Toms Verners / Getty Images
Recepšu zāļu segšana ir nozīmīga visaptveroša veselības apdrošināšanas plāna sastāvdaļa. Bet, pieaugot zāļu cenām, daudzas apdrošināšanas kompānijas ir izvirzījušas vairāk ierobežojumu tam, ko tās sedz un ko nesegs. Tas nozīmē, ka pat amerikāņiem, kuri ir iekļauti plānā ar recepšu medikamentiem, var rasties ievērojamas izmaksas no savas kabatas.
Saskaņā ar CDC datiem 48,4% pieaugušo pēdējo 30 dienu laikā ir lietojuši vismaz vienu recepšu medikamentu, 24% ir lietojuši trīs vai vairāk un 12,6% ir lietojuši piecas vai vairāk.
Pamatojoties uz vienu iedzīvotāju, pēdējos sešos gadu desmitos ASV inflācijas koriģētie mazumtirdzniecības recepšu medikamentu izdevumi ir pieauguši, pieaugot no 90 USD 1960. gadā līdz 1025 USD 2017. gadā.
Veselības aprūpes reforma
Saskaņā ar HealthPocket analīzi pirms Affordable Care Act (ACA) gandrīz 20% individuālo / ģimenes veselības apdrošināšanas plānu neattiecās uz recepšu medikamentiem. ACA noteica būtisku veselības pabalstu standartu, kas ietver recepšu medikamentu segumu par visiem jaunajiem individuālajiem un mazo grupu veselības plāniem kopš 2014. gada - gada, kad akts stājās spēkā.
Lielas grupas plāniem - tiem, kas ietver vismaz 51 (lielākajā daļā valstu) vai 101 darbinieku (dažās valstīs) - nav jāaptver ACA būtiskie ieguvumi veselībai, izņemot profilaktisko aprūpi. Tomēr lielākā daļa šo plānu nodrošina recepšu zāļu pārklājumu.
Kā apdrošināšana sedz receptes
Ir ļoti dažādas atšķirības attiecībā uz to, kā veselības plāni aptver recepšu medikamentus, un noteikumi katrā valstī var atšķirties. Ir dažādi ieguvumu modeļi, kurus veselības plānos var izmantot, lai aptvertu recepšu medikamentus:
- Kopijas: recepšu kopijas ir noteikta summa, kas jums jāmaksā par receptēm jau no paša sākuma. Kopijas parasti tiek iestatītas līmeņos saskaņā ar plāna formulējumu. Piemēram, plānā par 1. līmeņa / 2. līmeņa / 3. līmeņa narkotikām var iekasēt attiecīgi 10 USD / 25 USD / 50 USD, bez pašriska vai citu izmaksu dalīšanas.
- Kopapdrošināšana: Izmantojot kopapdrošināšanu, jūs maksājat procentu no receptes izmaksām, un pārējā apdrošināšana tiek segta.Parasti tas ir 80/20 vai 70/30 sadalījums, kas nozīmē, ka jūs maksājat 20% vai 30%, un pārējā apdrošināšana tiek segta. Daudzos plānos, kas saistīti ar kopapdrošināšanu, ir jāmaksā pilna cena, līdz esat izpildījis pašrisku, pēc tam maksājiet tikai procentu no visām izmaksām. Tomēr dažiem kopapdrošināšanas plāniem ir nepieciešama tikai procentuālā daļa, līdz tiek izpildīts pašrisks, pēc tam sedziet receptes 100% apmērā.
- Recepšu atskaitāmā summa: Recepšu atskaitījums ir atsevišķs no medicīniskā atskaitījuma, un tas ir jāizpilda pirms pārklājuma sākuma. Kad pašrīks ir izpildīts, tiek piemērota kopija, kas parasti tiek noteikta atbilstoši zāļu līmenim. Piemēram, plāns var ieturēt 500 USD recepšu medikamentu papildus 3500 USD medicīniskajam pašriskam.
- Integrētā pašriska summa: Integrētā pašriska summa ietver gan medicīnas, gan recepšu izmaksas. Kad ir pilnībā izpildīts pašrisks, tiek piemērotas receptes kopijas vai nodrošinājums.
- Ārpus kabatas ir receptes: Kamēr plāns nav vecmāmiņa vai vectēvs, kopējiem tīkla izdevumiem no kabatas būs jānosaka ierobežojums, kas nepārsniedz federālās valdības katru gadu noteikto līmeni ( 2021. gadam tas ir 8 550 USD vienai personai un 17 100 USD ģimenei); šajā ierobežojumā jāieskaita gan recepšu, gan medicīniskās izmaksas. Tomēr noteikumi ir atšķirīgi attiecībā uz Medicare Advantage plāniem, jo šo plānu integrētais zāļu pārklājums netiek ieskaitīts plāna ārpus kabatas ierobežojumā.
Formularies
Formula ir to narkotiku saraksts, kuras aptvers jūsu veselības plāns. Veselības apdrošinātājiem ir atļauts izstrādāt savus veidlapas un vajadzības gadījumā pielāgot tās, lai gan tām jāatbilst dažādiem štata un federālajiem noteikumiem.
Formulas ietvaros narkotikas tiek sadalītas līmeņos, kur lētākās zāles parasti ir 1. līmenī, bet dārgākās - augstākā līmenī.
Augstākā līmeņa zāles parasti ir īpašas zāles, tostarp injicējamās zāles un bioloģiskās zāles. Par šīm zālēm patērētājam parasti būs jāmaksā garantija. Dažās valstīs ir noteikti ierobežojumi attiecībā uz to, cik daudz veselības plāns var prasīt dalībniekiem maksāt par īpašām zālēm, cenšoties saglabāt medikamentu pieejamību.
Prasības
Saskaņā ar ACA ir nepieciešama plāna formulāra, kas aptver:
- Vismaz viena zāle katrā ASV Farmakopejas kategorijā un klasē
- Katrā kategorijā un klasē vienāds skaits narkotiku ar valsts izvēlēto etalonu plānu
Aptieku un terapeitiskās (P&T) komitejai ir jābūt atbildīgai arī par to, lai formulārs būtu visaptverošs un atbilstošs.
Neskatoties uz to, ka ir jāaptver katra vispārējā zāļu kategorija, katrā plānā nav jāietver īpašas zāles.
Viens piemērs ir insulīns. Katrā plānā jāietver ātras darbības insulīns. Tomēr plāns var ietvert vēlamo zīmolu, piemēram, Novo Nordisk NovoLog (asparta insulīns), bet ne Lilly's Humalog (lispro insulīns).
Tas pats jēdziens attiecas arī uz kontracepciju. Lai gan ACA pieprasa, lai veselības plāni pilnībā aptvertu (ti, bez kopijām, kopapdrošināšanas vai pašriska) visus FDA apstiprinātos sieviešu kontracepcijas veidus, katrs veselības plāns var izlemt, kuru konkrēto kontracepciju viņi aptvers katrā tipā, un var prasīt izmaksas -dalīšanās par pārējiem (vai vispār tos neaptver).
Ja jūsu zāles nav ietvertas un jūs un jūsu ārsts uzskata, ka tas ir būtisks medikaments jūsu veselībai, varat iesniegt apelāciju.
Ierobežojumi
Lielākajai daļai zāļu ir procedūras, lai ierobežotu vai ierobežotu noteiktus medikamentus. Kopējie ierobežojumi ietver:
- Iepriekšēja atļauja: pirms dažu recepšu aizpildīšanas jums var būt nepieciešama iepriekšēja atļauja, kas nozīmē, ka ārstam pirms apdrošināšanas seguma apstiprināšanas jāiesniedz recepte jūsu apdrošināšanā.
- Kvalitatīva aprūpes dozēšana: Jūsu veselības plāns pirms pārklājuma apstiprināšanas var pārbaudīt receptes, lai pārliecinātos, ka daudzums un deva atbilst FDA ieteikumiem.
- Step terapija: Dažos plānos var būt nepieciešams izmēģināt lētākas zāles, pirms apstiprināt dārgāku zāļu pārklājumu.
Medicare
Atšķirībā no privātajiem veselības apdrošināšanas plāniem, Original Medicare (Medicare A un B daļas) neattiecas uz recepšu medikamentiem. Medicare D daļa tika izveidota 2003. gadā, lai nodrošinātu Medicare dalībnieku recepšu pārklājumu, un ir nepieciešams iegādāties privātu recepšu plānu.
Kad esat tiesīgs saņemt Medicare, kas parasti ir 65 gadus vecs (vai jaunāks, ja atbilstat invaliditātes kvalifikācijai), ir daži veidi, kā iegūt recepšu segumu. Iespējas ir:
- Atsevišķs Medicare D daļas recepšu zāļu plāns, ko var izmantot kopā ar Original Medicare
- Medicare Advantage plāns, kas ietver D daļas recepšu zāļu pārklājumu (šie Medicare Advantage plāni ir pazīstami kā MAPD)
- Medicaid papildu segums (pārklājums būs caur D daļu) vai jūsu darba devējs vai laulātā darba devējs (ieskaitot pensionāru segumu, kas tiek uzskatīts par salīdzināmu ar D daļas pārklājumu).
Medicaid
Medicaid ir kopīga federālās zemes programma, kas apmaksā medicīnisko palīdzību personām un ģimenēm ar zemiem ienākumiem un salīdzinoši maz aktīvu. Recepšu medikamenti ir pārklāti ar Medicaid katrā valstī, saņēmējiem maksājot vai nu nelielu kopiju, vai neko.
Tomēr cilvēki, kuriem ir divkāršas tiesības saņemt Medicaid un Medicare, saņem recepšu medikamentu pārklājumu, izmantojot Medicare D daļu. Medicare piedāvā papildu palīdzības programmu, kurā tiek apmaksāta prēmija un lielākā daļa izmaksu dalīšanas par Medicaid dalībnieku recepšu plānu.
Citas opcijas
Ja jums ir vecmāmiņas vai vectēva plāns, kas neattiecas uz recepšu medikamentiem, vai ja neesat apdrošināts, ir pieejami patstāvīgi recepšu medikamentu apdrošināšanas plāni un atlaižu plāni.
Šos plānus var piedāvāt apdrošināšanas sabiedrības, aptiekas, zāļu ražotāji vai aizstāvības / dalības organizācijas, piemēram, AARP.
Atsevišķu zāļu pārklājums
Recepšu zāļu apdrošināšana ir pieejama kā atsevišķs plāns. Tas darbojas līdzīgi kā medicīniskā apdrošināšana: jūs maksājat gada prēmiju un pēc tam aptiekā jums ir kopijas vai kopapdrošināšanas izmaksas.
Šos plānus bieži piedāvā lielie darba devēji, vai arī jūs varat iegādāties polisi pats. Vispazīstamākais atsevišķā plāna veids ir Medicare D daļa, lai gan privāti pārvaldīti plāni pastāv. Ja apsverat šāda veida plānu, ļoti uzmanīgi izlasiet smalko druku, lai jūs zināt, kas ir ietverts.
Narkotiku atlaižu plāns
Lai gan tas nav apdrošināšana, šajā kontekstā ir vērts zināt par zāļu atlaižu plāniem, jo tie var palīdzēt novērst plaisu, kad runa ir par izmaksām, kas nav kabatā.
Plānus bieži piedāvā aptieku ķēdes un zāļu ražotāji. Atlaides plānā jums tiek dota procentuālā daļa no kopējām izmaksām, līdzīgi kā izmantojot kuponu. Parasti jūs maksājat mēneša vai gada maksu un saņemat karti, ko uzrādīt farmaceitam. Daži plāni, piemēram, Refill Wise, ir brīvi lietojami, bet ir noderīgi tikai noteiktās aptiekās.
Ja jums nepieciešama dārga recepte, meklējiet zāļu atlaides plānu ražotāja vietnē. Daži kuponi ir pieejami tikai izmantošanaibezapdrošināšana, savukārt citi var segt kopiju vai kopapdrošināšanas izmaksas.
Pat izmantojot atlaižu plānu, jūs joprojām varat maksāt ievērojamu summu par dārgām zālēm.
Vārds no Verywell
Receptes ir dārgas, un ar pietiekamu pārklājumu var būt atšķirība starp iespēju atļauties medikamentus salīdzinājumā ar to, kā iztikt bez. Ja jūs cenšaties samaksāt par receptēm, palīdzības sniegšanai ir pieejamas recepšu palīdzības programmas.
Vienmēr pārliecinieties, ka jums ir skaidrs, kāpēc jums nepieciešama noteikta recepte un vai piemērotāks aizstājējs var būt pieejamāka izvēle. Konsultējieties ar savu ārstu par savām iespējām.
