Kā darbojas iepriekšēja autorizācija

Iepriekšēja atļauja ir prasība, lai ārsts saņemtu apstiprinājumu no jūsu veselības aprūpes sniedzējapirmsizrakstot Jums specifiskas zāles vai veicot noteiktu darbību. Bez šī iepriekšēja apstiprinājuma jūsu veselības apdrošināšanas pakalpojumu sniedzējs var nemaksāt par jūsu medikamentiem vai operāciju, tā vietā atstājot rēķinu.

Kāpēc veselības apdrošinātājiem nepieciešama iepriekšēja atļauja

Ir vairāki iemesli, kāpēc veselības apdrošināšanas sniedzējam nepieciešama iepriekšēja atļauja. Jūsu veselības apdrošināšanas sabiedrība izmanto iepriekšējas atļaujas prasību, lai kontrolētu veselības aprūpes izmaksas. Tā vēlas pārliecināties, ka:

• Jūsu pieprasītais pakalpojums vai zāles ir patiešām medicīniski nepieciešamas.
• Pakalpojums vai zāles atbilst jaunākajiem ieteikumiem par medicīnisko problēmu, ar kuru jūs nodarbojaties.
• Zāles ir visekonomiskākā ārstēšanas iespēja, kas pieejama jūsu stāvoklim. Piemēram, gan C zāles (lēti), gan zāles E (dārgas) ārstē jūsu stāvokli. Ja ārsts izraksta E narkotiku, jūsu veselības plānā varat uzzināt, kāpēc C zāles nedarbosies tikpat labi. Ja jūs varat pierādīt, ka E narkotika ir labāka iespēja, tā var būt iepriekš atļauta. Ja nav medicīniska iemesla, kāpēc narkotiku E izvēlējās lētākas zāles C dēļ, jūsu veselības plānā var atteikties autorizēt narkotiku E. Dažām apdrošināšanas sabiedrībām šādās situācijās nepieciešama pakāpeniska terapija, kas nozīmē, ka viņi piekritīs maksāt par narkotiku E tikai pēc jūs esat mēģinājis C narkotiku bez panākumiem.
• Pakalpojums netiek dublēts. Tas rada bažas, kad jūsu aprūpē ir iesaistīti vairāki speciālisti. Piemēram, jūsu plaušu ārsts var pasūtīt krūškurvja datortomogrāfiju, neapzinoties, ka tikai pirms divām nedēļām jums bija vēža ārsta pasūtīts krūškurvja CT. Šajā gadījumā jūsu apdrošinātājs iepriekš neatļaus otro skenēšanu, kamēr tas nepārliecinās, ka jūsu plaušu ārsts ir redzējis skenēšanu, kas jums bija pirms divām nedēļām, un uzskata, ka ir nepieciešama papildu skenēšana.
• Pastāvīgs vai atkārtots pakalpojums patiesībā jums palīdz. Piemēram, ja fizikālā terapija jums ir bijusi trīs mēnešus un jūs pieprasāt atļauju vēl trīs mēnešus, vai fizikālā terapija patiešām palīdz? Ja jūs veicat lēnu, izmērāmu progresu, var būt, ka papildu trīs mēneši būs iepriekš autorizēti. Ja jūs vispār nevirzāties uz priekšu vai ja PT faktiski liek jums justies sliktāk, jūsu veselības plāns var neatļaut citas PT sesijas, kamēr tas nesazinās ar ārstu, lai labāk saprastu, kāpēc viņš vai viņa domā vēl trīs mēnešus PT jums palīdzēs.

Faktiski prasība pirms atļaujas piešķiršanas ir veids, kā normēt veselības aprūpi. Jūsu veselības plānā ir noteikta apmaksāta piekļuve dārgām zālēm un pakalpojumiem, pārliecinoties, ka vienīgie cilvēki, kuri saņem šīs zāles vai pakalpojumus, ir cilvēki, kuriem zāles vai pakalpojumi ir piemēroti. Ideja ir nodrošināt, ka veselības aprūpe ir rentabla, droša, nepieciešama un piemērota katram pacientam.

Bet arī iepriekšējas atļaujas prasības ir pretrunīgas, jo tās bieži var novest pie ārstēšanas kavēšanās un var būt šķērslis starp pacientiem un viņiem nepieciešamo aprūpi. Īpaši pacientiem ar pastāvīgiem, sarežģītiem apstākļiem, kuriem nepieciešama plaša ārstēšana un / vai dārgi medikamenti, pastāvīgas iepriekšējas atļaujas prasības var kavēt pacienta progresu un uzlikt papildu administratīvo slogu ārstiem un viņu personālam.

ACA (Obamacare) un iepriekšēja atļauja

Likums par pieejamu aprūpi, kas 2010. gadā tika parakstīts likumā, apdrošinātājiem galvenokārt ļauj turpināt izmantot iepriekšēju atļauju kā veidu, kā kontrolēt izmaksas un nodrošināt, ka pacienti saņem efektīvu ārstēšanu.

Bet tas aizliedz veselības plāniem, kas nav bijuši vecāki, pieprasīt iepriekšēju atļauju, lai apmeklētu OB-GYN, un ļauj pacientiem izvēlēties savu primārās aprūpes ārstu (ieskaitot pediatrus vai OB-GYN). Tas arī aizliedz veselības plāniem pieprasīt iepriekšēju atļauju neatliekamajai palīdzībai slimnīcā ārpus tīkla.

ACA arī piešķir veselības aprūpes plānos neiesaistītajiem dalībniekiem piekļuvi iekšējam un ārējam pārsūdzības procesam. Apdrošinātājiem ir 15 dienas (vai mazāk, pēc valsts ieskatiem) atbildēt uz nesteidzamu iepriekšējas atļaujas pieprasījumu. Ja apdrošinātājs pieprasījumu noraida, pacients (parasti strādājot kopā ar savu ārstu) var iesniegt apelāciju, un apdrošinātājam ir 30 dienas laika apelācijas izskatīšanai.

Turklāt 2008. gada Likums par garīgās veselības paritāti un atkarību no kapitāla, kas tika paplašināts saskaņā ar Likumu par pieņemamu cenu, aizliedz veselības plāniem nesamērīgi piemērot iepriekšējas atļaujas prasības garīgās veselības aprūpei salīdzinājumā ar to prasībām attiecībā uz medicīniskiem / ķirurģiskiem pabalstiem.

Daudzas valstis ir ieviesušas arī savus likumus, kas ierobežo laiku, kas apdrošinātājiem jāpabeidz iepriekšējas atļaujas pārskatīšana. Dažās valstīs ir elektroniskas iepriekšējas atļaujas prasības medikamentiem, kuru mērķis ir padarīt procesu ātrāku un efektīvāku. Bet valsts veselības apdrošināšanas noteikumi neattiecas uz pašapdrošinātiem darba devēju atbalstītiem plāniem, jo ​​tos vietā federālā līmenī regulē ERISA.