Eric Audras ONOKY / Getty Images
Nevēlama atlase veselības apdrošināšanā notiek tad, kad slimāki cilvēki vai tie, kas apdrošinātājam rada lielāku risku, iegādājas veselības apdrošināšanu, kamēr veselīgāki cilvēki to nepērk. Negatīva atlase var notikt arī tad, ja slimāki cilvēki iegādājas vairāk veselības apdrošināšanas vai stingrākus veselības plānus, savukārt veselīgāki cilvēki iegādājas mazāku pārklājumu.
Eric Audras ONOKY / Getty ImagesNegatīva izvēle apdrošinātājam rada lielāku risku zaudēt naudu prasījumu rezultātā, nekā tas bija paredzējis. Tā rezultātā tiktu paaugstinātas prēmijas, kas savukārt radītu nelabvēlīgāku atlasi, jo veselīgāki cilvēki izvēlas nepirkt arvien dārgāku segumu. Ja nelabvēlīgo atlasi ļautu turpināt nekontrolēti, radusies "nāves spirāle" izraisītu veselības apdrošināšanas sabiedrību zaudējumus un galu galā izietu no uzņēmējdarbības.
Kā darbojas nelabvēlīga atlase
Šis ir ļoti vienkāršots piemērs. Pieņemsim, ka veselības apdrošināšanas kompānija pārdeva dalību veselības plānā par 500 ASV dolāriem mēnesī. Veseli 20 gadus veci vīrieši varētu apskatīt šo ikmēneša prēmiju un domāt: “Heck, ja es palieku neapdrošināts, es, iespējams, visu gadu netērēšu 500 USD veselības aprūpei. Es netērēšu savu naudu 500 ASV dolāru ikmēneša prēmijām, ja iespēja, ka man būs nepieciešama operācija vai dārga veselības aprūpes procedūra, ir tik maza. "
Tikmēr 64 gadus vecs cilvēks ar cukura diabētu un sirds slimībām, iespējams, aplūko ikmēneša 500 ASV dolāru prēmiju un domā: “Oho, tikai par 500 ASV dolāriem mēnesī šī veselības apdrošināšanas sabiedrība apmaksās lielāko daļu manu rēķinu par veselības aprūpi. gads! Pat pēc pašriska samaksas šī apdrošināšana joprojām ir ļoti daudz. Es to pērku! ”
Šīs nelabvēlīgās atlases rezultātā dalība veselības plānā galvenokārt sastāv no cilvēkiem ar veselības problēmām, kuri domāja, ka viņi, iespējams, tērēs vairāk nekā 500 ASV dolārus mēnesī, ja viņiem pašiem būtu jāmaksā rēķini par veselības aprūpi. Tā kā veselības plānā tiek iekasēti tikai 500 ASV dolāri mēnesī vienam dalībniekam, bet tiek izmaksāti vairāk nekā 500 ASV dolāri mēnesī vienam dalībniekam, veselības plānā tiek zaudēta nauda. Ja veselības apdrošināšanas sabiedrība nedarīs kaut ko, lai novērstu šo nelabvēlīgo izvēli, tā galu galā zaudēs tik daudz naudas, ka nevarēs turpināt maksāt atlīdzības.
ACA ierobežotā apdrošinātāja spēja novērst nelabvēlīgu izvēli
Ir vairāki veidi, kā veselības apdrošināšanas sabiedrības var izvairīties no nelabvēlīgas atlases vai atturēt no tās. Tomēr valdības noteikumi neļauj veselības apdrošinātājiem izmantot dažas no šīm metodēm un ierobežo citu metožu izmantošanu.
Neregulētā veselības apdrošināšanas tirgū, veselības apdrošināšanas sabiedrības izmantotu medicīnisko parakstīšanu, lai mēģinātu izvairīties no nelabvēlīgas atlases. Apdrošināšanas procesa laikā parakstītājs pārbauda pieteikuma iesniedzēja medicīnisko vēsturi, demogrāfisko stāvokli, iepriekšējās pretenzijas un dzīvesveida izvēli. Tas mēģina noteikt risku, ar ko apdrošinātājs saskarsies, apdrošinot personu, kura piesakās uz veselības apdrošināšanas polisi.
Tad apdrošinātājs varētu nolemt nepārdot veselības apdrošināšanu kādam, kurš rada pārāk lielu risku, vai iekasēt no riskantākas personas lielākas prēmijas, nekā tas prasa kādam, kuram varētu būt mazāk atlīdzību. Turklāt veselības apdrošināšanas sabiedrība varētu ierobežot savu risku, nosakot gada vai mūža ierobežojumu kādam nodrošinātajam seguma apjomam, izslēdzot no apdrošināšanas esošos apstākļus vai izslēdzot no apdrošināšanas veida noteiktus dārgu veselības aprūpes produktu vai pakalpojumu veidus.
Amerikas Savienotajās Valstīs lielākajai daļai veselības apdrošināšanas sabiedrību vairs nav atļauts izmantot lielāko daļu šo metožu, lai gan tās pirms 2014. gada tika plaši izmantotas individuālajā (ārpus grupas) tirgū. Pieejamās aprūpes likums:
- aizliedz veselības apdrošinātājiem atteikties pārdot veselības apdrošināšanu cilvēkiem ar iepriekš pastāvošiem apstākļiem.
- aizliedz apdrošinātājiem iekasēt no cilvēkiem iepriekš noteiktus apstākļus vairāk nekā par veseliem cilvēkiem.
- prasa, lai individuālie un mazo grupu veselības plāni aptvertu vienotu būtisku ieguvumu veselībai kopumu; veselības plāni nevar izslēgt noteiktus dārgus veselības aprūpes pakalpojumus vai produktus.
- aizliedz veselības plāniem noteikt gada vai mūža dolāru ierobežojumus pakalpojumiem, kas tiek uzskatīti par būtiskiem ieguvumiem veselībai (lielas grupas veselības plāni nav nepieciešami, lai segtu būtiskus ieguvumus veselībai - kaut arī lielākā daļa to dara), bet, ja tiek, viņi nevar uzlikt mūža vai gada dolāru griestus summas, ko viņi maksās par šiem pakalpojumiem).
- būtībā izslēdza medicīnisko apdrošināšanu galvenajai medicīniskajai visaptverošajai veselības apdrošināšanai (parakstīšana joprojām ir atļauta segumam, kuru ACA neregulē, tostarp tādas lietas kā īstermiņa veselības apdrošināšana, ierobežotu pabalstu politikas un Medigap plāni, kas iegādāti pēc reģistrētāja sākotnējā reģistrācijas loga ). Attiecībā uz ACA atbilstošiem plāniem, kas tiek pārdoti individuālo un mazo grupu tirgos, tabakas lietošana ir vienīgais ar veselību / dzīvesveidu saistīts faktors, kuru apdrošinātāji var izmantot, lai attaisnotu pretendentam augstākas par standarta prēmijas iekasēšanu, lai gan valstis var mainīt vai atcelt iespēju apdrošinātājiem piemērot tabakas piemaksu.
Bet ACA tika izstrādāta arī, lai palīdzētu apdrošinātājiem novērst nelabvēlīgu izvēli
Lai arī Likums par pieņemamu aprūpi izslēdza vai ierobežoja daudzus rīkus, ko veselības apdrošinātāji izmantoja, lai novērstu nelabvēlīgu atlasi individuālajā tirgū (un zināmā mērā arī mazo grupu tirgū), tas izveidoja citus līdzekļus, lai palīdzētu novērst nepārbaudītu nelabvēlīgu atlasi.
Prasība saglabāt segumu
Laika posmā no 2014. līdz 2018. gadam ACA pieprasīja, lai visiem likumīgajiem ASV rezidentiem būtu veselības apdrošināšana vai samaksātu nodokļu sodu. Tas mudināja jaunākus, veselīgākus cilvēkus, kuriem citādi varētu rasties kārdinājums ietaupīt naudu, dodoties bez veselības apdrošināšanas, reģistrēties veselības plānā. Ja viņi nepiedalījās, viņiem draudēja liels nodokļu sods.
Sods tika atcelts pēc 2018. gada beigām, tomēr 2017. gada beigās pieņemtā Nodokļu samazināšanas un darbavietu likuma rezultātā Kongresa Budžeta birojs lēsa, ka individuālā mandāta soda atcelšana radītu atsevišķas tirgus prēmijas, kas ir par 10 procentiem lielāki (katru gadu), nekā tas būtu, ja sods būtu turpinājies. Paaugstinātās prēmijas (salīdzinājumā ar tām, kas citādi būtu bijušas) ir tiešs nelabvēlīgas atlases rezultāts, jo, iespējams, tikai veseli cilvēki atteikties no pārklājuma bez soda draudiem, kā rezultātā apdrošināšanas grupā palika slimāka cilvēku grupa.
Jāatzīmē, ka to cilvēku skaits, kuriem individuālais tirgus segums ir iegādāts, izmantojot veselības apdrošināšanas biržas, ir saglabājies ļoti stabils pat pēc individuālā mandāta soda atcelšanas (lielākā daļa saņem prēmiju nodokļu kredītus, jeb prēmiju subsīdijas, kas ir izšķiroša negatīvo problēmu novēršanas daļa) atlasi un tiek aplūkoti nākamajā sadaļā). Bet to cilvēku skaits, kas maksā pilnu cenu par individuālo tirgus pārklājumu, pēdējos gados ir ievērojami samazinājies.
DC un četros štatos (Ņūdžersijā, Masačūsetsā, Rodas salā un Kalifornijā) iedzīvotājiem joprojām ir jāsaglabā veselības aizsardzība vai jāmaksā soda nauda par štatu / rajonu nodokļu deklarācijām. Šīs valstis ir rīkojušās pašas, lai veiktu šo soli, lai novērstu nelabvēlīgu atlasi savos apdrošināšanas tirgos. [Masačūsetsā prasība pēc veselības pārklājuma ir spēkā pirms ACA; to plaši uzskatīja par ACA individuālā mandāta paraugu. Pēc tam, kad federālā valdība atcēla federālo sodu par minimālo būtisko segumu, DC un pārējie štati noteica savus individuālos mandātus.]
Piemaksu subsīdijas
ACA nodrošina subsīdijas prēmiju nodokļu kredītu veidā, lai palīdzētu tiem, kuriem ir mēreni ienākumi, iegādāties veselības apdrošināšanu veselības apdrošināšanas biržās. Tieša finansiāla palīdzība, lai padarītu veselības aprūpi pieejamu, ļauj veseliem cilvēkiem biežāk iesaistīties veselības plānā. Šis faktors ir galvenais iemesls, kāpēc ACA atbilstošie individuālie tirgi nav saskārušies ar nāves spirāli, neraugoties uz ievērojamo likmju pieaugumu 2017. un 2018. gadā (likmes lielākoties stabilizējās 2019. gadā lielākajā daļā valstu, kuras līdz 2020. gadam gandrīz nemazinājās, un atkal palika diezgan stabils 2021. gadā). Piemaksu subsīdijas pieaug, lai neatpaliktu no prēmijām, kas nozīmē, ka segums paliek pieņemams cilvēkiem, kuriem ir tiesības uz subsīdijām, neatkarīgi no tā, cik augstas ir mazumtirdzniecības cenas.
Diemžēl pašlaik nav mehānisma, kas ļautu nodrošināt pieejamību cilvēkiem, kuri nav tiesīgi saņemt piemaksu subsīdijas; veselīgi cilvēki šajā populācijā, visticamāk, samazinās savu pārklājumu, palielinoties prēmijām, un, lai arī subsidētā uzņemšana ir saglabājusies diezgan līmenī, to cilvēku skaits, kuriem jāmaksā pilna cena, pēdējos gados ir ievērojami samazinājies.
Ierobežota reģistrēšanās Windows
ACA arī nosaka ierobežojumus, kad cilvēkiem ir atļauts reģistrēties individuālā tirgus veselības plānā, lai cilvēki nevarētu gaidīt, kamēr viņi iegādāsies veselības apdrošināšanu, līdz viņi ir slimi un zina, ka viņiem radīsies veselības aprūpes izdevumi. Cilvēkiem ir atļauts reģistrēties veselības apdrošināšanai tikai ikgadējā atklātā reģistrācijas periodā katru rudeni vai noteiktā laika ierobežotā īpašā uzņemšanas periodā, ko izraisījuši noteikti dzīves notikumi, piemēram, zaudējot veselības apdrošināšanu uz darbu, apprecoties vai pārceļoties uz jaunu teritoriju (un turpmākie noteikumi ir padarījuši stingrākus noteikumus, kas attiecas uz šiem īpašajiem uzņemšanas periodiem, pieprasot kvalifikācijas sacensību pierādījumus un daudzos gadījumos pieprasot, lai personai pirms kvalifikācijas pasākuma jau būtu bijis sava veida pārklājums).
Šie ierobežotie reģistrācijas periodi jau attiecās uz darba devēja sponsorēto veselības apdrošināšanu un Medicare, taču individuāli tirgus plāni bija pieejami visu gadu pirms 2014. gada, kaut arī ar medicīnisko apdrošināšanu gandrīz visās valstīs.
Vairumā gadījumu pārklājums nestājas spēkā uzreiz
Federālie noteikumi pieļauj īsu gaidīšanas periodu no brīža, kad kāds iestājas veselības apdrošināšanā, līdz laika seguma sākumam. Pārklājums stājas spēkā 1. janvārī, ja persona iestājas rudens atklātā uzņemšanas periodā (kas lielākajā daļā valstu ilgst no 1. novembra līdz 15. decembrim). Tiem, kas iestājas īpašā uzņemšanas periodā, segums ir spēkā vai nu nākamā mēneša pirmajā, vai otrā nākamā mēneša pirmajā, atkarībā no apstākļiem (jauna bērna vai adoptēta bērna gadījumā pārklājums ir datēts ar iepriekšējo mēnesi) dzimšanas vai adopcijas datums; visām pārējām uzņemšanām ir iespējamie spēkā stāšanās datumi).
Tabakas piemaksa
Lai gan ACA likvidēja gandrīz visu medicīnisko apdrošināšanu individuālajā tirgū, tas ļauj veselības apdrošinātājiem individuālo un mazo grupu tirgos iekasēt smēķētājiem līdz pat 50% augstākas prēmijas nekā nesmēķētājiem. Tomēr dažas valstis ir ierobežojušas vai atcēlušas šo noteikumu.
3: 1 vērtēšanas attiecība gados vecākiem pretendentiem
Kaut arī prēmijas individuālo un mazo grupu tirgos nevar atšķirties atkarībā no veselības stāvokļa vai dzimuma, ACA ļauj veselības apdrošinātājiem iekasēt vecāka gadagājuma cilvēkiem līdz pat trīs reizes lielākas cenas nekā jauniešiem. Gados vecākiem cilvēkiem parasti ir vairāk medicīnisko izdevumu nekā jaunākiem cilvēkiem, un tādējādi apdrošinātājam ir lielāks risks.
Tomēr ir dažas valstis, kas neļauj apdrošinātājiem iekasēt vecāka gadagājuma cilvēkiem trīs reizes lielāku maksu nekā jaunākiem.
Aktuāro vērtību atšķirības
ACA izveidoja vienotus seguma līmeņus, pamatojoties uz aktuāra vērtību, ļaujot apdrošinātājiem iekasēt vairāk par veselības plāniem ar augstāku aktuāro vērtību. Gandrīz visos gadījumos zelta plāni maksā dārgāk nekā bronzas plāni, tāpēc patērētājiem, kuri vēlas, lai zelta plāns piedāvātu stingrāku pārklājumu, ir jāmaksā vairāk, lai to iegūtu (ņemiet vērā, ka Trump rezultātā atsevišķā tirgū pastāv dažas cenu atšķirības) administrācijas lēmums pārtraukt atlīdzināt apdrošinātājiem izmaksu dalīšanas samazinājumus; tā rezultātā daudzās valstīs sudraba plāni var būt dārgāki nekā daži zelta plāni).
