Ja jums ir veselības apdrošināšana un jums ir nepieciešama ievērojama medicīniskā aprūpe vai dažreiz pat neliela aprūpe, jūs, iespējams, esat pieredzējis situāciju, kad uzņēmums nemaksās. Viņi var noraidīt visu prasījuma summu vai lielāko daļu.Vai jums vienkārši jāpieņem viņu atteikums segt jūsu medicīnisko prasību? Nē. Jūs faktiski varat darīt. Šeit ir daži padomi, kas palīdzēs.
Rūpīgi izlasiet savu politiku, lai noteiktu, vai prasība tika likumīgi noraidīta
Iespējams, ka jūsu veselības apdrošināšanas sabiedrība interpretēja klauzulu jūsu polisē atšķirīgi no tā, kā jūs to saprotat. Cieniet savu taisnīguma izjūtu un to, ko jūs sagaida no politikas. Ja lēmums neizklausās taisnīgi, pastāv iespēja, ka tā nav. Vismaz, ja prasība tiek noraidīta, jums jāsazinās ar apdrošināšanas sabiedrību, lai lūgtu rūpīgu paskaidrojumu par atteikumu.
Lūdziet palīdzību apdrošināšanas aģentam vai personāla departamentam
Apdrošināšanas aģentam, pie kura iegādājāties apdrošināšanu, vai veselības pabalstu vadītājam savā darbā (personāla nodaļā) ir pienākums pārliecināties, vai segums aizsargā jūsu intereses. Sazinieties ar viņiem, lai saņemtu atbalstu, lai apstrīdētu norādes par veselības aprūpes pieprasījumu. Atkarībā no situācijas viņi varēs jums palīdzēt izprast prasības un pārsūdzības procesu, saprast jūsu priekšrocību skaidrojumu un sazināties ar apdrošinātāju jūsu vārdā.
Un, ja jūs varat lūgt ārsta atbalstu jūsu prasībai, jums ir lielākas iespējas veiksmīgi apstrīdēt prasības noraidīšanu.
Sazinieties tieši ar apdrošināšanas sabiedrību
Ja jūsu apdrošināšanas aģents vai personāla departaments nevar palīdzēt atrisināt jūsu problēmu 30 dienu laikā, pats zvaniet apdrošināšanas sabiedrībai. Esiet pieklājīgs, bet neatlaidīgs un turpiniet iet pa korporatīvajām kāpnēm. Noteikti veiciet detalizētu visu tālruņa zvanu uzskaiti, ieskaitot visu, ar kuriem jūs runājat, vārdus un amatus, kā arī zvana atsauces numuru (dažreiz sauktu par biļetes numuru), kas saistīts ar zvanu. Pēc katra zvana sekojiet īsiem vēstulēm, kurās norādīta sapratne par sarunu, un pieprasiet rakstisku atbildi 30 dienu laikā.
Sāciet ar personu, kura noraidīja jūsu prasību, pēc tam rakstiet personas uzraugam. Iekļaujiet savas politikas numuru, visu atbilstošo veidlapu kopijas, rēķinus un apliecinošos dokumentus, kā arī skaidru, kodolīgu problēmas aprakstu. Jums jāpieprasa, lai apdrošinātājs atbild rakstiski trīs nedēļu laikā. Saglabājiet visas sarakstes kopijas. Nosūtiet vēstules ierakstītā vēstulē un saglabājiet kvīšu kopijas. Paskaidrojiet, kādas negatīvas sekas ir jūsu prasības noraidīšanai. Izmantojiet pieklājīgu, bezemocionālu toni un izvairieties no rupjiem vai vainīgajiem izteikumiem.
Jūsu tiesības pārsūdzēt prasības noraidīšanu tiek aizsargātas
Kamēr jūsu veselības plāns nav vecāks, Affordable Care Act (ACA) nodrošina jūsu tiesības pārsūdzēt prasību noraidījumus. Jums ir tiesības uz iekšēju apelāciju, ko veic jūsu apdrošināšanas sabiedrība. Bet, ja viņi tomēr noraida jūsu prasību, jums ir arī tiesības uz neatkarīgu ārēju apelāciju. Šis pārsūdzības process attiecas gan uz pirms, gan pēc pakalpojuma atteikumiem, tādēļ, ja jūs mēģināt saņemt iepriekšēju atļauju par aprūpi, kuru vēl neesat saņēmis, un jūsu apdrošinātājs noraida jūsu pieprasījumu, jūsu tiesības pārsūdzēt ir aizsargātas.
Ārējās atsauksmes var būt spēcīgs rīks. Piemēram, Kalifornijas pārvaldītās veselības aprūpes departaments, kas veic neatkarīgas ārējas pārbaudes, atcēla no 60 līdz 80% no noraidītajiem apgalvojumiem, kurus viņi pārskatīja 2016. gadā. Nav kaitējums, pieprasot iekšēju apelāciju un pēc tam to paaugstinot līdz ārēju pievilcību, un tas ļoti labi varētu nonākt jūsu labā.
Pat pirms ACA paplašināto pārsūdzības tiesību stāšanās spēkā valdības atbildības biroja pētījums atklāja, ka ievērojama daļa pārsūdzēto prasījumu galu galā tika izlemti par labu apdrošinājuma ņēmējam (analīze aptvēra daudzas valstis, un apelācijas rezultātā apdrošinātāji mainīja nolēmumus) 39 līdz 59% gadījumu).
Jūsu Valsts apdrošināšanas departaments var jums palīdzēt
Katrā štatā ir apdrošināšanas komisārs, kurš ir atbildīgs par apdrošināšanas produktu pārraudzību štatā. Savas valsts apdrošināšanas komisāru un Apdrošināšanas departamentu varat atrast, apmeklējot Nacionālās Apdrošināšanas komisāru asociācijas vietni. Palīdzība patērētājiem apdrošināšanas jautājumos ir liela daļa no apdrošināšanas departamenta darba, tāpēc nekautrējieties lūgt palīdzību.
Kad paskaidrosiet savu situāciju patērētāju palīdzības pārstāvim, viņš jums paziņos, kādām jābūt jūsu turpmākajām darbībām. Tomēr ņemiet vērā, ka štata apdrošināšanas departamenti neregulē pašapdrošināto grupas veselības apdrošināšanas plānus un pašapdrošināšanas plāni attiecas uz divām trešdaļām darba ņēmēju, kuriem ASV ir darba devēja atbalstīts nodrošinājums. Tā vietā pašapdrošinātos plānus regulē 1974. gada likums par darbinieku pensijas ienākumiem, kas ir federāls likums. Tātad, ja jums ir apdrošināšana saskaņā ar pašapdrošinātu darba devēja atbalstītu plānu, jūsu valsts apdrošināšanas departaments varēs norādīt jums pareizajā virzienā, bet iespējams, nevarēs tieši iesaistīties jūsu vārdā. Bet ACA noteikumi par iekšējām un ārējām apelācijām attiecas uz pašapdrošinātiem plāniem, ja vien tie nav vecāku.
Pārliecinieties, ka prasība ir pareizi kodēta un iesniegta
Vairumā gadījumu apdrošinājuma ņēmēji neiesniedz prasības apdrošinātājiem. Tā vietā ārsti un slimnīcas iesniedz prasību savu pacientu vārdā. Kamēr jūs uzturēsieties apdrošināšanas plāna nodrošinātāju tīklā, atlīdzības pieteikumu iesniegšanas procesu un daudzos gadījumos pirmssertifikācijas procesu veiks ārsts, veselības klīnika vai slimnīca.
Bet dažreiz rodas kļūdas. Norēķinu kodi var būt nepareizi vai pretenzijā var būt pretrunas. Ja jūs saņemat paskaidrojumu par pabalstiem, norādot, ka prasība ir noraidīta, un jums ir jāmaksā rēķins pašam, pirms izrakstāt čeku grāmatu, pārliecinieties, ka pilnībā saprotat iemeslu. Zvaniet gan apdrošināšanas kompānijai, gan medicīnas birojam - ja jūs varat tos saņemt konferences zvanā, tas ir vēl labāk. Pārliecinieties, ka pretenzijā nav kļūdu un vai jums ir norādīts atteikuma iemesls. Tajā brīdī prasības noraidīšana joprojām varētu būt kļūdaina, un jums joprojām ir tiesības iesniegt apelāciju. Bet vismaz jūs esat pārliecinājies, ka pretenzijas noraidīšana nav tik vienkārša kā nepareizs norēķinu kods.
Ja redzat pakalpojumu sniedzēju ārpus tīkla, jums, iespējams, būs jāiesniedz prasība pašam. Ārsts vai slimnīca var likt jums maksāt avansā un pēc tam lūgt kompensāciju no savas apdrošināšanas sabiedrības; summa, kuru jūs varētu sagaidīt, ir atkarīga no jūsu pārklājuma veida, vai esat izpildījis savu ārpus tīkla atskaitāmo daļu, un konkrētu informāciju par jūsu priekšrocībām (daži plāni neattiecas uz ārpus tīkla vispār, savukārt citi maksās daļu no maksas). Pārliecinieties, ka saprotat sava plāna prasības ārpus tīkla prasību iesniegšanai, jo tās parasti jāiesniedz noteiktā laika posmā (parasti ir viens vai divi gadi). Ja neesat pārliecināts, kā iesniegt atlīdzību, zvaniet savam apdrošinātājam un lūdziet palīdzību. Un, ja jūs galu galā noraidāt prasību, piezvaniet viņiem un lūdziet viņus iepazīties ar iemeslu, jo iespējams, ka tā varētu būt kļūda, kā iesniegta prasība.
Ja jūsu ārstēšana bija ārpus tīkla, uz jūsu saņemtajiem medicīnas pakalpojumiem neattiecas likme, par kuru vienojāties tīklā. Pat ja jūsu veselības plāns attiecas uz ārpus tīkla aprūpi, viņi vēlēsies maksāt ievērojami mazāk nekā rēķini par ārstu, un ārstam nav pienākuma pilnībā pieņemt apdrošinātāja summu kā samaksu (šeit tiek ieskaitīti rēķini par atlikumu). Bet, ja jūsu apdrošināšanas sabiedrība maksā mazāk, nekā jūs gaidījāt par sniegto aprūpi, pārbaudiet, vai jūsu reģionā ir parastā un ierastā likme šim pakalpojumam, un ziniet, ka varat apstrīdēt savu apdrošinātāju, ja šķiet, ka tā ir parastā un pierastā summa, ko viņi maksā atļaut ir krietni zem vidējā līmeņa (atkal tas ir, pieņemot, ka jūsu veselības plānā ir iekļauta ārpus tīkla aprūpe; ja jums ir EPO vai HMO, iespējams, ka jums vispār nav seguma par neatliekamo palīdzību, kas saņemta ārpus jūsu plāna nodrošinātāja tīkls).
Izprotiet savas prasības ārpus kabatas
Cilvēki dažreiz domā, ka viņu prasība ir noraidīta, ja viņiem faktiski ir jāmaksā tikai izmaksas, kas saistītas ar viņu segumu. Ir svarīgi izlasīt paskaidrojumu par pabalstiem, kurus apdrošinātājs jums sūta, jo tas paskaidros, kāpēc no jums tiek prasīts maksāt daļu vai visu atlīdzību.
Piemēram, pieņemsim, ka jums ir plāns ar atskaitāmu summu 5000 ASV dolāru, un šogad jūs vēl neesat saņēmis nekādu veselības aprūpi. Tad jums ir MRI (magnētiskās rezonanses attēlveidošana), par kuru maksā 2000 USD. Pieņemot, ka attēlveidošanas centrs ir jūsu veselības plāna tīklā, jūsu apdrošinātājam, visticamāk, būs tīkla sarunu atlaide attēlveidošanas centram - pieņemsim, ka tā ir 1 300 USD. Pēc tam apdrošinātājs paziņos gan jums, gan attēlveidošanas centram, ka viņi nemaksā nevienu rēķinu, jo jūs vēl neesat izpildījis savu pašrisku. Visi 1 300 ASV dolāri tiks ieskaitīti jūsu atskaitāmajā 5000 ASV dolāru apmērā, un attēlveidošanas centrs jums nosūtīs rēķinu par 1 300 ASV dolāriem.
Bet tas nenozīmē, ka jūsu prasība tika noraidīta. Tas joprojām bija "segts", taču segtie pakalpojumi tiek ieskaitīti jūsu atskaitījumā, līdz esat samaksājis visu jūsu pašriska summu. Tikai pēc tam, kad esat izpildījis savu pašrisku, tos pilnībā vai daļēji apmaksā jūsu apdrošināšana (ņemiet vērā, ka atlīdzības par dažiem pakalpojumiem, piemēram, biroja apmeklējumiem vai receptēm, var apmaksāt jūsu apdrošināšanas plāns - vai nu pilnībā vai ar jums ir atbildīgs tikai par kopiju - pat pirms jūs izpildāt savu pašrisku; scenārijs, kuru mēs šeit aprakstām ar MRI, ir piemērots pakalpojumiem, uz kuriem attiecas atskaitījums. Tātad, pieņemsim, ka MRI parādīja jūsu ceļa bojājumus, kuriem nepieciešama operācija, un jūsu apdrošinātājs piekrīt, ka tas ir medicīniski nepieciešams. Ja operācija beigu beigās izmaksās 30 000 USD, jūsu apdrošināšana apmaksās gandrīz visu rēķinu, jo jums būs jāmaksā tikai vēl 3 700 USD, pirms tiek izpildīts jūsu atskaitījums. Pēc tam jums var būt vai nav garantijas, kas jāmaksā, pirms esat sasniedzis plāna maksimālo robežu. Bet visi pakalpojumi, ieskaitot MRI, joprojām tiek uzskatīti par segtiem pakalpojumiem, un prasība netika noraidīta, lai gan jums bija jāmaksā pilnas (tīkla sarunu) MRI izmaksas.
Ja viss cits neizdodas, sazinieties ar plašsaziņas līdzekļiem - vai ar advokātu
Ja esat pārliecināts, ka jūsu prasība būtu bijusi jāapmierina un tā joprojām tiek noraidīta, sazināšanās ar plašsaziņas līdzekļiem dažreiz izdodas. Pēdējos gados ir bijuši gadījumi, kad pretenziju noraidīšana tiek mainīta, tiklīdz žurnālisti iesaistās.
Varat arī sazināties ar advokātu, lai gan advokāta honorāri var padarīt šīs izmaksas neefektīvas mazāku prasību gadījumā.
Vārds no Verywell
Ir arī citi resursi, kas var jums palīdzēt ar informāciju un atbalstu, lai palīdzētu saņemt pelnīto veselības aprūpes segumu un kompensācijas. Lai saņemtu papildu palīdzību, varat sazināties ar šīm grupām.
Patērētāju koalīcija par kvalitatīvu veselības aprūpi
1612 K St., Suite 400
Vašingtona, DC 20006
Tālrunis: 202-789-3606
Vietne: http://www.consumers.org
Kvalitatīvas aprūpes patērētāji
1750 Ocean Park Ave., "Suite" numurs. 200
Santa Monika, CA 90405
Tālrunis: 310-392-0522
Vietne: https://consumers4qualitycare.org/
Medicare valsts veselības apdrošināšanas palīdzības programmas (SHIP) ir pieejamas katrā valstī, un tās var būt lielisks resurss Medicare saņēmējiem, kuriem ir jautājumi vai problēmas ar to segumu vai prasību noraidīšana. Šeit atrodiet sava štata programmu.
.jpg)
.jpg)
.jpg)
