Kas ir fiksēta atlīdzības veselības apdrošināšana?

Fiksētas atlīdzības veselības apdrošināšana ir polises veids, kas apdrošinātajai personai maksā noteiktu naudas summu, pamatojoties uz medicīnisko pakalpojumu, kuru persona saņem, neatkarīgi no faktiskajām aprūpes izmaksām. Plāns var maksāt fiksētu summu, pamatojoties uz noteiktu sniegto pakalpojumu veidu, vai samaksāt fiksētu summu, pamatojoties uz laika periodu, kurā tiek sniegta aprūpe; dažos noteiktos atlīdzības plānos atkarībā no apstākļiem tiek izmantotas abas pieejas.

Fiksētās atlīdzības plānos var iekļaut pakalpojumu sniedzēju tīklus - tas nozīmē, ka apdrošinātie maksā mazāk, ja viņi izmanto tīkla pakalpojumu sniedzēju. Tomēr faktiskā naudas summa, ko maksā apdrošināšanas plāns, ir vienāda neatkarīgi no tā, kādu medicīnas pakalpojumu sniedzēju apdrošinātais izmanto.

Fiksētas atlīdzības plāni ASV nav tik izplatīti kā agrāk. Šie plāni nav saņēmuši labvēlību, jo ir palielinājušās veselības aprūpes izmaksas un apdrošinātāji ir koncentrējušies uz izmaksu pārvaldību, izmantojot tīkla pakalpojumus, ko viņi izveidojuši ar medicīnas pakalpojumu sniedzējiem.

Fiksēto atlīdzību plāni parasti tiek tirgoti, lai kalpotu kā papildu segums cilvēkiem, kuriem ir visaptveroša nozīmīga medicīniskā veselības aprūpe, bet ar diezgan augstām izmaksām ārpus kabatas.

Daži cilvēki izvēlas paļauties tikai uz fiksētu atlīdzību. Tas sākotnēji ietaupa naudu, jo kopējās prēmijas ir zemākas. Tomēr tas var radīt ļoti ievērojamas izmaksas no kabatas, ja pacientam rodas nopietnas medicīniskas vajadzības.

Lietošanas noteikumi

Pēc definīcijas fiksētu atlīdzību plāni neietver pacienta izmaksas no kabatas, jo summa, ko maksās apdrošināšana, ir iepriekš noteikta (pamatojoties uz polises noteikumiem) un ir balstīta uz tādiem faktoriem kā dienu skaits, kad persona tiek hospitalizēts, viņu apmeklēto ārstu skaits, viņu veikto operāciju skaits un daudz kas cits. Fiksētais atlīdzības plāns neņem vērā kopējo rēķinu.

Tāpēc fiksētie atlīdzības plāni nav saderīgi ar Likumu par pieņemamu cenu (ACA), jo ACA pieprasa, lai visi atbilstošie veselības plāni segtu izdevumus no kabatas, lai saņemtu būtiskus ieguvumus veselībai. 2021. gadā visaugstākais no kabatas. ierobežojums, kāds var būt ACA saderīgam plānam, ir USD 850 privātpersonai un USD 17 100 ģimenei. Bet tas ir tikai daļa no iemesla, kāpēc fiksētie atlīdzības plāni neatbilst ACA.

Fiksētās atlīdzības plāniem nav jāaptver visi būtiskākie ieguvumi veselībai, tie izmanto medicīnisko apdrošināšanu un netiek garantēti, un tie var ierobežot kopējo summu, ko viņi maksās gada vai mūža pabalstos - faktiski ierobežojot kopējos pabalstus ir neatņemama atlīdzības plāna sastādīšanas sastāvdaļa.

ACA regula

Tā ir taisnība, ka vairumā gadījumu visiem jaunajiem plāniem, kas tiek pārdoti ar spēkā stāšanās datumu 2014. gada janvāris vai vēlāk, ir jāatbilst ACA. Tomēr ACA noteikumi neattiecas uz plāniem, kurus uzskata par "izņēmuma pabalstiem". Daži ACA noteikumi neattiecas arī uz vecmāmiņu vai vecvecāku plāniem, taču šos plānus vairs nevar pārdot jauniem klientiem, turpretī fiksētas atlīdzības plānus var.

Izņēmumi ir plāni, kas ir īpaši atbrīvoti no ACA noteikumiem. Lielākoties tie ir plāni, kas nav paredzēti, lai kalpotu kā atsevišķs pārklājums. Tie ietver tādas lietas kā zobu un redzes apdrošināšana (lai gan bērnu zobārstniecības apdrošināšana ir pakļauta ACA noteikumiem), kritisko slimību plāni, nelaimes gadījumu papildinājumi, īstermiņa veselības plāni un fiksēti atlīdzības plāni.

2014. gadā Veselības un cilvēkresursu departaments izdeva noteikumus, kas aizliedza pārdot fiksētas atlīdzības plānus cilvēkiem, kuriem nebija cita veida pārklājuma, kas nodrošinātu minimālo būtisko segumu. Departaments arī izvirzīja prasību, ka plānus pārdod ar brīdinājuma etiķete, kas informē pretendentus par to, ka plāns nav jāuzskata par pietiekamu aizstājēju galvenajai medicīniskajai veselības apdrošināšanai. Bet nākamās tiesas prāvas rezultātā tika atcelts aizliegums pārdot fiksētas atlīdzības plānus cilvēkiem bez cita nodrošinājuma.

Lai gan fiksētās atlīdzības plānos tomēr jāiekļauj informācija, kurā norādīts, ka apdrošināšana nav piemērota, lai kalpotu kā vienīgā personas veselības apdrošināšana, apdrošinātājiem nav aizliegts pārdot fiksētas atlīdzības segumu personai, kurai nav citas veselības apdrošināšanas.

Tomēr patērētājiem vajadzētu būt īpaši piesardzīgiem pret šo pieeju. Faktiskās medicīniskās izmaksas var būt pārmērīgas, salīdzinot ar summām, ko maksās fiksēts atlīdzības plāns, atstājot pacientu par milzīgām izmaksām ārpus kabatas.

Minimālais būtiskais pārklājums

Tā kā fiksētās atlīdzības plāni tiek uzskatīti par izņēmuma pabalstiem, tos neuzskata par obligāto būtisko segumu. Lai nodrošinātu skaidrību, plāniem nav pilnībā jāatbilst ACA, lai nodrošinātu minimālo būtisko pārklājumu - vecmāmiņu un vecāku plāni nav pilnībā saderīgi ar ACA, tomēr tie tiek uzskatīti par minimālo būtisko segumu. Tomēr izņēmuma priekšrocības , nekad netiek uzskatīti par minimālo būtisko pārklājumu.

No 2014. gada līdz 2018. gada beigām cilvēkiem, kuriem nav obligāta būtiska seguma, piemēroja ACA individuālo pilnvaru sodu, ja vien viņi nav kvalificēti atbrīvojumam. Cilvēki, kuri paļāvās tikai uz fiksētu atlīdzības plānu (bez citas politikas, kas tika uzskatīta par minimālo būtisko segumu), iespējams, atklāja, ka viņiem ir jāmaksā soda nauda IRS.

Tomēr individuālā mandāta sods vairs netiek piemērots, jo Kongress to atcēla no 2019. gada. Cilvēki, kuri nav apdrošināti 2019. gadā un vēlāk - vai uz kuriem attiecas tikai izņēmuma pabalsts, kas nenodrošina minimālo būtisko segumu, vairs netiek sodīti, ja vien viņi nav valstī, kurai ir savs individuālais mandāts.

Medicīnisko rēķinu segšana

Tirgū ir dažādi fiksētas atlīdzības plāni, un to priekšrocības krasi atšķiras pēc to segšanas. Vislielākās bažas par fiksētiem atlīdzības plāniem ir tas, ka ar tām netiek segtas izmaksas no kabatas, un to samaksātā summa ir balstīta uz viņu maksas grafiku, nevis uz faktiskajām aprūpes izmaksām, kuras pacients saņem.

Parasti ir redzami fiksēti atlīdzības plāni, kas par stacionāru hospitalizāciju maksās no 1000 līdz 5000 ASV dolāriem dienā, daži simti dolāru par neatliekamās palīdzības sniegšanu, līdz pat vairākiem tūkstošiem dolāru par operāciju un, iespējams, 100 ASV dolāru par ārsta apmeklējumu, kamēr pacients tiek hospitalizēts. Tie izklausās pēc pienācīgas summas, līdz jūs saprotat, cik lieli slimnīcas rēķini var saņemt, lai cik īss apmeklējums būtu.

Piemēram, pieņemsim, ka personai ir augstas klases fiksētas atlīdzības plāns ar 5000 USD dienā hospitalizācijas pabalstu un 10 000 USD operācijas pabalstu. Ja slikti salauzta kāja izraisa īsu uzturēšanos slimnīcā un operāciju un kopējo medicīnisko rēķinu 70 000 ASV dolāru apmērā, summa, ko maksās fiksētās atlīdzības plāns, nav daudz. Daļa no problēmas ir tā, ka cilvēki bieži nezina, cik lieli ir medicīnas rēķini, ja uz viņiem neattiecas apdrošināšana, kas ierobežo pacienta izmaksas.

Papildu pārklājums

Atsevišķa paļaušanās uz fiksētu atlīdzības plānu var būt finanšu katastrofas recepte, jo starpība starp slimnīcas izmaksām un plāna izmaksāto summu ir atšķirīga. Tomēr fiksētie atlīdzības plāni var kalpot kā lielisks papildinājums galvenajam medicīniskajam plānam, kam ir diezgan augstas izmaksas no savas kabatas.

Ja jums ir ACA atbilstošs galvenais medicīniskais plāns, jūsu izmaksas par aprūpi tīklā tīklā 2021. gadā var būt pat 850 USD (un vecmāmiņu un vectēvu plānu izmaksas no kabatas var būt lielākas). Tas noteikti ir labāk nekā maksāt par salauztu kaulu 70 000 USD, taču tā ir arī summa, kuras lielākajai daļai amerikāņu nav pieejama slimnīcas rēķina apmaksai.

Fiksēts atlīdzības plāns var palīdzēt segt visas vai visas šīs izmaksas no savas kabatas atkarībā no tā, kas vispirms izraisīja medicīnisko prasību.

Pacients, kurš vairākas dienas pavada slimnīcā, varētu konstatēt, ka viņu fiksētais atlīdzības plāns viņiem maksā pietiekami, lai segtu visas viņu izmaksas no savas kabatas. No otras puses, pacients, kurš nonāk neatliekamās palīdzības nodaļā un, iespējams, vienu nakti pavada slimnīcā, no sava fiksētā atlīdzības plāna var saņemt tikai tik daudz, lai segtu nelielu daļu no kabatas izmaksām, atkarībā no nosacījumiem. pārklājums.

Vārds no Verywell

Vissvarīgākais, kas jāsaprot par fiksētu atlīdzību plāniem, ir tas, ka, lai arī tie var būt diezgan noderīgi, lai kompensētu izmaksas, kas nav kabatas, un palīdzētu segt dažādus izdevumus, kamēr esat slims, tie nav reāli veselības apdrošināšanas plāni. Paļauties uz fiksētu atlīdzības plānu kā vienīgo apdrošināšanas avotu nav ieteicams, jo jūs joprojām varat palikt parādā desmitiem vai pat simtiem tūkstošu dolāru par savu medicīnisko aprūpi, ja jums ir nopietna slimība vai traumas un jums nav lielas medicīniskās palīdzības. pārklājums.