Kas ir veselības apdrošinātāja zāļu formālās un līmeņa cenas?

Medikamentu receptes ir recepšu medikamentu saraksts, kam priekšroku dod jūsu veselības plāns. Ja jums ir privāta apdrošināšana vai valsts apdrošināšana pret receptēm, iepazīstoties ar maksātāja zāļu formām, varat ietaupīt laiku un naudu. Zāļu sastāv no recepšu medikamentiem, un tajā parasti ir arī vispārīgas un firmas zāles.

Neatkarīgi no tā, vai jūsu maksātājs ir privāta apdrošināšanas kompānija, Medicare, Tricare, Medicaid vai kāda cita programma, viņi uztur sarakstu ar zālēm, par kurām maksās, un sarindo tos pēc viņu receptēm, pamatojoties uz kuriem viņi dod priekšroku jūsu lietošanai.

Formālie līmeņi

Formulā parasti ir uzskaitītas daudzas narkotikas un tās tiek sarindotas grupās, kas aprakstītas kā līmeņi. 1. līmeņa narkotikām parasti nav nepieciešama iepriekšēja atļauja, un bieži vien jums būs jāmaksā maz, ja tāda ir, līdzmaksājums. Augstākiem līmeņiem var būt nepieciešama jūsu apdrošināšanas atļauja, un tas var maksāt lielu līdzmaksājumu.

• 1. līmenis vai I līmenis: 1. līmeņa zāles parasti aprobežojas ar ģenēriskām zālēm, kas ir viszemāko cenu zāles. Dažreiz šajā līmenī ietilpst arī zemākas cenas firmas zāles. I līmeņa narkotikas parasti automātiski apstiprina jūsu apdrošināšana, un tās maksā zemāko līdzmaksājumu, ko piedāvā jūsu plāns.
• 2. pakāpe vai II pakāpe: II pakāpi parasti veido firmas zāles vai dārgākas sugas. Jūsu maksātājam būs saraksts ar firmas narkotikām, kurām tas dod priekšroku, un tas parasti ir zemāks par cenu. II līmeņa narkotikām var būt nepieciešama jūsu apdrošināšanas sabiedrības iepriekšēja atļauja.
• 3. pakāpe: vai III pakāpe: dārgākas firmas zāles maksā dārgāk, un tās tiek uzskatītas par neizvēlētām. III līmeņa zālēm parasti nepieciešama iepriekšēja atļauja, ārstam paskaidrojot veselības apdrošinātājam, kāpēc jums ir jālieto tieši šīs zāles, nevis lētāka iespēja. Šīs zāles jums maksās lielāku līdzmaksājumu nekā zemākas pakāpes.
• 4. vai IV pakāpe, ko sauc arī par speciālajām zālēm: Parasti tās ir nesen apstiprinātas farmaceitiskās zāles, kuras jūsu maksātājs vēlas atturēt savu izdevumu dēļ. IV līmenis ir jaunāks apzīmējums, kas pirmo reizi izmantots 2009. gadā. Šīm zālēm gandrīz vienmēr ir nepieciešama iepriekšēja atļauja un ārsta pierādījumi, ka jums nav mazāk lētu iespēju. Jūsu apdrošinātājs var piešķirt jums noteiktu dolāra līdzmaksājumu vai arī pieprasīt, lai jūs samaksātu procentuālo daļu no izmaksām, sākot no 10 līdz 60 procentiem. Piemēram, ļoti dārgas ķīmijterapijas zāles, kuru cena ir 1400 USD mēnesī, jums var maksāt 600 USD mēnesī. Katram apdrošinātājam ir sava politika attiecībā uz jūsu likmi, kad runa ir par 4. līmeni.

Kāpēc narkotikas ir uzskaitītas līmeņos

Zāļu līmeņa uzskaitījums ir trīs lietu funkcija: tā reālās izmaksas, maksātāja sarunātās izmaksas un tas, vai ir lētākas iespējas. Jo vairāk zāles maksā maksātājam, jo ​​augstāks līmenis. Bet līmeņi ir balstīti arī uz zāļu klasi.

Narkotiku klase

Zāļu klasē aprakstīta zāļu grupa, kas visas ārstē vienu un to pašu stāvokli. Dažādas zāles katrā zāļu klasē ir uzskaitītas dažādos līmeņos, pamatojoties uz izmaksām. Piemēram, zāļu klasi, kas palīdz cilvēkiem ar GERD (gastroezofageālā refluksa slimība), sauc par protonu sūkņa inhibitoriem jeb PPI. Vislētākais PPI ir sugas vārds, ko sauc par omeprazolu, un tas parasti ir atrodams I līmenī. Daži no vidējā cenu zīmola PPI, piemēram, Prevacid, parasti ir uzskaitīti II līmenī. Dārgākie PPI, piemēram, Aciphex vai Nexium, ir iekļauti III līmenī.

Jūsu maksātāja sarunātās izmaksas

Maksātājs var sarunāt cenu ar vienas no dārgākajām zālēm, piemēram, Aciphex vai Nexium, ražotāju vai izplatītāju līdz ļoti zemai robežai. Ja viņi to veiksmīgi izdara, šī narkotika var kļūt par "vēlamo zīmolu", kas parasti nozīmē, ka tā kļūst par II līmeņa narkotiku. Ja viņi nespēj vienoties par pietiekami zemu cenu, tas tiks ievietots III līmenī, un pacientiem tas parasti maksās arī lielāku līdzmaksājumu.

Vispārīgi pret zīmolu

Pētniecības pētījumos bieži tiek salīdzināti vispārīgie un firmas medikamenti, ņemot vērā to, cik labi viņi darbojas un cik labi viņi tiek panesami. Apdrošinātāji bieži izmanto šos datus, lai atbalstītu dārgu zāļu ievietošanu augstā līmenī, ja tikpat labi darbojas arī vispārīgie medikamenti. Līdzīgi ārsti to bieži izmanto kā pierādījumu iepriekšējas atļaujas pieprasījumiem, ja viņiem ir bažas, ka ģenēriskais līdzeklis var nedarboties tikpat labi kā zīmols.

Veselības apdrošinātāja formulas atrašana

Jebkurš veselības aprūpes maksātājs padarīs tā formulu jums pieejamu, jo vēlas, lai jūs to izmantotu un izmantotu - jūsu zemās izmaksas no savas kabatas parasti nozīmē zemas izmaksas jūsu maksātājam. Pilna zāļu forma bieži ir pieejama maksātāja vietnē, vai arī jūs varat piezvanīt uz klientu apkalpošanas numuru un lūgt tos nosūtīt jums pa pastu.

Dažādi veselības apdrošināšanas maksātāji neuzrāda vienas un tās pašas zāles vienā un tajā pašā līmenī, jo katra maksātāja līmeņa piešķiršana ir atkarīga no tā, kādas ir tās sarunas ar zāļu ražotājiem. Ja maksātājs A var vienoties par zemāku cenu par konkrētu firmas narkotiku nekā maksātājs B, tad maksātājs A var iekļaut šo zīmolu II līmenī, bet maksātājs B - III līmenī.

Nav nekas neparasts, ka maksātājs maina formulējumu vai pārvieto narkotiku no viena līmeņa uz otru. Ja jūs lietojat narkotikas katru dienu vai regulāri, jums var paziņot, kad notiek maiņa. Katru gadu vēlēsities vēlreiz pārbaudīt atvērtās reģistrācijas laikā, kad jums ir iespēja veikt izmaiņas pārklājuma plānā, lai redzētu, vai jūsu narkotikas ir mainījušas savu pozīciju maksātāja formulārā.

Vārds no Verywell

Ja jums ir pamatzināšanas par zāļu klasēm un līmeņu cenām, varat sadarboties ar savu ārstu, lai izvēlētos zāles, kas jums izmaksās vismazāk. Pārskatiet recepšu klasi un atrodiet savu zāļu pozīciju maksātāja formulārā, lai pārliecinātos, ka saņemat vajadzīgās zāles par viszemākajām izmaksām no kabatas.