Kas ir veselības apdrošināšanas nāves spirāle?

Veselības apdrošināšanas nāves spirāle apraksta scenāriju, kurā prēmijas strauji palielinās, izraisot veselīgu cilvēku zaudējumu segumu, kad viņi saprot, ka tas vairs nav tā vērts. Tas savukārt izraisa prēmiju pieaugumu vēl vairāk, jo veselīgu cilvēku izceļošana atstāj mazāku, mazāk veselīgu riska grupu. Tā kā prēmijas turpina pieaugt, veselīgāki cilvēki turpina zaudēt segumu, un situācija turpina virzīties spirālē, līdz tā sasniedz punktu, kurā tirgus vienkārši sabrūk.

Sabrukums notiek tad, kad pārklājums ir pārāk dārgs, lai kāds to varētu atļauties, un / vai apdrošinātāji izvēlas vispār iziet no tirgus. Apdrošinātāji parasti vēlas palikt tikai diezgan stabilos tirgos. Un, lai apdrošināšanas tirgus būtu stabils, lielākajai daļai apdrošināšanas baseina dalībnieku jābūt samērā veseliem, tāpēc viņu prēmijas var kompensēt izmaksas, kas saistītas ar slimāko grupas dalībnieku kopšanu.

Nāves spirāles situācijā veselīgo dalībnieku skaits strauji samazinās, atstājot daudz mazāk dalībnieku, taču kopējās izmaksas ir gandrīz tikpat augstas, cik tās bija pirms veselīgu cilvēku atlaišanas, jo lielāko daļu prasību iesniedz slimākie reģistrētie. Kad šīs izmaksas tiek sadalītas pa mazāko atlikušo apdrošināto kopu, palielinās prēmijas un iestājas nāves spirāles cikls.

Nāves spirāle ir sliktākais apdrošināšanas tirgus scenārijs, un tas izraisa tirgus sabrukumu vai gandrīz sabrukumu.

Nāves spirāles bieži tiek nepareizi attēlotas, kad tiek apdrošināta veselības apdrošināšana

Termins "nāves spirāle" bieži tiek sajaukts ar prēmiju palielināšanas jēdzienu neatkarīgi no tā, vai pastāv citi nāves spirāles aspekti - dramatiski sarūkošā reģistrācija un iespējamā tirgus sabrukums. Neatkarīgi no tā, vai cilvēki pilnībā saprot nāves spirāles jēdzienu, terminoloģija noteikti neizraisa patīkamus attēlus.

Tāpēc nav pārsteidzoši, ka terminu "nāves spirāle" Affordable Care Act pretinieki bieži lieto, lai aprakstītu ACA atbilstošu individuālās veselības apdrošināšanas tirgu ASV. Bet brīdinājumus par iespējamām nāves spirālēm ir izteikuši arī ACA atbalstītāji, paužot bažas par to, kā dažādas likumdošanas un normatīvās izmaiņas varētu apdraudēt atsevišķu apdrošināšanas tirgu stabilitāti, īpaši visneaizsargātākajās valstīs.

Pirms ACA veiktās valsts veselības aprūpes reformas atziņas

Pirms ACA ieviešanas vissvarīgākais faktors, ko individuālie tirgus apdrošinātāji izmantoja, lai prēmijas būtu pieejamas (un tādējādi izvairītos no nāves spirālēm), bija medicīniskā apdrošināšana. Apdrošinātāji gandrīz katrā štatā šķērsotu pretendentu medicīnisko vēsturi, lai noteiktu, vai personai ir liels risks.

Pretendentus, kuru slimības vēsture liecināja, ka viņiem varētu būt būtiskas prasības nākotnē, parasti vai nu noraidīja tieši, vai arī piedāvāja segt ar ievērojami lielākām prēmijām vai vispārēju izslēgšanu no iepriekšējiem apstākļiem. Tādā veidā apdrošinātāji individuālajā tirgū varēja saglabāt savu kopējās atlīdzību izmaksas pēc iespējas zemākas, kā rezultātā prēmijas bija daudz zemākas nekā prēmijas par darba devēja sponsorētu veselības apdrošināšanu (pat pirms ACA apdrošinātājiem, kas piedāvāja darba devēja atbalstītu apdrošināšanu, nebija atļauts noraidīt slimos darbiniekus vai pieprasīt no viņiem augstākas prēmijas; turklāt individuālais tirgus pārklājums vēsturiski bija mazāk visaptverošs nekā darba devēja atbalstīts nodrošinājums ar attiecīgi zemākām prēmijām).

Kad ACA tika izstrādāta, prioritāte bija nodrošināt piekļuvi individuālam tirgus pārklājumam cilvēkiem ar iepriekš pastāvošiem apstākļiem. Bet likumdevēji zināja, ka, ja viņi vienkārši pieprasa apdrošinātājiem pieņemt visus pretendentus individuālajā tirgū ar prēmijām, kas nav balstītas uz slimības vēsturi, tirgus sabruks.

Atsevišķa tirgus sabrukums jau bija noticis Vašingtonas štatā desmit gadus pirms ACA rakstīšanas. Vašingtonas likumdevēji 1990. gadu sākumā bija pievērsušies veselības aprūpes reformai, pieņemot 1993. gada Vašingtonas štata veselības pakalpojumu likumu. Likums pieprasīja apdrošinātājiem pieņemt visus pretendentiem neatkarīgi no slimības vēstures.

Bet likuma atsevišķā mandāta daļa, kurai bija paredzēts stāties spēkā 1998. gadā, tika atcelta 1995. gadā. Tas ļāva veseliem cilvēkiem atteikties no veselības apdrošināšanas, zinot, ka viņi var iestāties vēlāk, ja viņi saslimst. Ir viegli saprast, kā tas rada neilgtspējīgu tirgus dinamiku. Kad tika pieņemts Veselības pakalpojumu likums, Vašingtonas individuālajā tirgū bija 19 apdrošinātāji. Līdz 1999. gadam bija nulle - tirgus bija pilnībā sabrucis. Vašingtonas likumdevēji 2000. gadā pārskatīja štata garantēto emisijas noteikumus, padarot cilvēkiem grūtāk gaidīt, kamēr viņiem būs nepieciešama aprūpe, lai reģistrētos veselības aprūpē, un tirgus atjaunojās.

Ņujorkas štats arī sāka pieprasīt, lai veselības apdrošinātāji aptvertu visus pretendentus neatkarīgi no slimības vēstures, 90. gadu sākumā. Prēmijas varēja mainīties tikai atkarībā no atrašanās vietas un ģimenes lieluma, tāpēc no jaunākiem, veselīgākiem cilvēkiem tika iekasēta tikpat liela summa kā slimākiem, vecākiem cilvēkiem (Ņujorka joprojām pieprasa, lai apdrošinātāji no vecāka gadagājuma cilvēkiem iekasētu tādu pašu summu kā jaunāki, nevis mazāk stingri 3: 1, ko ACA noteica). Bet, kā tas bija Vašingtonā, nebija nekādu pilnvaru, kas pieprasītu cilvēkiem uzturēt segumu, un rezultāts bija debesīs augstas prēmijas un ļoti maz apdrošinātāju, kas piedāvāja segumu štatā.

Ņujorkā bija dažādas valsts subsīdijas iedzīvotājiem ar zemiem ienākumiem, un Vašingtonas Veselības pamatprogramma piedāvāja subsīdijas dalībniekiem ar zemiem ienākumiem, taču nevienai valstij nebija mehānisma, lai subsidētu vidējās klases dalībnieku segšanas izmaksas.

ACA tika izstrādāta, lai novērstu nāves spirāles

Likumdevēji, kas izstrādāja ACA, apzinājās problēmas, kas radušās, kad ir jāgarantē pārklājums (ti, nevienu nevar noraidīt vai apsūdzēt vairāk, pamatojoties uz medicīnisko vēsturi) bez citiem noteikumiem, lai nodrošinātu, ka veseli cilvēki turpina iegādāties segumu.

Tātad, lai izvairītos no nāves spirāles iedarbināšanas individuālajā tirgū, ACA ietvēra:

• Piemaksu subsīdijas cilvēkiem, kuri nopelna līdz 400% no nabadzības līmeņa. Lai segums būtu spēkā 2020. gadā, tas ir 49 960 USD vienam cilvēkam vai 103 000 USD četru cilvēku ģimenei (2019. gada nabadzības līmeņa skaitļi tiek izmantoti, lai noteiktu tiesības pretendēt uz 2020. gada subsīdijām). Subsīdijas pieaug, lai neatpaliktu no prēmijām, un tās ir paredzētas, lai pēc subsīdiju segšanas izmaksas saglabātu noteiktu procentuālo daļu no ienākumiem, kurus uzskata par pieņemamiem.
• Individuāls mandāts, kas gandrīz visiem amerikāņiem prasa veselības apdrošināšanu vai soda samaksu. Saskaņā ar 2017. gadā pieņemtā GOP nodokļu likumprojekta noteikumiem sods vairs netiek piemērots no 2019. gada. Bet no 2020. gada Ņūdžersijai, Masačūsetsai, Rodas salai, Kalifornijai un Vašingtonai DC ir savi individuālie mandāti un saistītie sodi par to, ka atbilstību.
• Gada atvērtais reģistrācijas logs, kura laikā cilvēki var reģistrēties individuālā tirgus pārklājumā (izmantojot biržu vai tieši ar apdrošinātāja starpniecību). Ikgadējais atvērtais reģistrācijas periods gandrīz visās valstīs ir no 1. novembra līdz 15. decembrim. Ārpus šī loga cilvēki nevar iegādāties pārklājumu individuālajā tirgū, ja vien viņi nav tiesīgi saņemt īpašu uzņemšanas periodu, un pēdējos gados ir pastiprināti īpašie uzņemšanas perioda noteikumi. Tā kā segumu individuālajā tirgū nevar vienkārši iegādāties jebkurā brīdī, kad persona izvēlas, cilvēkiem ir grūtāk iet bez pārklājuma un pēc tam spēt nopirkt pārklājumu, ja un kad viņiem nepieciešama medicīniska aprūpe.

Nav nāves spirāles, pat bez soda par to, ka esi neapdrošināts

Likums par nodokļu samazināšanu un nodarbinātību, kas tika pieņemts 2017. gada decembrī, pēc 2018. gada beigām atcēla individuālā mandāta sodu. Tātad cilvēkiem, kuri nav apdrošināti 2019. gadā un pēc tam, sods vairs netiek piemērots, ja vien viņi nav valstī, kas piemēro savu sodu.

Nav šaubu, ka tas izraisīja 2019. gada prēmiju augstāku līmeni, nekā tas būtu bijis citur - pat valstīs, kur vidējās prēmijas 2019. gadam samazinājās (tās būtu vēl vairāk samazinājušās, neatceļot individuālo pilnvaru sodu). Kongresa Budžeta birojs sākotnēji prognozēja, ka bez individuāla mandāta soda prēmijas nākamajos gados būs vidēji par 10% lielākas nekā citkārt. Šis pieaugums bija acīmredzams apdrošinātāju iesniegtajos likmju pieteikumos (un ka regulatori apstiprināja) ) 2019. gadam.

Piemaksu izmaiņas individuālajā tirgū 2019. gadam bija nedaudz sarežģītas: vidējās prēmijas visā valstī nedaudz pieauga, lai arī vidējāsetalonsprēmijas nedaudz samazinājās štatos, kas izmanto HealthCare.gov (kas ir lielākā daļa valsts; no 2020. gada ir tikai 13 pilnībā valsts pārvaldītas biržas). Bet, lai gan vidējais prēmiju pieaugums visos plānos bija neliels, visticamāk, būtu bijusi vispārējā vidējā prēmijasamazinātja ne individuālā mandāta soda atcelšana un Trampa administrācijas centieni paplašināt piekļuvi īstermiņa veselības apdrošināšanas un asociācijas veselības plāniem (veselīgi cilvēki, visticamāk, pievērsīsies šiem plāniem, atstājot slimākus cilvēkus ACA atbilstošajā tirgū, kā rezultātā palielinās prēmijas).

Bet ierobežotais uzņemšanas laiks un piemaksu subsīdijas nemainās, un tie ir bijuši atslēga, lai novērstu plašu nāves spirāli atsevišķā tirgū.

Lai gan prēmijas strauji pieauga no 2017. līdz 2019. gadam, palielinājās arī piemaksu subsīdijas (un, sākot ar 2018. gadu, tās pieauga nesamērīgi lielas, lai ņemtu vērā federālā finansējuma zaudēšanu izmaksu dalīšanas samazināšanai; tas galu galā padarīja pieejamību pieejamāku vairāk cilvēku). Tā kā piemaksu subsīdijas ir nodrošinājušas pieejamību lielākajai daļai cilvēku, kuriem ir nodrošinājums ar biržu starpniecību visā valstī, reģistrācija biržās 2019. gadā bija tikai nedaudz zemāka nekā iepriekšējā gadā, neskatoties uz soda atcelšanu par neapdrošināšanu. Un līdz 2020. gadam uzņemšana veselības apdrošināšanas biržās beidzās gandrīz tieši tāda pati kā iepriekšējā gadā - 2020. gadā bija 11,41 miljons dalībnieku salīdzinājumā ar 11,44 miljoniem reģistrēto personu 2019. gadā.

No 2019. gada vidus no 10,2 miljoniem cilvēku, kuriem faktiski tika reģistrēta birža visā valstī, gandrīz 8,9 miljoni saņēma piemaksu subsīdijas. Piemaksu subsīdijas iet kopsolī ar etalona plāna prēmijām, saglabājot etalona plāna cenu ļoti līdzīgu no viena gada līdz Nākamais. [Tomēr tas nenozīmē, ka konkrēta plāna cena katru gadu nemainīsies pat pēc subsīdiju uzskaites. Konkrēta plāna pēcsubsidēšanas cena ir atkarīga no tā, kā mainās šī plāna prēmija, kā arī no tā, kā mainās etalona prēmijas (un līdz ar to prēmijas subsīdijas) summa šajā apgabalā. Tā rezultātā cilvēki var iegūt lielākas vai mazākas neto prēmijas, pamatojoties tikai uz subsīdiju summu izmaiņām, neatkarīgi no tā, cik patiesībā mainās viņu pašu plāna izmaksas.]

Bet kopumā nāves spirāles iespējamība (ti, augstākas prēmijas, kuru rezultātā veseliem cilvēkiem samazinās pārklājums) ir izslēgta iedzīvotājiem, kuri saņem piemaksu subsīdijas, jo viņi ir izolēti no augstākām prēmijām.

Nāves spirāle nesubsidētā ACA saderīgā tirgū?

Lai gan reģistrēšanās biržās 2019. un 2020. gadā ir saglabājusies diezgan stabila, noteikti ir samazinājies reģistrēšanās ACA atbilstošajos individuālajos tirgus plānos, kas pārdoti ārpus biržas, kur reģistrētie nav tiesīgi saņemt piemaksu subsīdijas.

Laikā no 2016. līdz 2018. gadam to cilvēku skaits, kuri nesaņem prēmiju subsīdijas, samazinājās par 2,5 miljoniem cilvēku - par aptuveni 40% - samazinājās par vairāk nekā 40%. Lielākajai daļai no šiem dalībniekiem iepriekš bija apdrošināšana ārpus biržas, taču subsīdijas apmaiņai nav pieejamas iesaistītie, kuri nopelna vairāk nekā 400% no nabadzības līmeņa, kurus ietekmē ģimenes kļūme vai kuri atrodas Medicaid pārklājuma plaisā.

Kaut arī piemaksu subsīdijas pasargā lielāko daļu valūtas maiņas dalībnieku no straujas likmju paaugstināšanas, nekas nepasargā nesubsidētos dalībniekus, ja prēmijas strauji pieaug. Nav pārsteigums, ka nesubsidētās uzņemšanas kritums ir bijis īpaši nozīmīgs valstīs, kur likmju pieaugums ir bijis īpaši liels.

Šie straujais likmju pieaugums bija izplatīts 2016., 2017. un 2018. gadā, taču likmes 2019. gadā mainījās ļoti maz un 2020. gadā mainījās vēl mazāk (kopumā 2020. gadā bija ļoti neliels vidējais likmes samazinājums). Tāpēc maz ticams, ka cilvēku aizplūšana no nesubsidētā tirgus turpināsies tādā tempā, kāds tas notika pēdējos gados. Bet Trampa administrācijas jaunie noteikumi, kas veseliem cilvēkiem atvieglo reģistrēšanos īstermiņa plānos (nevis ACA atbilstoša individuālā tirgus pārklājuma vietā), var izraisīt nepārtrauktu to cilvēku skaita samazināšanos, kuri maksā pilnu cenu par ACA atbilstošu pārklājumu.

Ko valstis var darīt, lai novērstu nāves spirāles?

Lai gan ACA noteikumi tiek piemēroti visā valstī, individuālā veselības apdrošināšana tiek regulēta arī valsts līmenī. ACA nosaka obligātos standartus un prasības, taču valstis var noteikt papildu noteikumus vai pat veikt korekcijas ACA noteikumos, izmantojot 1332 atbrīvojumus.

Ir vairākas pieejas, kuras valstis var izmantot, lai uzlabotu savu atsevišķo apdrošināšanas tirgu stabilitāti un novērstu nāves spirāles starp iedzīvotājiem, kuri nav tiesīgi saņemt prēmiju subsīdijas:

• Valstis var noteikt savu individuālo mandātu.
• Valstis var piedāvāt piemaksu subsīdijas cilvēkiem, kuri pārāk daudz nopelna ACA subsīdijām.Minesota to izdarīja 2017. gadā (tikai vienu gadu), un Kalifornija to dara no 2020. gada cilvēkiem ar ienākumiem līdz 600% no nabadzības līmeņa. Vašingtona strādā pie plāna, lai nodrošinātu piemaksu subsīdijas cilvēkiem ar ienākumiem līdz 2021. gadam līdz 500% no nabadzības līmeņa.
• Valstis var pieņemt noteikumus un tiesību aktus, lai novērstu plašu piekļuvi ilgtermiņa īstermiņa plāniem un asociācijas veselības plāniem. Gandrīz divām trešdaļām štatu ir īstermiņa plānu ierobežojumi, kas ir stingrāki nekā federālie noteikumi. Liedzot veseliem cilvēkiem apiet ACA atbilstošo tirgu par labu plāniem, kas neatbilst ACA noteikumiem, valstis palīdz nodrošināt, ka to ACA atbilstošajos tirgos turpina būt labs veselu cilvēku sastāvs, kas kalpo, lai saglabātu stabilu riska grupu.
• Valstis var lūgt 1332 atbrīvojumus, lai saņemtu federālo finansējumu, lai īstenotu pārapdrošināšanas programmas vai citas novatoriskas pieejas prēmiju kontrolei. Ducis valstu jau ir izveidojušas pārapdrošināšanas programmas, kas palīdzējušas stabilizēt to atsevišķos tirgus. Vairumā gadījumu valstis, kas ir izveidojušas pārapdrošināšanas programmas, ir piedzīvojušas prēmiju samazinājumu. Šie samazinājumi attiecas uz prēmijām par pilnu cenu, tāpēc tie padara pieejamāku pieejamību cilvēkiem, kuri nesaņem piemaksu subsīdijas. [Lai gan dažos gadījumos pārapdrošināšanas programmas var izraisītaugstākpēc subsīdiju piemaksas cilvēkiem, kuridarītsaņemt subsīdijas, jo subsīdiju summu samazinājums dažkārt pārsniedz vispārējo vidējo prēmiju samazinājumu. Šis ir Catch-22, kas valsts regulatoriem jāpatur prātā, izstrādājot pārapdrošināšanas programmas.]

Vārds no Verywell

Runa par nāves spirālēm saistībā ar ACA attiecas uz individuālo veselības apdrošināšanas tirgu, un salīdzinoši maz cilvēku iegādājas segumu individuālajā tirgū. Gandrīz visi apdrošinātie amerikāņi apdrošināšanu saņem vai nu no darba devēja, vai no valdības (Medicare, Medicaid, CHIP). Individuālajā tirgū segumu iegūst mazāk nekā 15 miljoni cilvēku no 327 miljonu valsts. Tāpēc bažas par apdrošināšanas tirgus nestabilitāti, iespējams, neietekmēs jūsu segumu.

Pat individuālajā tirgū lielākā daļa pašreizējo dalībnieku saņem piemaksu subsīdijas, saglabājot to segumu diezgan pieņemamu cenu. Bet tas ir mazs mierinājums vairākiem miljoniem cilvēku, kuriem jāpērk pārklājums individuālajā tirgū un kuri nav tiesīgi saņemt piemaksu subsīdijas. Ja esat šajā grupā, jums var rasties kārdinājums pāriet uz ACA neatbilstošu pārklājumu, taču pirms reģistrēšanās ir svarīgi saprast šo plānu trūkumus - ir iemesls, kāpēc tie ir tik lētāki nekā reālā veselības apdrošināšana .