras varētu uzskatīt par blakus slimībām vai varētu izraisīt komplikācijas. Komorbīds stāvoklis ir papildu medicīniska problēma, kas notiek vienlaikus ar galveno medicīnisko problēmu. Tā var būt saistīta vai pilnīgi nesaistīta problēma.

DRG atspoguļos arī dažādas nianses, kas saistītas ar pacienta veselības aprūpes vajadzībām, tostarp stāvokļa smagumu, prognozi, cik sarežģīta vai intensīva ir ārstēšana, un pacienta ārstēšanai nepieciešamos resursus.

Piemērs

Pieņemsim, ka vecāka gadagājuma kundze Gomez ierodas slimnīcā ar salauztu augšstilba kaklu, kas biežāk pazīstams kā salauzts gurns. Viņai nepieciešama operācija, un viņai tiek veikta pilnīga gūžas locītavas nomaiņa. Kamēr viņa atveseļojas pēc gūžas operācijas, viņas hroniskā sirds problēma uzliesmo un attīstās akūta sistoliskā sastrēguma sirds mazspēja. Galu galā viņas ārsti kontrolē Gomesas kundzes sirds mazspēju, viņa labi dziedē un pirms atgriešanās mājās tiek izrakstīta stacionārā rehabilitācijas iestādē intensīvai fizikālai terapijai.

Gomesas kundzes galvenā diagnoze būtu augšstilba kaula kakla lūzums. Viņas ķirurģiskā procedūra ir saistīta ar viņas galveno diagnozi un ir pilnīga gūžas locītavas nomaiņa. Turklāt viņai ir smags blakusslimība: akūta sistoliskā sastrēguma sirds mazspēja.

Kad kodētājs pievienos visu šo informāciju programmatūrā, programmatūra izspēlēs DRG ar 469 ar nosaukumu “Zemākas galējības galvenā locītavas nomaiņa vai piestiprināšana ar MCC”. "KC" nozīmē "smagas komplikācijas vai blakusslimības", un tas šajā gadījumā ir piemērojams sirds un asinsvadu problēmu dēļ, ko Gomezas kundze piedzīvoja slimnīcas uzturēšanās laikā.

Vairāk par 1. soli: galvenā diagnostika

Vissvarīgākā DRG piešķiršanas daļa ir pareizas galvenās diagnozes noteikšana. Tas šķiet vienkārši, bet var būt grūti, it īpaši, ja pacientam vienlaikus notiek vairākas dažādas medicīniskas problēmas. Saskaņā ar Medicare un Medicaid Services (CMS) centru teikto: "Galvenā diagnoze ir nosacījums, kas noteikts pēc pētījuma, lai galvenokārt būtu atbildīgs par uzņemšanu."

Galvenajai diagnozei jābūt problēmai, kas bija aktuāla, kad tikāt ievietots slimnīcā; tas nevar būt kaut kas tāds, kas izveidojās pēc jūsu uzņemšanas. Tas var būt sarežģīti, jo dažreiz ārstsnezina, kas patiesībā ir nepareiziar jums, kad esat ievietots slimnīcā. Piemēram, varbūt jūs esat nonācis slimnīcā ar sāpēm vēderā, bet ārsts nezina, kas izraisa sāpes. Viņai nepieciešams mazliet laika, lai noteiktu, ka jums ir resnās zarnas vēzis un ka resnās zarnas vēzis ir jūsu sāpju cēlonis. Tā kā resnās zarnas vēzis bija uzņemšanas laikā, kaut arī ārsts nezināja, kas izraisīja sāpes, kad jūs uzņemat, resnās zarnas vēzi var noteikt kā galveno diagnozi.

Vairāk par 2. soli: ķirurģiskā procedūra

Lai gan tas, šķiet, ir sagriezts un sauss, tāpat kā lielākā daļa lietu par veselības apdrošināšanu un Medicare, tas tā nav. Ir pāris noteikumi, kas nosaka, vai un kā ķirurģiska procedūra ietekmē DRG.

Pirmkārt, Medicare nosaka, kas tiek uzskatīts par ķirurģisku procedūru, piešķirot DRG, un kas netiek uzskatīts par ķirurģisku procedūru. Piešķirot DRG, dažas lietas, kas pacientam šķiet kā ķirurģiskas procedūras, faktiski netiek uzskatītas par ķirurģiskām procedūrām.

Otrkārt, ir svarīgi zināt, vai attiecīgā ķirurģiskā procedūra ietilpst tajā pašā galvenajā diagnostikas kategorijā kā galvenā diagnoze. Katra galvenā diagnoze ir daļa no galvenās diagnostikas kategorijas, kuras pamatā ir ķermeņa sistēmas. Ja Medicare uzskata, ka jūsu ķirurģiskā procedūra ietilpst tajā pašā galvenajā diagnostikas kategorijā kā jūsu galvenā diagnoze, jūsu DRG būs atšķirīga nekā tad, ja Medicare uzskata, ka jūsu ķirurģiskā procedūra nav saistīta ar jūsu galveno diagnozi. Iepriekš minētajā Gomez kundzes piemērā Medicare uzskata, ka gūžas locītavas protezēšanas operācija un gūžas locītavas lūzums ir vienā un tajā pašā galvenajā diagnostikas kategorijā.

Vairāk par 3. soli: blakus esošie apstākļi un komplikācijas

Tā kā tas izmanto vairāk resursu un, iespējams, maksā vairāk, lai rūpētos par tādu pacientu kā Gomez kundzi, kurai ir gan salauzts gūžas locītava, gan akūta sastrēguma sirds mazspēja, nekā tas tiek darīts pacientam ar salauztu gūžu un bez citām problēmām, daudzi DRG to uzskata vērā.

Komorbiditāte ir stāvoklis, kas pastāvēja pirms uzņemšanas, un komplikācija ir jebkurš stāvoklis, kas radās pēc uzņemšanas, ne vienmēr ir aprūpes komplikācija. Medicare pat izšķir galvenās blakus slimības, piemēram, akūtu sastrēguma sirds mazspēju vai sepsi, un ne tik. galvenie blakusslimības, piemēram, hroniskas HOPS akūta uzliesmošana. Tas ir tāpēc, ka galvenajiem blakusslimībām ir nepieciešami vairāk resursu, lai ārstētu, nekā nav tik nopietni blakusslimības. Šādos gadījumos var būt trīs dažādi DRG, kas pazīstami kā DRG triplets:

1. Zemāk apmaksāts DRG par galveno diagnozi bez blakus esošiem apstākļiem vai komplikācijām.
2. Vidēji maksājošs DRG par galveno diagnozi ar ne pārāk lielu blakusslimību. Tas ir pazīstams kā DRG ar CC vai blakusslimību.
3. Lielāk maksājoša DRG par galveno diagnozi ar galveno blakus slimību, kas pazīstama kā DRG ar MCC vai galveno blakus slimību.

Ja esat ārsts, kurš saņem jautājumus no kodētāja vai atbilstības departamenta, daudzi no šiem jautājumiem būs vērsti uz to, lai noskaidrotu, vai pacients slimnīcas uzturēšanās laikā tika ārstēts ar CC vai MCC papildus galvenajam ārstam diagnoze.

Ja esat pacients, kurš aplūko jūsu rēķinu vai paskaidrojumu par pabalstiem, un jūsu veselības apdrošināšanas sabiedrība apmaksā hospitalizāciju, pamatojoties uz DRG apmaksas sistēmu, tas tiks parādīts jums piešķirtā DRG nosaukumā. DRG nosaukums, kas ietver “ar MCC” vai “ar CC”, nozīmē, ka slimnīca papildus galvenās diagnozes ārstēšanai, kurā esat uzņemta, arī izmantoja savus resursus, lai ārstētu blakusslimību jūsu hospitalizācijas laikā. Blakusslimība, iespējams, palielināja resursus, kas slimnīcai bija jāizmanto, lai ārstētu jūs, tāpēc slimnīcai tika samaksāts vairāk, nekā viņi būtu saņēmuši, ja jums būtu tikai viena diagnoze un nebūtu blakus slimību.