Vai apsverat iespēju reģistrēties PPO veselības apdrošināšanas plānam? Pārliecinieties, ka tas būs piemērots jūsu vajadzībām, saprotot, kā tas darbojas. Vai jūs jau esat reģistrējies PPO? Izpratne par tā darbību palīdzēs jums efektīvi izmantot savu veselības apdrošināšanu un izvairīties no dārgām kļūdām.
Jose Luis Pelaez Inc / Getty ImagesIzpratne par PPO
PPO apzīmē vēlamo pakalpojumu sniedzēju organizāciju.PPO ieguva šo nosaukumu, jo viņiem ir veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēju saraksti, kurus viņi izvēlas jūs izmantot. Ja jūs saņemat veselības aprūpi no šiem vēlamajiem pakalpojumu sniedzējiem, jūs maksājat mazāk.
PPO ir pārvaldīta veselības aprūpes veselības apdrošināšanas plāna veids, piemēram, viņu tālie brālēni, veselības uzturēšanas organizācijas vai HMO. Cita veida pārvaldītie aprūpes plāni, tostarp POS (pakalpojumu punkts) un EPO (ekskluzīva pakalpojumu sniedzēja organizācija).
Kā pārvaldītie veselības aprūpes plāni samazina izmaksas
Visos pārvaldītajos veselības aprūpes plānos ir noteikumi par to, kā jums jāsaņem veselības aprūpe. Tie ietver, piemēram, vai jums jāpaliek tīklā, vai jums ir nepieciešams primārās aprūpes sniedzēja nosūtījums un vai jums ir nepieciešamas iepriekšējas atļaujas noteiktiem pakalpojumiem. Ja jūs neievērojat pārvaldītā aprūpes plāna noteikumus, tas vai nu nemaksās par šo aprūpi, vai arī jūs sodīs, ja jums būs jāsedz lielāka daļa aprūpes izmaksu no savas kabatas.
Pārvaldītās aprūpes veselības plānos ir šie noteikumi, lai uzturētu veselības aprūpes izmaksas. Noteikumi to parasti dara divos galvenajos veidos:
- Tie ierobežo jūsu veselības aprūpes pakalpojumus tikai ar medicīniski nepieciešamām lietām vai tādām, kas ilgtermiņā samazina jūsu veselības aprūpes izmaksas, piemēram, profilaktisko aprūpi.
- Viņi ierobežo to, kur jūs varat saņemt veselības aprūpes pakalpojumus, un viņi apspriež atlaides ar pakalpojumu sniedzējiem viņu tīklā.
Kā darbojas PPO
PPO darbojas šādos veidos:
Izmaksu dalīšana: jūs maksājat daļu; PPO maksā daļu. PPO izmanto izmaksu dalīšanu, lai palīdzētu kontrolēt izmaksas. Apmeklējot ārstu vai izmantojot veselības aprūpes pakalpojumus, jūs pats apmaksājat daļu no šo pakalpojumu izmaksām kā atskaitījumus, līdzapdrošināšanu un līdzmaksājumus. Izmaksu dalīšana ir daļa no PPO sistēmas, lai pārliecinātos, ka jums patiešām ir nepieciešami saņemtie veselības aprūpes pakalpojumi. Kad jums par savu aprūpi ir jāmaksā kaut kas, pat neliels samaksa, jūs mazāk izmantojat nevajadzīgus pakalpojumus vieglprātīgi. Tomēr, pateicoties Likumam par pieņemamu aprūpi, plāniem, kas nav bijuši vecāka gadagājuma cilvēki, nevar būt nepieciešama atsevišķu preventīvu pakalpojumu izmaksu dalīšana.
Izmaksu dalīšana palīdz kompensēt jūsu aprūpes izmaksas. Jo vairāk jūs maksājat par savas aprūpes izmaksām, jo mazāk maksā jūsu veselības apdrošināšanas plāns, un jo zemāka tā var saglabāt ikmēneša prēmiju izmaksas.
Pakalpojumu sniedzēju tīkli: ja izmantojat PPO pakalpojumu sniedzēju tīklu, jūs maksājat mazāk. PPO ierobežo to, no kā vai no kurienes jūs saņemat veselības aprūpes pakalpojumus, izmantojot veselības aprūpes sniedzēju tīklu, ar kuru tas ir vienojies par atlaidēm. PPO tīklā ietilpst ne tikai ārsti, bet arī visi iedomājamie veselības aprūpes pakalpojumu veidi, piemēram, laboratorijas, rentgena iekārtas, fizioterapeiti, medicīnas iekārtu piegādātāji, slimnīcas un ambulatorās ķirurģijas centri.
PPO stimulē jūs saņemt savu aprūpi no sava pakalpojumu sniedzēju tīkla, iekasējot jums lielāku atskaitāmo un lielāku kopiju un / vai nodrošinājumu, kad jūs saņemat aprūpi ārpus tīkla. Piemēram, lai redzētu tīkla ārstu, jums var būt kopija 40 ASV dolāru apmērā, bet 50% līdzapdrošināšanas maksa par ārsta ārpus tīkla apmeklēšanu. Ja ārpus tīkla ārsts par šo biroja apmeklējumu iekasē 250 ASV dolāru, jums būs jāmaksā 125 ASV dolāri, nevis 40 ASV dolāru kopija, kas jums būtu jāmaksā, ja izmantotu tīkla ārstu. Ja kabatā maksimums parasti ir vismaz divas reizes lielāks, ja jūs saņemat aprūpi ārpus tīkla. Dažos gadījumos ārpus tīkla nav nekādas maksimālās iespējas ārpus tīkla, tas nozīmē, ka pacienta maksa var turpināt augt bez ierobežojuma (ACA ierobežojumi attiecībā uz izmaksām ārpus kabatas attiecas tikai uz -tīkla izmaksas).
Turklāt ārpus tīkla pakalpojumu sniedzēji var samaksāt rēķinu pēc tam, kad jūsu PPO samaksā daļu no prasības, pat ja jums jau ir samaksāta izmaksu dalīšana, kas nepieciešama jūsu veselības plānā, jo ārpus tīkla pakalpojumu sniedzējam nav līgumu ar savu apdrošinātāju, un nav jāpieņem apdrošinātāja atlīdzības likmes kā pilnīgs maksājums.
Tomēr, lai gan jūs maksājat vairāk, ja izmantojat ārpus tīkla esošus veselības aprūpes sniedzējus, viena no PPO priekšrocībām ir tā, ka, izmantojot ārpakalpojumu sniedzējus, PPO vismaz kaut ko veicina šo pakalpojumu izmaksās. Tas ir viens no veidiem, kā PPO atšķiras no HMO. HMO neko nemaksās, ja jūs saņemat aprūpi ārpus tīkla, ja vien tā nav ārkārtas situācija.
Iepriekšēja atļauja: Daudzos gadījumos PPO prasīs, lai jūs saņemtu iepriekšēju atļauju ārpus ārkārtas dienestiem. Iepriekšēja atļauja ir veids, kā PPO var pārliecināties, ka tā maksā tikai par patiešām nepieciešamajiem veselības aprūpes pakalpojumiem, tāpēc apdrošinātāji var pieprasīt, lai jūs saņemtu iepriekšēju atļauju pirms dārgu testu, procedūru vai ārstēšanas veikšanas. Ja PPO nepieciešama iepriekšēja atļauja un jūs to nesaņemat, PPO var noraidīt jūsu prasību. Tāpēc ir svarīgi izlasīt informāciju par savu politiku, lai saprastu, vai pirms noteiktu medicīnisko pakalpojumu saņemšanas jums nepieciešama iepriekšēja atļauja.
PPO atšķiras attiecībā uz testiem, procedūrām, pakalpojumiem un ārstēšanu, kuriem nepieciešama iepriekšēja atļauja, taču jums ir aizdomas, ka jums būs nepieciešama iepriekšēja atļauja jebkuram dārgam vai visam, ko var lētāk paveikt citādā veidā. Piemēram, jūs varat saņemt receptes vecākām ģenēriskām zālēm bez iepriekšējas atļaujas, bet jums ir jāsaņem jūsu PPO atļauja dārgām firmas zālēm, lai ārstētu to pašu stāvokli.
Kad jūs vai jūsu ārsts lūdz PPO iepriekšēju atļauju, PPO, iespējams, vēlēsies uzzināt, kāpēc jums ir nepieciešams šis tests, pakalpojums vai ārstēšana. Būtībā tas cenšas pārliecināties, vai šī aprūpe jums patiešām ir nepieciešama un vai nav taupīgāka veida, kā sasniegt to pašu mērķi. Piemēram, kad jūsu ortopēdiskais ķirurgs lūdz iepriekšēju atļauju veikt jūsu ceļa operāciju, jūsu PPO var prasīt vispirms izmēģināt fizikālo terapiju. Ja izmēģināt fizikālo terapiju un tas neatrisina problēmu, PPO var turpināt un iepriekš atļaut jūsu ceļgala operāciju.
Nav PCP prasību: atšķirībā no HMO, jums nav jābūt primārās aprūpes ārstam (PCP) ar PPO. Jūs varat brīvi vērsties tieši pie speciālista, bez PCP nosūtījuma. Tomēr atkarībā no situācijas jums var būt nepieciešama iepriekšēja atļauja no jūsu apdrošināšanas sabiedrības, tāpēc pirms medicīniskās iecelšanas jums būs jāsazinās ar savu PPO.
Starpība starp PPO un citiem veselības apdrošināšanas veidiem
Pārvaldītas aprūpes plāni, piemēram, HMO, ekskluzīvu pakalpojumu sniedzēju organizācijas (EPO) un pakalpojumu sniegšanas punktu (POS) plāni, atšķiras no PPO un savstarpēji vairākos veidos. Daži maksā par aprūpi ārpus tīkla; daži to nedara. Dažiem ir minimāla izmaksu dalīšana; citiem ir lieli atskaitījumi, un tiem ir vajadzīga ievērojama nodrošināšana un kopijas. Daži pieprasa, lai primārās aprūpes ārsts (PCP) darbotos kā jūsu vārtsargs, ļaujot jums saņemt veselības aprūpes pakalpojumus tikai ar PCP nosūtījumu; citi to nedara. Turklāt PPO parasti ir dārgāki, jo tie dod jums lielāku izvēles brīvību.
