Vai jūsu veselības apdrošināšana maksās par plānveida operāciju?

Vai domājat, ka veselības apdrošināšana nemaksās par plānveida operāciju? Nepareizi. Veselības apdrošināšanabūsapmaksāt plānveida operāciju. Patiesībā lielākā daļa Amerikas Savienotajās Valstīs veikto ķirurģisko procedūru ir plānveida operācijas; lielāko daļu vismaz daļēji apmaksā veselības apdrošināšana. Pat Medicare un Medicaid apmaksā plānveida operācijas.

Nozīme ir tāda, ka lielākā daļa veselības plānu maksās tikai par medicīniski nepieciešamo plānveida operāciju, un jūsu veselības apdrošinātāja viedoklis par medicīniski nepieciešamo var atšķirties no jūsu ķirurga viedokļa.

Kāpēc izvēles ķirurģijas pārklājuma jautājums mulsina cilvēkus

Cilvēki domā, ka veselības apdrošināšana nemaksās par plānveida operāciju, jo viņi sajauc terminu “izvēles” ar terminu “medicīniski nav nepieciešams”. Viņi nav viens un tas pats.

Izvēles operācija ir ķirurģiska procedūra, kuru varat izvēlēties (ievēlēt) vai nav. Dažas izvēles operācijas ir medicīniski nepieciešamas; daži nav.

Katram veselības plānam, ieskaitot Medicare un Medicaid, būs nedaudz atšķirīga medicīniski nepieciešamā definīcija. Tomēr kopumā medicīniski nepieciešama ķirurģiska procedūra:

• Ārstē vai diagnosticē slimību, traumu, deformāciju, slimību vai nozīmīgus simptomus, piemēram, stipras sāpes.
• Tas var būt nepieciešams, lai jūsu ķermenis darbotos tā, kā tam vajadzētu darboties, vai pēc iespējas tuvāk tam.

Kā redzējām COVID-19 pandēmijas laikā, plānveida operācijas var atlikt. Tas izšķir plānveida procedūru no ārkārtas procedūras. Abas no tām varētu būt medicīniski nepieciešamas un apdrošinātas veselības apdrošināšanā, taču izvēles procedūras aizkavēšana vai izvairīšanās no tās parasti ir iespējama - dažreiz tāpēc, ka jūs vai jūsu ārsts uzskata, ka tā ir labākā izvēle, vai dažreiz tāpēc, ka pandēmija liek slimnīcām un ķirurģijas centriem atlikt izvēles procedūras sabiedrības veselības aizsardzībai.

Plānoto ķirurģiju un medicīniski nepieciešamo ķirurģiju piemēri

• • Izvēles un medicīniski nepieciešamas: Jums ir smags ceļa locītavas artrīts. Jūs esat izmēģinājis tādas procedūras kā locītavu injekcijas, nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi un pat esat zaudējis svaru. Jums ir grūtības uzkāpt un nolaisties uz lieveņa priekšējām kāpnēm. Jūsu ortopēdiskais ķirurgs saka, ka jums ir nepieciešama ceļgala nomaiņa. Jūs plānojat operāciju nākamajam septembrim, jo ​​jūsu mazbērni vasarā ierodas ciemos, un jūs nevēlaties atlabt viņu vizītes laikā.
    Operācija ir medicīniski nepieciešama, jo tā jums ir nepieciešama, lai ļautu jūsu ceļam funkcionēt pēc iespējas tuvāk tam, kā tam vajadzētu darboties. Operācija ir plānveida, jo jūs varat izvēlēties to atlikt līdz septembrim, izvēlēties to veikt nākamajā nedēļā vai izvēlieties to pilnībā atteikties un vienkārši pļāpāt apkārt un sāpēt. Lielākā daļa veselības plānu attiecas uz šo operāciju.
  • Nav izvēles un medicīniski nepieciešama: medību negadījumā jūs nošaujat kaklā. Jūs zaudējat lielu daudzumu asiņu, un jums ir problēmas ar elpceļu uzturēšanu. Jūs ar helikopteru nogādājat traumu centrā, kur jūs ātri nogādā operācijā.
    Šī ārkārtas operācija nebija plānveida. Ja jūs būtu izvēlējies atteikties no operācijas, jūs būtu nomiris - ātri. Operāciju nevarēja atlikt. Patiesībā tev paveicās, ka esi pat dzīvs nonācis operāciju zālē. Operācija bija medicīniski nepieciešama, lai kontrolētu asiņošanu, aizsargātu elpceļus un novērstu šautās brūces radītos bojājumus.
  • Izvēles, bet tas nav medicīniski vajadzīgs: jūs redzat novecošanās pazīmes un nejūtaties labi par savu izskatu. Jūs esat izmēģinājis Botox un ādas pildvielas, taču jūtat, ka varētu izskatīties labāk. Plastmasas ķirurgs norāda, ka pilnīga sejas atjaunošana ir vienīgā procedūra, kas varētu radīt vēlamo efektu. Jūs to ieplānojat nākamajam mēnesim.
    Sejas pacelšana nav medicīniski nepieciešama, jo jūsu seja darbojas lieliski. Jūs varat pareizi aizvērt un atvērt plakstiņus, nokļūt ēdienā mutē un turēt to, kā arī elpot labi. Sejas pacelšana ir izvēles iespēja, jo jūs varat izvēlēties, vai tas ir, vai arī to nedarīt. Un lielākā daļa veselības plānu liegtu šo operāciju, jo tā nav medicīniski nepieciešama. Par to, visticamāk, būs jāmaksā pašam.

Lielākā daļa veselības plānu aptvers plānveida operācijas, kas ir medicīniski nepieciešamas, ja vien jūs ievērojat veselības plāna medicīniskās pārvaldības noteikumus. Ja jūsu veselības plānam nepieciešama iepriekšēja atļauja, iegūstiet to. Ja jūsu veselības plānā ir noteikts, ka izmantojat tīkla pakalpojumu sniedzēju un / vai saņemat primārā veselības ārsta nosūtījumu, dariet to. Ja jūsu veselības plāns nepiekrīt, ka operācija ir nepieciešama medicīniski, maz ticams, ka par to maksāsit.

Pat tad, ja veselības plāns attiecas uz plānveida operāciju, tas reti maksā 100% no izmaksām. Plānota ķirurģiska procedūra būtu pakļauta veselības plāna izmaksu dalīšanas kārtībai, tāpēc jums, iespējams, būs jāmaksā atskaitījums vai līdzapdrošināšana. Bet tik ilgi, kamēr procedūra ir aptverta un jūs sava plāna tīklā izmantojat medicīnas pakalpojumu sniedzējus, jūsu izmaksas no kabatas tiks ierobežotas neatkarīgi no summas, kuru jūsu veselības plāns ir noteicis kā ikgadējo robežu (ņemiet vērā, ka maksa rodas viena gada beigās un nākamā gada sākumā - piemēram, ar operāciju tuvu decembra beigām un pēcpārbaudes terapiju janvārī - jūsu izmaksas no kabatas atkal sāks uzkrāties janvārī , pieņemot, ka jūsu plāna gads seko kalendārajam gadam. Tomēr sākotnējā Medicare ir atšķirīga, taču ar kabatas izmaksām tiek noteiktas pabalstu periodi, nevis kalendārais gads).

Veselības plāni dažreiz aptver izvēles operācijas, kas medicīniski nav vajadzīgas

Dažreiz veselības plāns var ietvert plānveida operāciju, kaut arī tas nav tehniski nepieciešams. Piemēram, ilgstoši federālie likumi pieprasa, lai lielākā daļa privāto veselības apdrošināšanas plānu segtu krūšu rekonstrukciju vai krūšu implantu operācijas pēc krūts vēža mastektomijas. Visi veselības aprūpes plāni, kas nav bijuši vectēvi (izņemot darba devēju morālajām vai reliģiskajām pārliecībām atļautos izņēmumus), attiecas uz sterilizācijas operācijām. sievietēm (olvadu nosiešana), kā tas prasīts saskaņā ar noteikumiem, kas izstrādāti, lai īstenotu Likumu par pieņemamu aprūpi. Daži veselības plāni attiecas uz vazektomijām, lai gan saskaņā ar federālajiem noteikumiem tās nav obligātas (dažās valstīs ir nepieciešams valsts plāni, kas attiecas uz vazektomijām).

Dažreiz jūs domājat, ka procedūra ir medicīniski nepieciešama, taču jūsu veselības apdrošināšanas sabiedrības medicīnisko vajadzību vērtētājs tam nepiekrīt. Šādos gadījumos jums ir tiesības šo lēmumu pārsūdzēt (saskaņā ar ACA biedriem, kuriem nav tiesību uz vecāku, dalībniekiem ir jābūt pieejamam gan iekšējam, gan ārējam pārsūdzības procesam).