Vispirms jau esošais stāvoklis ir veselības stāvoklis, kas jums ir pirms pieteikšanās uz veselības apdrošināšanas segumu. Iepriekš pastāvošie apstākļi lielākajā daļā valstu bija šķērslis seguma iegūšanai individuālajā veselības apdrošināšanas tirgū, taču Affordable Care Act (ACA) to mainīja.
PhotoAlto / Frederic Cirou / Getty ImagesKāpēc iepriekš pastāvošie apstākļiBijaliels darījums
Pirms ACA apdrošinātāji lielākajā daļā valstu izmantoja medicīnisko apdrošināšanu, lai noteiktu pretendenta prēmiju un tiesības uz segumu. Apdrošinātāji varētu vienkārši atteikties pārdot jums individuālu tirgus veselības apdrošināšanas polisi, ja jums jau ir iepriekšējs nosacījums. Citos gadījumos apdrošinātājs uzliktu iepriekšēju nosacījumu izslēgšanu, kas nozīmēja, ka polise norādīja, ka visas prasības, kas saistītas ar jūsu iepriekšējais stāvoklis netiktu segts.
Dažos gadījumos apdrošinātājs, iespējams, ir piekritis segt jūsu iepriekšējo nosacījumu, taču būtu iekasējis jums daudz augstākas prēmijas par šo segumu, nekā jums būtu jāmaksā par to pašu apdrošināšanu bez iepriekšēja nosacījuma. Šī pieeja apdrošinātājiem guva labvēlību laika gaitā, vienkārši tāpēc, ka tā bija administratīvi vienkāršāka nekā iepriekšējo apstākļu izslēgšana.
Ja kāds iepriekšējs stāvoklis, piemēram, augsts asinsspiediens, tika izslēgts no jūsu veselības apdrošināšanas seguma, bija lielāks piedāvājums nekā tikai jāmaksā par savām augsta asinsspiediena tabletēm. Iepriekšēja nosacījuma izslēgšana varētu izslēgt no pārklājuma ne tikai šo vienu jau esošo nosacījumu. Tas varētu izslēgt visus citus apstākļus, kas izveidojušies jūsu iepriekš esošā stāvokļa rezultātā.
Piemēram, ja jūsu izslēgtais iepriekšējais stāvoklis bija augsts asinsspiediens un augsta asinsspiediena dēļ Jums bija insults, veselības apdrošināšanas sabiedrība varētu atteikties maksāt par jūsu insulta ārstēšanu. Tas teiktu, ka, tā kā jūsu insults bija tiešs jūsu izslēgtā augsta asinsspiediena rezultāts, insults arī netika piemērots.
Iepriekšēju nosacījumu izslēgšana cilvēkiem ar pat vienkāršiem nosacījumiem apgrūtināja veselības apdrošināšanas segumu par saprātīgām prēmijām. Bieži vien viņi vispār nevarēja iegūt pārklājumu. Ja viņi varēja iegūt pārklājumu, tas bija ļoti dārgi un / vai izslēdza viņu iepriekš pastāvošos apstākļus.
HIPAA, Veselības apdrošināšanas pārnesamības un pārskatatbildības likums, 1996. gadā noteica ierobežojumus attiecībā uz to, kad veselības apdrošinātājiem bija atļauts izslēgt iepriekš pastāvošus apstākļus un cik ilgs iepriekšējs izslēgšanas periods dažos gadījumos varētu būt. Tomēr HIPAA aizsardzība galvenokārt attiecās uz cilvēkiem, kuri meklē segumu saskaņā ar darba devēja atbalstītiem plāniem.
Individuālajā tirgū (pārklājums, ko pērkat sev, nevis iegūstot no darba) iepriekšējie apstākļi joprojām bija galvenā problēma pretendentiem vairumā valstu pirms 2014. gada. Bija grūti, dārgi vai neiespējami iegūt veselības apdrošināšanu, kas aptver nozīmīgu jau esošu stāvokli un visus citus potenciāli saistītos apstākļus.
Pieejamās aprūpes likums un iepriekšējie apstākļi
2014. gadā sākās Affordable Care Act patērētāju aizsardzība. Tagad, pateicoties Affordable Care Act, veselības apdrošinātāji Amerikas Savienotajās Valstīs nevar ņemt vērā jūsu veselības vēsturi, piesakoties galvenajai medicīniskajai, visaptverošajai veselības apdrošināšanas polisei. Viņi nevar izslēgt jau esošu stāvokli no pārklājuma, kā arī nevar no jums iekasēt vairāk, jo jums ir jau pastāvošs stāvoklis.
Tas ļāva cilvēkiem ar iepriekš pastāvošiem apstākļiem daudz vieglāk iegādāties individuālu veselības apdrošināšanu, mainīt darbu, aiziet pensijā pirms pretendēšanas uz Medicare vai pašiem izsludināt uzņēmēju lomu. Cilvēkiem vairs nav jāuztraucas, ka viņi ir vienas diagnozes attālumā no neapdrošināšanas.
Veselības apdrošināšana, kas tiek pārdota veselības apdrošināšanas biržās, kuras izveidojušas Affordable Care Act, ir garantēta problēma, tas nozīmē, ka veselības apdrošināšanas sabiedrība nevar atteikties pārdot jums veselības apdrošināšanas segumu, ja vien jūs piesakāties uz šo apdrošināšanu ikgadējā atklātā reģistrācijas periodā vai īpašs uzņemšanas periods, ko izraisījis kvalifikācijas pasākums. Tas pats attiecas arī uz atsevišķiem galvenajiem medicīniskajiem izdevumiem, kas tiek pārdoti ārpus biržas, kam arī jāatbilst ACA (un kas ievēro to pašu atvērto uzņemšanas grafiku un īpašos uzņemšanas noteikumus).
Kad ir atvērta reģistrēšanās veselības apdrošināšanas biržās?
Plāniem, kas neatbilst ACA, nav jāaptver iepriekš pastāvošie apstākļi
Veselības apdrošināšanas plāniem, kurus ACA neregulē, nav jāaptver jau esošie apstākļi. Viņi var turpināt noraidīt pretendentus, pamatojoties uz slimības vēsturi, izslēgt jau esošus apstākļus vai iekasēt augstākas likmes, pamatojoties uz pretendentu medicīnisko vēsturi.
Šie plāni ietver īstermiņa veselības apdrošināšanu, piemaksas par nelaimes gadījumiem, fiksētu atlīdzību, kritisko slimību politiku un citus līdzīgus apdrošināšanas veidus.
Trampa administrācija ir paplašinājusi piekļuvi īstermiņa plāniem, taču šī politika joprojām ir reāla iespēja tikai veseliem pieteikumu iesniedzējiem bez būtiskiem iepriekš pastāvošiem nosacījumiem.
Trampa administrācija arī izstrādāja noteikumus, lai paplašinātu piekļuvi asociācijas veselības plāniem (AHP), lai gan tiesnesis bloķēja ieviešanu 2019. gadā un lieta tiek pārsūdzēta. Ja apelācijā pārsvarā ir Trampa administrācija un AHP ir atļauts sākt tirgot tikai un vienīgi īpašniekiem un mazajiem uzņēmumiem saskaņā ar jaunajiem noteikumiem šie plāni, visticamāk, patiks veseliem dalībniekiem (jo pārklājums mēdz būt niecīgāks nekā plāni, kas tiek piedāvāti individuālo un mazo grupu tirgos). Bet AHP būs jāaptver jau esošie apstākļi, ciktāl plāns aptver nosacījumu. Viņi nevarēs noraidīt pretendentus slimības vēstures dēļ vai iekasēt no viņiem lielāku maksu, pamatojoties uz jau esošajiem apstākļiem.
Ir arī vērts atzīmēt, ka, ja esat reģistrējies Medicare un piesakāties Medigap plānam pēc sākotnējā Medicare reģistrācijas loga beigām, apdrošinātājiem lielākajā daļā valstu ir atļauts ņemt vērā jūsu esošos apstākļus, izlemjot, vai pieņemt pieteikumu un kāda likme iekasēt maksu (no tā ir ierobežoti īpašie uzņemšanas perioda izņēmumi, taču Medigap nav ikgadēja reģistrēšanās loga, kā citi privātie Medicare plāni).
Pat ja jūs piesakāties savam Medigap plānam sākotnējā pieteikšanās loga laikā - kad jūsu prēmijas un tiesības uz segumu nevar pamatot uz jūsu medicīnisko vēsturi - Medigap apdrošinātājs joprojām var izslēgt jūsu iepriekšējos apstākļus līdz sešiem mēnešiem, ja pirms reģistrēšanās Medigap plānā nebija ticama seguma (ņemiet vērā, ka dažas valstis ierobežo vai aizliedz šo iepriekšējo nosacījumu gaidīšanas periodu, un daži apdrošinātāji izvēlas to neuzlikt).
Turklāt nav federālas prasības, ka Medigap plāni tiek garantēti cilvēkiem, kuri ir jaunāki par 65 gadiem un kuriem invaliditātes dēļ ir tiesības saņemt Medicare. Dažas valstis pieprasa Medigap apdrošinātājiem piedāvāt garantētu emisiju segumu šiem dalībniekiem, taču prēmijas bieži ir ievērojami lielākas nekā prēmijas, kas attiecas uz cilvēkiem, kuri ir vecāki par 65 gadiem.
Ja ACA tiek atcelta vai atcelta, vai iepriekšējie apstākļi atkal kļūs par problēmu?
Visu 2017. gadu republikāņi Kongresā strādāja, lai atceltu ACA. Viņi galu galā nesekmīgi (saskaņā ar Nodokļu samazināšanas un darbavietu likuma noteikumiem tika atcelts tikai individuālā mandāta sods, kas stājās spēkā 2019. gadā).
Bet Amerikāņu veselības aprūpes likums (AHCA) 2017. gadā patiešām izturēja Pārstāvju palātu, lai gan Senātā tas neizdevās. Sākotnējā AHCA versija būtu saglabājusi jau esošo nosacījumu aizsardzību, bet MacArthur grozījums grozīja likumprojektu, lai valstis varētu atteikties no dažām ACA patērētāju aizsardzības. Jo īpaši valstis būtu varējušas atļaut apdrošinātājiem iekasēt augstākas prēmijas individuālajam tirgum, kad pieteikuma iesniedzējam jau bija iepriekšējs stāvoklis un 12 mēnešus pirms reģistrēšanās jaunajā plānā viņš nebija uzturējis nepārtrauktu pārklājumu.
Arī MacArthur grozījums AHCA būtu ļāvis valstīm mainīt būtisko ieguvumu veselībai definīciju, tāpēc varētu pārdot vājākus plānus. Tas netieši būtu ietekmējis cilvēkus ar jau esošiem apstākļiem, jo plāni, kas ietver viņu apstākļu segumu, varētu būt nepieejami vai pārmērīgi dārgi.
Senāta tiesību aktu versijās, kas tika ieviestas 2017. gadā, bija atšķirīga pieeja iepriekšējo apstākļu jautājumam.Kopumā, lai gan runas punkts parasti bija tāds, ka cilvēki ar iepriekš pastāvošiem apstākļiem tiks aizsargāti, realitāte bija tāda, ka viņi, iespējams, nebija. Kopēja tēma bija ideja dot valstīm lielāku elastību, lai mainītu būtisko ieguvumu veselībai definīciju, vai bloķēt ACA finansējuma piešķiršanu valstīm un ļaut tām izstrādāt savus risinājumus.
Republikāņu likumdevēji īsi apsvēra iespēju veikt vēl vienu ACA atcelšanas mēģinājumu 2018. gadā, taču ar to netika uz priekšu, un Parlaments pēc 2018. gada vēlēšanām pārgāja uz demokrātisku vairākumu, pagaidām atceļot ACA atcelšanas iespēju. [Sākot ar 2020. gadu daži demokrāti tā vietā cenšas paplašināt viena maksātāja pārklājumu; tehniski to varētu uzskatīt par ACA atcelšanu, taču tas neatjaunotu noteikumus uz iepriekšējiem ACA standartiem attiecībā uz jau pastāvošajiem nosacījumiem.]
Bet prezidents Tramps un vadošie republikāņu likumdevēji turpina izteikt vēlmi atcelt ACA un vairākkārt ir norādījuši, ka viņi joprojām strādā pie nomaiņas plāna detaļām. Likumdošanas pieeja ACA atcelšanai notiktu tikai tad, ja republikāņi atgūtu kontroli pār namu un saglabātu kontroli pār Senātu un Balto namu. Bet ir arī bažas, ka Kalifornijas pret Teksasu tiesvedība (agrāk pazīstama kā Teksasa pret Azaru) varētu izraisīt ACA atcelšanu, kas izbeigtu likuma aizsardzību cilvēkiem ar iepriekš pastāvošiem apstākļiem. Lielākā daļa tiesību ekspertu piekrīt ka arguments ir izstiepts, taču Trampa administrācija ir nolēmusi neaizsargāt ACA no šī likumīgā uzbrukuma, atstājot aizstāvību demokrātu vadīto valstu ģenerāladvokātiem. Lietu Augstākā tiesa izskatīs laikā, kad sāksies 2020. gada rudenī, un lēmums tiks pieņemts 2021. gadā.
Kritizējot par iespējamo iepriekšējo stāvokļa aizsardzības novēršanu, senators Korijs Gārdners (R, Kolorādo) ieviesa 2020. gada Preistisko apstākļu aizsardzības likumu. Tiesību akti ir diezgan īsi un vienkārši: Tajā teikts, ka individuālie un grupu veselības apdrošinātāji nebūtu atļauts noteikt iepriekšēju nosacījumu izslēgšanu, izmantot medicīnisko apdrošināšanu prēmiju noteikšanai vai "citādi izslēgt pabalstus, noteikt ierobežojumus vai paaugstināt maksu, pamatojoties uz jebkādu jau esošu stāvokli vai veselības stāvokli".
Lai gan tas izklausās pēc skaidras jau esošas stāvokļa aizsardzības, ir svarīgi saprast, ka tas pats par sevi nebūtu īpaši noderīgs, pieņemot, ka ACA tiks atcelta (un, lai būtu skaidrs, šādi tiesību akti būtu nepieciešami tikai tad, ja ACA tika atcelti, jo ACA jau ir iekļauti visi iepriekšējie stāvokļa aizsardzības pasākumi). Lai patiesi aizsargātu cilvēkus ar iepriekš pastāvošiem apstākļiem, ir nepieciešami veselības plāni, lai segtu būtiskus ieguvumus veselībai, jāpiešķir prēmiju subsīdijas, lai padarītu segumu pieejamu, prēmijas nevar mainīties atkarībā no slimības vēstures, jau esošajiem apstākļiem ir pilnībā jāsedz tāpat kā jebkurš cits veselības stāvoklis, un pārklājums ir jāgarantē. Gardnera rēķins neattiecas uz būtiskiem ieguvumiem veselībai vai subsīdijām, lai segums būtu pieejams. Rezultātā tas tiešām neaizsargātu cilvēkus ar iepriekš pastāvošiem apstākļiem, ja ACA tiktu atcelta.
Iepriekšēju stāvokļu aizsardzības novēršana lielākajai daļai cilvēku ir anatēma, jo šī aizsardzība parasti ir viens no populārākajiem ACA noteikumiem. Bet tas ir arī faktors, kas ir izraisījis prēmiju pieaugumu individuālajā tirgū, un daži amerikāņi vēlētos redzēt mazāk stingru aizsardzību cilvēkiem ar iepriekš pastāvošiem apstākļiem tirdzniecībā par zemākām kopējām prēmijām.
Tomēr pagaidām visi ACA patērētāju aizsardzības pasākumi pilnībā darbojas, kamēr patērētāji iepērkas ACA atbilstošajā tirgū (biržā vai ārpus biržas). Atklāta reģistrācija sākas katra gada 1. novembrī lielākajā daļā valstu un beidzas tā paša gada 15. decembrī, un pārklājums ir spēkā no 1. janvāra. Šī ir jūsu iespēja iegādāties individuālu tirgus pārklājumu, un jūsu medicīniskā vēsture nebūs faktors jūsu atbilstībai vai jūsu prēmija.
Ja jūsu darba devējs piedāvā veselības apdrošināšanu, viņi rīkos ikgadēju atklātu uzņemšanas periodu, kad jūs varat reģistrēties vai veikt izmaiņas savā pārklājumā. Saskaņā ar HIPAA noteikumiem darbiniekus nevar noraidīt sakarā ar viņu medicīnisko vēsturi. Saskaņā ar ACA noteikumiem darbinieka nodrošinājumam nevar piemērot iepriekšējos nosacītos gaidīšanas periodus, pat ja viņiem nebija nodrošinājuma pirms reģistrēšanās darba devēja plānā (ņemiet vērā, ka jaunajiem darbiniekiem joprojām var būt gaidīšanas periods līdz trim mēnešiem pirms viņi ir tiesīgi saņemt segumu, bet, tiklīdz viņi ir iekļauti veselības plānā, tas nevar izslēgt viņu jau esošos apstākļus).
Īpaši uzņemšanas periodi ir arī iespēja iegūt segumu jau pastāvošajiem apstākļiem saskaņā ar individuāliem tirgus plāniem vai darba devēja atbalstītiem plāniem. Lielākā daļa kvalifikācijas notikumu, kas izraisa īpašu uzņemšanas periodu, abiem pārklājuma veidiem ir vienādi, taču ir dažas atšķirības.
