Affordable Care Act vai Obamacare

2010. gadā prezidents Baraks Obama parakstīja likumu. Pacientu aizsardzības un pieejamās aprūpes likums - parasti pazīstams kā Affordable Care Act vai ACA - ir atbildīgs par visplašākajām ASV veselības aprūpes reformām kopš Medicare un Medicaid 1965. gada pieņemšanas .

Priekšvēsture

Karsti apstrīdot partijas, republikāņi iebilda pret Likumu par pieņemamu aprūpi, izsmieklu lietojot Obamacare, lai aprakstītu šo likumu. Bet jāatzīmē, ka, lai arī neviens republikānis nebalsoja par galīgo likumprojektu, ACA izveides process bija ļoti divpusējs. Līdz 2012. gadam prezidents Obama bija pieņēmis vārdu Obamacare, un tagad to plaši izmanto gan likuma atbalstītāji, gan pretinieki. Bet strīdi par ACA turpinājās arī pēc tā pieņemšanas, ar daudzām tiesas izaicinājumiem pret likumu.

KasVaireformas?

ACA īstenoja plašu reformu klāstu. Daži no tiem ir vairāk aizkulises, tostarp maksājumu reformas, Medicare sistēmas efektivitāte un koncentrēšanās uz vērtību balstītu aprūpi. Bet daudzas no reformām ir ievērojami mainījušas veselības apdrošināšanas ainavu Amerikā, tostarp segumu, piekļuvi un pieejamību. Šo patērētājiem paredzēto reformu lielākā daļa ir piemērota individuālajam tirgum un zināmā mērā arī mazo grupu tirgum. Bet ir notikušas izmaiņas arī lielo grupu tirgū, kā arī Medicare un Medicaid. Šeit ir apkopojums par dažām vissvarīgākajām izmaiņām (ņemiet vērā, ka vecmāmiņu un vecmāmiņu plāni ir atbrīvoti no daudzām, bet ne visām, ACA prasībām):

Garantēta emisijas pārklājums individuālajā tirgū
Visi individuālie medicīniskās veselības plāni, kas iegādāti kopš 2014. gada, ir garantēti. ACA neļauj apdrošinātājiem atteikties segt cilvēkus ar iepriekš esošu stāvokli vai iekasēt no viņiem augstākas prēmijas jau pastāvoša stāvokļa dēļ. Tas attiecas gan uz biržām, gan ārpus tām, un tas nozīmē būtiskas izmaiņas salīdzinājumā ar to, kā individuālais tirgus darbojās pirms 2014. gada gandrīz visās valstīs. [Ņemiet vērā, ka, lai gan īstermiņa veselības plānus dažreiz dēvē par galvenajiem medicīniskajiem plāniem, ACA tos neregulē, un tie joprojām izmanto medicīnisko parakstīšanu.]

Veselības apdrošināšanas biržas
Veselības apdrošināšanas biržu vai tirdzniecības vietu izveide, kur indivīdi un ģimenes - un dažās valstīs mazie uzņēmumi - var iegādāties garantētas emisijas kvalificētus veselības apdrošināšanas plānus. Ņemiet vērā, ka katrā štatā ir tikai viena oficiāla apmaiņa. Lielākajā daļā valstu tas ir HealthCare.gov, bet DC un 12 štatos ir pilnībā valsts pārvaldītas apmaiņas un reģistrācijai izmanto savas vietnes. Atsevišķus nozīmīgākos medicīniskos plānus var iegādāties arī tieši no apdrošināšanas sabiedrībām (izņemot DC, kur visi plāni tiek pārdoti biržā), un pārklājums joprojām tiek garantēts.

Ierobežota reģistrēšanās Windows
Neatkarīgi no tā, vai individuālais nozīmīgākais medicīniskais segums tiek iegādāts biržā vai tieši no apdrošinātāja, tas ir pieejams tikai atklātas reģistrācijas laikā vai īpašā uzņemšanas periodā (izņemot Nevadu, kur to var iegādāties visu gadu, bet ar gaidīšanas periodu pirms tas stājas spēkā). Pirms ACA individuālu nozīmīgu medicīnisko pārklājumu varēja iegādāties jebkurā laikā, taču pretendenti bija pakļauti medicīniskajai apdrošināšanai gandrīz visās valstīs.

Piemaksu subsīdijas
ACA nodrošina pircējiem ar zemiem un vidējiem ienākumiem subsīdijas (prēmiju nodokļu kredītus), lai padarītu veselības apdrošināšanas iegādi pieejamāku. Lai pretendētu uz šīm piemaksu subsīdijām, dalībniekiem ienākumi nedrīkst pārsniegt 400% no nabadzības līmeņa vai USD 103 000 četrām ģimenēm 2020. gadā. Nav pieejama finansiāla palīdzība, kas pārsniedz 400% no nabadzības līmeņa (ja vien neesat Kalifornijā. , kur valsts programma papildina federālās subsīdijas), tāpēc cilvēkiem ar ienākumiem virs šī līmeņa veselības apdrošināšanas pieejamība ir daudz subjektīvāka.

Izmaksu dalīšanas samazinājumi
Ir arī subsīdijas, lai samazinātu izmaksas par piemērotiem dalībniekiem, kuri izvēlas sudraba plānus biržā (ienākumi 2019. gadā nevar pārsniegt 250 procentus no nabadzības līmeņa vai 64 375 USD četru cilvēku ģimenei). Šīs subsīdijas palīdz uzlabot piekļuvi veselības aprūpei, samazinot naudas summu, kas dalībniekiem jāmaksā, saņemot medicīnisko aprūpi.

Individuāls mandāts
Par 2014. – 2018. Taksācijas gadu ACA piemēroja arī nodokļu sodu tiem, kuri palika neapdrošināti; sods stājās spēkā 2014. gadā un pakāpeniski palielinājās līdz maksimālajam līmenim līdz 2016. gadam. Bet, lai gan joprojām ir likums, kas lielākajai daļai amerikāņu pieprasa saglabāt obligāto veselības apdrošināšanas segumu, no 2019. gada janvāra sods par noteikumu neievērošanu tika samazināts līdz 0 ASV dolāriem saskaņā ar Likumu par nodokļu samazināšanu un nodarbinātību (HR1), kas tika pieņemts 2017. gada beigās, noteikumiem. Cilvēki vairs netiek sodīti par neapdrošināšanu, ja vien viņi nedzīvo kādā no valstīm, kur valstij ir individuāli mandāti (un soda sankcijas). ir ieviesti.

Mūža un gada ierobežojumu atcelšana
ACA atcēla gada un mūža dolāru griestus par to, cik apdrošināšanas sabiedrība maksās par apdrošinātā apdrošināto veselības aprūpi (būtiskas veselības priekšrocības), un ierobežo maksimālos maksimālos apjomus. Lielas grupas veselības plāni nav nepieciešami, lai aptvertu visus būtiskos ieguvumus veselībai (tomēr lielākā daļa to dara), taču attiecībā uz visiem būtiskajiem ieguvumiem veselības jomā, kurus tie sedz, viņi nevar noteikt dolāru ierobežojumus tam, cik daudz viņi maksās par šiem pakalpojumiem.

Būtiski ieguvumi veselībai
ACA pieprasa veselības apdrošināšanas plānus individuālajos un mazo grupu tirgos, lai segtu desmit būtiskus ieguvumus veselībai. Viena no būtiskajām veselības pabalstu kategorijām ir profilaktiskā aprūpe, un ir jāsedz plašs profilaktiskās aprūpes pakalpojumu klāsts, nesadalot izmaksas. Lai gan nav nepieciešami lieli grupas plāni, lai aptvertu visu būtisko ieguvumu veselībai sarakstu, lielo grupu plāni, kas nav bijuši vecāka gadagājuma cilvēki, ir nepieciešami, lai segtu profilaktisko aprūpi, nesadalot izmaksas.

Aktuārās vērtības prasības
Individuālo un mazo grupu tirgos visiem kopš 2014. gada izdotajiem plāniem (izņemot katastrofālus plānus individuālajā tirgū) ir jāiekļaujas vienā no četriem "metāla" līmeņiem, kas tiek noteikti, pamatojoties uz aktuāra vērtību.

Darba devēja mandāts
ACA pieprasa, lai lielie darba devēji - tie, kuriem ir 50 vai vairāk pilnas slodzes darbinieku - piedāvātu pieejamu, minimālas vērtības veselības apdrošināšanu visiem pilnas slodzes (30+ stundas nedēļā) darbiniekiem vai pakļautu sodu saskaņā ar darba devēja dalītās atbildības noteikumiem. Darba devējiem ir jānodrošina, ka pārklājums tiek uzskatīts par pieņemamu darbiniekam, taču ģimenes locekļu segšanai saskaņā ar plānu nav pieņemamības pārbaudes. Sakarā ar to, kā tas darbojas un kā apmaiņā tiek noteikta subsīdiju pieejamība, daži cilvēki nespēj iegūt pieejamu pārklājumu, ko sauc par "ģimenes traucējumiem".

Medicaid paplašināšana un pāreja uz MAGI balstītu atbilstību
Medicaid vēsturiski aptvēra amerikāņus ar zemiem ienākumiem un zemu aktīvu līmeni, kuri arī bija stāvoklī, bērni, nepilngadīgu bērnu vecāki, invalīdi vai vecāka gadagājuma cilvēki. ACA aicināja paplašināt Medicaid, iekļaujot pieaugušos vecumā no 19 līdz 64 gadiem (ieskaitot tos, kuriem nav bērnu un kuri nav stāvoklī vai ir invalīdi), kuru ienākumi sasniedz 138% no nabadzības līmeņa (133% plus 5% ienākumu neņemšana vērā) ). Likums arī pārcēla dažas Medicaid grupas uz atbilstības sistēmu, kas ņem vērā tikai ienākumus, neņemot vērā aktīvus. Bet Augstākās tiesas 2012. gada spriedums padarīja Medicaid paplašināšanos par izvēles iespēju katrai valstij, un joprojām ir 14 valstis (sākot ar 2019. gadu), kas nav veikušas nekādas darbības, lai paplašinātu Medicaid. Tā rezultātā Medicaid pārklājuma starpībā ir 2,5 miljoni amerikāņu - viņu ienākumi ir pārāk zemi, lai saņemtu piemaksu subsīdijas, taču viņi arī nav piemēroti Medicaid.

Medicare uzlabojumi
ACA ir pakāpeniski aizvērusi Medicare D daļas virtuļu caurumu un pievienojusi Medicare jaunus profilaktiskās aprūpes ieguvumus.

Dažas Affordable Care Act daļas ir kavējušās vai likvidētas

Dažas ACA daļas nekad netiks īstenotas: kā minēts iepriekš, Augstākā tiesa neatļāva noteikumu, kas būtu atsaucis federālo Medicaid finansējumu valstīm, kuras Medicaid nepiedāvāja vairāk cilvēkiem. Lielākā daļa štatu vienalga ir paplašinājuši Medicaid, taču daži turpina pretoties ekspansijai, atstājot 2,5 miljonus cilvēku 14 štatos, kuriem faktiski nav reālas piekļuves pārklājumam.

Turklāt 2013. gada janvārī Kongress atcēla ACA ilgtermiņa aprūpes nodrošinājumu, kas pazīstams kā KLASES likums, pēc tam, kad Veselības un cilvēkresursu departaments noteica, ka tas nav derīgs.

Tika aizkavēti daudzi ACA aspekti, tostarp darba devēja dalītās atbildības nodrošināšana (tas stājās spēkā 2015. gadā, nevis 2014. gadā, un tas tika pilnībā ieviests tikai 2016. gadā), Cadillac nodoklis (tagad paredzēts stāties spēkā 2022. gadā, bet, iespējams, pirms tam jāatceļ), un tādu plānu izbeigšana, kuri nav bijuši vectēva, un kas neatbilst ACA, kas tika izdoti pirms 2014. gada (šie plāni ir pārejas perioda vai “vecmāmiņas”, un tiem ir atļauts turpināt spēkā līdz 2020. gada beigām (pēc valstu un veselības apdrošinātāju ieskatiem).

Lai gan individuālais mandāts (individuālās dalītās atbildības noteikums) tika ieviests un turpina pastāvēt, IRS iekasētais nodoklis par neatbilstību tika likvidēts pēc 2018. gada beigām, ievērojot GOP Likumu par nodokļu samazināšanu un nodarbinātību. Tā rezultātā 2019. gadā palielinājās veselības apdrošināšanas prēmijas, jo apdrošinātāji zināja, ka cilvēki, kuri, visticamāk, zaudēs apdrošināšanu, būs veseli cilvēki, ti, cilvēki, kuri visvairāk nepieciešami, lai līdzsvarotu veselības aprūpes vispārējo veselību. riska grupa.

Notiekošās juridiskās problēmas

ACA gadu gaitā ir izturējusi daudzas juridiskas problēmas. 2018. gadā tika iesniegta tiesas prāva (Teksasa pret Azaru), kas draudēja atcelt visu likumu. Prāva izrietēja no tā, ka agrākā tiesas prāvā (tajā, kurā Augstākā tiesa 2012. gadā nolēma, ka ACA ir konstitucionāla, bet valstis nevar piespiest paplašināt Medicaid vai zaudēt federālo Medicaid finansējumu), tika noteikts, ka tiesas izpildes mehānisms individuāls mandāts drīzāk bija nodoklis, nevis sods.

Šis nodoklis tika likvidēts (spēkā no 2019. gada janvāra) ar GOP nodokļu likumprojektu, kas tika pieņemts 2017. gada beigās. Drīz pēc tam 20 GOP vadīto valstu grupa iesūdzēja tiesā par ACA atcelšanu, apgalvojot, ka bez nodokļa pārējais likums varētu vairs nav uzskatāma par konstitucionālu. Juridiskie zinātnieki kopumā piekrita, ka tas bija posms, taču 2018. gada decembrī federālais tiesnesis nolēma, ka ACA patiešām ir jāatceļ.

Trampa administrācijas laikā Tieslietu departaments atteicās aizstāvēt ACA un piekrita tiesneša lēmumam - ka ACA būtu pilnībā jāatceļ. Mutiski apelācijas sūdzības argumenti tika uzklausīti 2019. gada jūlijā.Vēlāk tajā pašā gadā federālā apelācijas tiesa nosprieda, ka likums, kas prasa veselības apdrošināšanu, ir pretrunā konstitūcijai bez nodokļu soda, bet pārējo likumu vairs nederina, tā vietā to nosūta atpakaļ zemākas instances tiesai.

Baidena administrācijas laikā Tieslietu departaments mainīja nostāju attiecībā uz ACA un aizstāvēja ACA spēju pastāvēt bez mandāta. Augstākā tiesa mutvārdu argumentus uzklausīja 2020. gada novembrī, un paredzams, ka lēmums tiks atgriezts 2021. gada jūnijā.