Veselības apdrošināšanas pakalpojumu sniedzēju tīkla pārskats

Lai maksimāli izmantotu savu pārklājumu, ir svarīgi izprast jūsu veselības plāna pakalpojumu sniedzēju tīklu un pārklājuma noteikumus.

Caiaimage / Paul Bradbury / OJO + / Getty Images

Veselības apdrošināšanas pakalpojumu sniedzēju tīkls ir veselības aprūpes sniedzēju grupa, kas ir noslēgusi līgumu ar veselības apdrošināšanas pārvadātāju (izmantojot HMO, EPO, PPO vai POS plānu), lai sniegtu aprūpi ar atlaidi un pieņemtu atlaidi kā pilnu samaksu.

Caiaimage / Paul Bradbury / OJO + / Getty Images

Veselības plāna tīklā ietilpst veselības aprūpes sniedzēji, piemēram, primārās aprūpes ārsti, specializētie ārsti, slimnīcas, neatliekamās medicīniskās palīdzības klīnikas, laboratorijas, rentgena iekārtas, mājas veselības aprūpes uzņēmumi, slimnīcas, medicīnas iekārtu piegādātāji, infūzijas centri, chiropractors, podologi un tās pašas dienas ķirurģijas centri.

Veselības apdrošināšanas sabiedrības vēlas, lai jūs savā tīklā izmantotu pakalpojumu sniedzējus divu galveno iemeslu dēļ:

• Šie pakalpojumu sniedzēji ir izpildījuši veselības plāna kvalitātes standartus.
• Viņi ir piekrituši pieņemt nolīgto diskonta likmi par saviem pakalpojumiem tirdzniecībā par pacientu daudzumu, ko viņi saņems, iekļaujoties plāna tīklā.

Kāpēc jūsu veselības plāna tīkls ir svarīgs

Jums būs jāmaksā zemākas kopijas un kopapdrošināšana, kad jūs saņemat aprūpi no tīkla nodrošinātāja, salīdzinot ar to, kad jūs saņemat aprūpi no ārpus tīkla pakalpojumu sniedzēja, un jūsu maksimālās izmaksas, kas nav kabatā, tiks ierobežotas ar zemāks līmenis.

Faktiski HMO un EPO nemaksās pat par jebkādu aprūpi, ko saņemat no tīkla tīkla nodrošinātāja, ja vien tā nav ārkārtas situācija. Pat mazāk ierobežojošie PPO, kas maksā par aprūpi ārpus tīkla, parasti prasa samaksāt 20% vai 30% nodrošinājumu tīkla iekšējiem pakalpojumu sniedzējiem salīdzinājumā ar 50% vai 60% nodrošinājumu ārpus tīkla pakalpojumu sniedzējiem. Un, ja dodaties ārpus tīkla, viņiem parasti ir lielākas atskaitāmās summas un maksimālie maksājumi. Dažos gadījumos tie vispār neierobežo izmaksas, kas nav kabatas, ja redzat pakalpojumu sniedzēju ārpus tīkla (ACA pieprasa, lai veselības plāni, kas nav bijuši vecāki, ierobežotu kabatas izmaksas, lai iegūtu būtiskus ieguvumus veselībai , bet tikai tīklā; nav nekādu ierobežojumu tam, cik augstas izmaksas var būt ārpus kabatas, ja dodaties ārpus tīkla).

Tīkla pakalpojumu sniedzējs tieši izrakstīs rēķinu par jūsu veselības plānu, pakalpojuma sniegšanas laikā no jums iekasējot tikai kopiju vai atskaitāmo summu (kopapdrošināšanai, kas ir procentos no kopējās summas, nevis vienotas likmes, piemēram, kopijas un atskaitāmās summas). parasti labāk ir lūgt pakalpojumu sniedzēju vispirms izrakstīt rēķinu par apdrošināšanu, un pēc tam jūsu rēķins tiks noteikts, pamatojoties uz procentuālo daļu no sarunātās likmes, kas pārvadātājam ir ar pakalpojumu sniedzēju).

Tomēr ārpus tīkla nodrošinātājs var neiesniegt jums apdrošināšanas atlīdzību. Patiesībā daudzi pieprasa, lai jūs pats samaksātu visu rēķinu un pēc tam iesniegtu prasību savā apdrošināšanas sabiedrībā, lai apdrošināšanas sabiedrība varētu jums atmaksāt. Tā ir liela nauda, ​​ko jūs saņemat jau iepriekš, un, ja ir radušās problēmas ar prasību, jūs esat tas, kurš zaudēja naudu.

Tīkla nodrošinātājam nav atļauts veikt rēķinu samaksu. Viņiem jāpieņem līgumā noteiktā likme, kas ietver jūsu atskaitāmo summu, kopiju un / vai nodrošinājumu, kā arī prasījuma daļu, ja tāda ir, kuru maksā jūsu apdrošinātājs, kā pilnīgu samaksu vai arī viņi pārkāpj viņu līgumu ar savu veselības apdrošināšanas sabiedrību.

Bet, tā kā ārpus tīkla pakalpojumu sniedzējiem nav nekāda līguma ar jūsu apdrošināšanas sabiedrību, šie noteikumi uz tiem neattiecas. Parasti ārpus tīkla pakalpojumu sniedzējs var iekasēt maksu neatkarīgi no rēķina likmes neatkarīgi no tā, ko jūsu veselības apdrošināšanas sabiedrība saka par saprātīgu un ierastu maksu par šo pakalpojumu. Tā kā jūsu apdrošināšanas sabiedrība maksās tikai procentuālo daļu no saprātīgas un ierastas maksas (pieņemot, ka jūsu plāns vispār attiecas uz ārpus tīkla aprūpi - daudzi to nedara), jūs visu atlikušo rēķinu būsiet uz āķa ar ārpus tīkla nodrošinātāja. Tādējādi tīkla nodrošinātājs parasti ir labākais risinājums.

Pakalpojumu sniedzēja tīkla izmaiņas saskaņā ar ACA

Pieejamās aprūpes likums pieprasa, lai veselības plānos būtu jāiekļauj ārkārtas dienesti ārpus tīkla ar tādu pašu izmaksu dalīšanu, kādu viņi izmantotu, ja pakalpojumu sniedzējs būtu bijis tīklā. Tas nozīmē jūsu piemērojamo atskaitāmo summu, kopijas un kopēju nodrošinājumu neatliekamajai palīdzībai būs tas pats, kas būtu bijis, ja jūs saņemtu neatliekamo palīdzību tīklā.

Bet nav federālas prasības, ka ārpus tīkla neatliekamās palīdzības dienests pieņem jūsu veselības plāna tīkla līmeņa maksājumu kā pilnu samaksu. Tas nozīmē, ka slimnīcas un neatliekamās palīdzības numuru ārstiem joprojām ir atļauts jums samaksāt rēķinu par saņemto neatliekamās palīdzības daļu, kas nav samaksāta ar jūsu veselības plāna tīkla līmeņa maksājumu (jūs varat redzēt, kā tas varētu notikt, ja to uzskatāt veselības plāni vienojas par zemākām cenām ar tīkla slimnīcām, un ārpus tīkla esoša slimnīca var uzskatīt, ka šīs zemākās maksas nav pietiekamas). To sauc par "rēķinu par pārsteiguma bilanci", jo medicīniskās palīdzības ārkārtas raksturs neļāva pacientam iepriekš aktīvi noteikt, vai visi viņu aprūpē esošie dalībnieki ir tīklā.

Daudzas valstis ir ieviesušas likumus un noteikumus, lai risinātu rēķinus par pārsteiguma bilancēm, izvēloties dažādus noteikumus, kas pacientus tur nekaitīgus šādās situācijās. Šie uz valsts balstītie noteikumi ir izstrādāti, lai nodrošinātu, ka ārkārtas situācijās pacientiem jāmaksā parastās tīkla izmaksas tikai tad, ja viņu aprūpe tiek sniegta ārpus tīkla. Noteikumi izmanto atšķirīgu pieeju tam, kā jānosaka maksājuma summas, taču apdrošinātājs un medicīnas pakalpojumu sniedzējs to izstrādā, pacientam neaizķeroties pa vidu.

Bet federālie centieni izveidot līdzīgu patērētāju aizsardzību valsts mērogā līdz šim nav bijuši veiksmīgi. Tātad cilvēkiem, kas dzīvo štatos, kuri nav pievērsušies šim jautājumam, joprojām draud pārsteiguma bilances rēķini, ja viņi saņem neatliekamo palīdzību ārpus sava veselības plāna nodrošinātāju tīkla.

Individuālajā tirgū (veselības apdrošināšana, ko pērkat sev, nevis iegūstat no darba devēja vai no tādas valdības programmas kā Medicare vai Medicaid) pakalpojumu sniedzēju tīkli pēdējos gados ir samazinājušies. Tam ir dažādi iemesli, tostarp:

• Veselības apdrošināšanas pārvadātāji ir koncentrējušies uz pakalpojumu sniedzēju meklēšanu, kuri piedāvā vislabāko cenu.
• Mazāki tīkli dod pārvadātājiem lielāku iespēju piedalīties sarunās cenu ziņā.
• Plaša tīkla PPO plāni mēdz piesaistīt slimākus pacientus, un no tā izrietošās atlīdzību izmaksas ir lielākas.
• HMO ar vārtsarga prasībām palīdz apdrošinātājiem samazināt izmaksas, atšķirībā no PPO, kur pacienti var izvēlēties vērsties tieši pie speciālista ar augstākām izmaksām.

Apdrošināšanas pārvadātāji individuālajā tirgū vairs nevar izmantot medicīnisko apdrošināšanu, lai liegtu apdrošināšanu cilvēkiem ar iepriekšējiem apstākļiem. Pateicoties ACA būtiskajām prasībām attiecībā uz veselības pabalstiem, tām jānodrošina diezgan vienveidīgs un plašs pārklājums. Pārvadātāji ir ierobežoti arī attiecībā uz prēmiju dolāru procentuālo daļu, ko viņi var tērēt administratīvajām izmaksām, pateicoties ACA medicīnisko zaudējumu koeficienta prasībām.

Tas viss viņiem ir atstājis mazāk iespēju konkurēt par cenu. Viena iespēja, kas viņiem joprojām ir, ir pāreja no dārgākiem plaša tīkla PPO plāniem uz šauru tīkla HMO un EPO. Tā ir bijusi tendence daudzos štatos pēdējos gados, un dažās valstīs vairs nav lielu pārvadātāju, kas individuālajā tirgū piedāvātu PPO plānus. Veseliem dalībniekiem tā parasti nav problēma, jo viņiem parasti nav plaša esošo pakalpojumu sniedzēju saraksta, kurus viņi vēlas turpināt izmantot. Bet plašā tīkla PPO parasti piesaista slimos dalībniekus, neskatoties uz augstākām prēmijām, jo ​​tie ļauj piekļūt plašākam speciālistu lokam un medicīnas iestādēm. Tā kā veselības plāni vairs nevar diskriminēt slimos dalībniekus, liedzot viņiem segumu, daudzi pārvadātāji tā vietā ir izvēlējušies ierobežot savus tīklus.

Dažās valstīs ir pieejami daudzpakāpju tīkli, ar zemāku izmaksu dalīšanu pacientiem, kuri pakalpojumu sniedzējus izmanto pārvadātāja vēlamajā līmenī.

Tas viss nozīmē, ka svarīgāk nekā jebkad agrāk ir pārskatīt informāciju par jūsu veselības plāna tīklu, vēlams, pirms jums ir jāizmanto pārklājums. Pārliecinieties, ka saprotat, vai jūsu plāns aptvers ārpus tīkla aprūpi (daudzi to nedara), un, ja viņi to darīs, cik tas jums izmaksās. Tas nozīmē sarunu ar medicīnas pakalpojumu sniedzēju, kā arī ar apdrošinātāju, jo jūsu apdrošinātājs varēs norādīt tikai saprātīgas un ierastas summas un to daļu, ko viņi maksās saskaņā ar jūsu plāna noteikumiem, bet atlikuma rēķini varētu virzīt jūsu kabatas izmaksas ir lielākas. Pirms apmeklējat speciālistu, pārliecinieties, ka zināt, vai saskaņā ar jūsu plānu jums jāsaņem nosūtījums no primārās aprūpes ārsta un kādiem pakalpojumiem nepieciešama iepriekšēja atļauja. Jo vairāk jūs zināt par sava plāna tīklu, jo mazāk stresa tas būs, kad galu galā jums būs jāizmanto pārklājums nozīmīgai medicīniskai prasībai.