Veselības apdrošināšanas plāni nodrošina tikai ar veselību saistītus pakalpojumus, kurus tie nosaka vai nosaka kā medicīniski nepieciešamus. Medicare, piemēram, nosakamedicīniski nepieciešamskā: “Pakalpojumi vai piederumi, kas nepieciešami, lai diagnosticētu vai ārstētu jūsu veselības stāvokli un kas atbilst pieņemtajiem medicīnas prakses standartiem.” Medicīniskā nepieciešamība attiecas uz jūsu veselības plāna lēmumu, ka jūsu ārstēšana, pārbaude vai procedūra ir nepieciešama jūsu vai ārstēt diagnosticētu medicīnisku problēmu.
Lielākā daļa veselības plānu nemaksās par veselības aprūpes pakalpojumiem, kurus viņi uzskata par medicīniski nevajadzīgiem. Visizplatītākais piemērs ir kosmētiska procedūra, piemēram, zāļu (piemēram, Botox) injekcijas, lai mazinātu sejas grumbas vai vēdera iešūšanas operācijas. Bet "kosmētiskās" procedūras, kas veiktas atjaunošanas nolūkos, parasti sedz veselības apdrošināšana, piemēram, krūšu rekonstrukcija pēc mastektomijas, plastiskā ķirurģija pēc traumas vai iedzimtu defektu, piemēram, aukslēju šķeltnes, novēršana. Daudzas veselības apdrošināšanas kompānijas arī nesegs procedūras, kuras viņi uzskata par eksperimentālām vai kuru darbība nav pierādīta.
PhotoAlto / Frederic Cirou / Getty Images
Kritēriji medicīniskās nepieciešamības noteikšanai
Medicare un privātajiem apdrošinātājiem ir atšķirīgi kritēriji, lai noteiktu, vai konkrētā procedūra ir medicīniski nepieciešama, pamatojoties uz pacienta apstākļiem. Medicare izmanto valsts pārklājuma noteikšanu un privātie Medicare plāni (t.i., Medicare Advantage) izmanto vietējās pārklājuma noteikšanu, lai nodrošinātu medicīniskās nepieciešamības kritēriju izpildi.
Privātie apdrošinātāji, kas piedāvā ne Medicare plānus, var noteikt savus kritērijus (kas var atspoguļot Medicare kritērijus vai arī neatspoguļot tos), lai gan viņiem ir jānodrošina segums, kas atbilst valsts un federālo pabalstu mandātiem. Individuālo un mazo grupu veselības plāniem, kuru spēkā stāšanās datums ir 2014. gada janvāris vai vēlāk, tas attiecas uz būtisko veselības pabalstu segumu, kas noteikti Likumā par pieņemamu aprūpi (bet valstis nosaka precīzus standartus, kuriem jāatbilst plāniem, lai tie atbilstu būtiskajiem nosacījumiem). veselības pabalstu prasības).
Medicīniskā marihuānas lietošana
Marihuānas lietošana medicīnisku iemeslu dēļ ir nozīmīgs “medicīniskas nepieciešamības” gadījums. Kaņepes ir augs ar aktīvām sastāvdaļām, par kurām slimnieki plaši ziņo par efektīvu sāpju kontrolē dažādiem apstākļiem, parasti neiropātiska rakstura, kur parastie pretsāpju līdzekļi nav darbojušies labi.
Medicīniskā marihuāna pirmo reizi kļuva likumīga saskaņā ar štata likumiem, pieņemot Kalifornijas 215. priekšlikumu 1996. gadā. No 2020. gada vidus kaņepju medicīniska lietošana ir likumīga 33 štatos un Kolumbijas apgabalā, kā arī Guamā, Puertoriko. un ASV Virdžīnu salas.
Tomēr kā I saraksta narkotika saskaņā ar Kontrolēto vielu likumu marihuāna ir nelikumīga saskaņā ar federālajiem likumiem. Narkotiku apkarošanas administrācija I saraksta narkotikas definē kā tādas, kurām "pašlaik nav atļauta medicīniska lietošana un kurām ir liels ļaunprātīgas izmantošanas potenciāls". Interesanti, ka gan kokaīns, gan metamfetamīns tiek klasificēti kā II saraksta narkotikas, liekot tiem vienu pakāpienu.zemākspar DEA sistēmu, lai klasificētu "pieņemamu medicīnisko lietošanu un narkotiku ļaunprātīgu izmantošanu vai atkarības potenciālu".
FDA nav apstiprinājusi arī marihuānu, daļēji tāpēc, ka tās 1. saraksta klasifikācija FDA ir apgrūtinājusi adekvātu pētījumu veikšanu, lai noteiktu drošību un efektivitāti. Pēdējo četru gadu desmitu laikā ir bijuši atkārtoti priekšlikumi mainīt 1. grafika marihuānas klasifikācija. Lai gan DEA līdz šim ir atteikusies mainīt marihuānas klasifikāciju, aģentūra dažus no tiem pazeminājaFDA apstiprinātsCBD produkti (ar THC saturu zem 0,1%) no 1. līdz 5. grafikam 2018. gadā.
DEA arī 2016. gadā vienojās palielināt DEA apstiprinātu iekārtu skaitu, kurās pētniecības nolūkos audzē marihuānu. Joprojām ir tikai viena šāda iekārta (Misisipi universitātē), taču DEA 2019. gadā atzīmēja, ka tās "progresē" programmā reģistrēt papildu marihuānas audzētājus federāli atļautiem pētījumiem un sadarbosies ar citām attiecīgajām federālajām aģentūrām, lai paātrinātu nepieciešamos nākamos soļus. "
Tomēr pagaidām, ņemot vērā marihuānas klasifikāciju kā I saraksta narkotiku (ar "pašlaik nav atļauta medicīniska lietošana"), tās nelikumību saskaņā ar federālajiem likumiem un FDA apstiprinājuma trūkumu, veselības apdrošināšanas plāni neattiecas uz medicīnisko marihuānu, neatkarīgi no tā, vai valsts likumi to uzskata par likumīgu, un neatkarīgi no tā, vai ārsts to uzskata par medicīniski nepieciešamu. Bet daži FDA apstiprinājasintētisksTHC var iekļaut veselības apdrošināšanas plāna iekļautajā zāļu sarakstā.
Iepriekšēja autorizācija, nosūtīšana un tīkla noteikumi: pārbaudiet ar savu veselības plānu
Ir svarīgi atcerēties, ka tas, ko jūs vai ārsts nosaka kā medicīniski nepieciešamu, var neatbilst jūsu veselības plāna seguma noteikumiem. Pirms jums ir kāda procedūra, it īpaši potenciāli dārga, pārskatiet savu pabalstu rokasgrāmatu, lai pārliecinātos, ka tā ir iekļauta. Ja neesat pārliecināts, sazinieties ar veselības plāna klientu apkalpošanas pārstāvi.
Ir arī svarīgi saprast visus noteikumus, kas jūsu veselības plānā var būt attiecībā uz iepriekšēju autorizāciju. Jūsu plānā var būt nepieciešams, lai jūs un jūsu ārsts saņemtu veselības plāna apstiprinājumu pirms ārkārtas procedūras veikšanas - pat ja to uzskata par medicīniski nepieciešamu un uz to attiecas plāns - vai arī plāns var noraidīt prasību.
Atkarībā no jūsu veselības plāna noteikumiem jums, iespējams, būs jāsaņem nosūtījums no primārās aprūpes ārsta un / vai jāsaņem ārstēšana no medicīnas pakalpojumu sniedzēja veselības plāna tīklā. Ja jūs neievērojat plāna noteikumus, viņi var noraidīt prasību pat tad, ja ārstēšana ir medicīniski nepieciešama.
Izprotiet savas tiesības pārsūdzēt
Veselības plānos ir pārsūdzības procesi (kas ir kļuvuši stingrāki saskaņā ar Likumu par pieņemamu cenu), kas pacientiem un viņu ārstiem ļauj pārsūdzēt, ja tiek noraidīts iepriekšējas atļaujas pieprasījums vai noraidīta prasība. Lai gan nav garantijas, ka apelācija būs veiksmīga, ACA garantē jūsu tiesības uz ārēju pārbaudi, ja jūsu apelācija nav veiksmīga, izmantojot jūsu veselības apdrošinātāja iekšējās pārbaudes procesu, pieņemot, ka jums nav vecāku veselības plāna.
