Medicare, veselības apdrošināšanas kompānijas un slimnīcas vienmēr meklē veidus, kā ietaupīt naudu. Piešķiršana novērošanas statusam, nevis stacionārajai aprūpei ir viens no veidiem, kā to izdarīt, bet tas galu galā var izmaksāt vairāk.
Kad esat hospitalizēts, jums finansiāli ir svarīgi zināt, vai esat uzņemts kā stacionārs vai esat saņēmis novērošanas statusu. Lūk, kāpēc un ko jūs varat darīt, ja rodas negaidītas izmaksas.
Caiaimage / Roberts Dalijs / Getty ImagesKas ir novērošanas statuss?
Kad jūs ievietojat slimnīcā, jums tiek piešķirts vai nu stacionāra, vai novērošanas statuss. Šīs klasifikācijas plaši raksturo šādi:
- Stacionāra statuss nozīmē, ka, ja jums ir nopietnas medicīniskas problēmas, kurām nepieciešama ļoti tehniska kvalificēta aprūpe.
- Novērošanas statuss nozīmē stāvokli, kuru ārsti vēlas uzraudzīt, lai noskaidrotu, vai jums nepieciešama stacionāra uzņemšana.
Jums var piešķirt novērošanas statusu, ja ārsti nav pārliecināti, cik patiesībā esat slims. Šādos gadījumos ārsti var jūs novērot un padarīt jūs par stacionāru, ja jums kļūst sliktāk, vai arī ļaut jums doties mājās, ja jums kļūst labāk.
No apdrošināšanas viedokļa novērošanas pacienti tiek klasificēti kā ambulatorā tipa pacienti. Klasifikācija nosaka, kura jūsu politikas daļa (ambulatorie pabalsti pret hospitalizācijas pabalstiem) maksās par uzturēšanos slimnīcā.
Bieži ir grūti zināt, kurš statuss jums ir piešķirts, ja vien slimnīca vai ārsts jums to neliecina. Jums piešķirtā istaba, iespējams, nepalīdzēs. Dažām slimnīcām būs īpaša zona vai spārns, kas paredzēts tikai novērošanas pacientiem. Citi novērošanas pacientus ievietos tajās pašās telpās, kur ir viņu stacionāri.
Tādēļ pacienti var pieņemt, ka viņi ir stacionāri tikai tāpēc, ka atrodas parastajā slimnīcas telpā.
Cilvēki var arī pieņemt, ka viņi ir stacionāri, jo viņi ir uzņemti vairāk nekā dažas dienas. Parasti novērošanas statuss ir ierobežots līdz 48 stundām, taču tas ne vienmēr notiek. Dažas slimnīcas var saglabāt novērošanas statusu arī pēc šī perioda, ja uzskata, ka tas ir pamatoti.
Kā tiek piešķirts novērošanas statuss
Slimnīcas nepiešķir jums vienu vai otru statusu tāpēc, ka viņiem tas patīk vai tāpēc, ka viens statuss viņiem dod labākus finanšu ieguvumus. Tā vietā Medicare pabalstu politikas rokasgrāmatā ir publicētas vadlīnijas, kas nosaka, kam piešķirts stacionāra statuss un kam - novērošanas statuss.
Vadlīnijas ir sarežģītas un katru gadu mainās. Lai gan daudzas pamatnostādņu daļas ir detalizētas un skaidri izklāstītas, citas ir neskaidras un atvērtas interpretācijai. Tāpēc lielākā daļa slimnīcu un apdrošināšanas kompāniju nolīgs trešo personu pakalpojumu, lai pārskatītu vadlīnijas un izveidotu iekšējās politikas, ar kurām piešķir stacionāra vai novērošanas statusu.
Šīs politikas ir lielā mērā standartizētas, lai nodrošinātu, ka slimnīcas un apdrošināšanas kompānijas redz aci pret aci. Tie ietver InterQual vai Milliman vadlīnijas, ko parasti izmanto veselības aprūpes nozarē.
No plašas perspektīvas stacionāra vai novērošanas statusa piešķiršana balstās uz diviem kritērijiem:
- Vai esat pietiekami slims, lai būtu nepieciešama uzņemšana stacionārā?
- Vai jums nepieciešamā ārstēšana ir pietiekami intensīva vai pietiekami sarežģīta, lai slimnīca būtu vienīgā vieta, kur varat droši saņemt ārstēšanu?
Pamatojoties uz slimnīcas uzņemšanas vadlīnijām, būs izveidota sistēma, lai katru gadījumu izskatītu vai nu slimnīcas lietu menedžeris, vai izmantošanas pārskata medmāsa.
Darbinieks novērtēs jūsu diagnozi, ārsta secinājumus, laboratorijas un attēlveidošanas pētījumu rezultātus un noteikto ārstēšanu, lai redzētu, vai jūsu gadījums atbilst stacionāra vai novērošanas stāvokļa kritērijiem.
Kā novērošanas statuss ietekmē apdrošināšanu
Ir svarīgi atzīmēt, ka slimnīcas iekšējā politika ne vienmēr atbilst jūsu veselības apdrošinātāja politikai. Tas, ka jūsu slimnīca uzskata jūs par stacionāru, nenozīmē, ka jūsu apdrošinātājs to darīs.
Piemēram, ja esat stacionārs, bet jūsu veselības apdrošināšanas sabiedrība to nosakavajadzēja būtpiešķirts novērošanas statuss, tā var atteikties maksāt par visu uzturēšanos slimnīcā. Dažos gadījumos to var atklāt tikai tad, kad saņemat vēstuli, kurā norādīts, ka prasība ir noraidīta.
Patiesībā Medicare un Medicaid Services (CMS) centri slēdz uzņēmumus meklēt hospitalizācijas ierakstus, lai atrastu stacionāras uzņemšanas, kuras varēja apstrādāt novērošanas statusā. Tas var notikt mēnešus pēc tam, kad esat atbrīvots, līdz tam laikam Medicare varētu būt atņēmusi visu slimnīcai samaksāto naudu.
Ja tas notiks, visticamāk, arī par jums tiks izrakstīti rēķini.
Kas notiek, ja tiek noraidīta prasība
Ja prasība tiek noraidīta neatbilstošas pacienta klasifikācijas dēļ, slimnīca parasti cīnās ar atteikumu, parādot, ka viņi atbilst InterQual vai Milliman vadlīnijām par jums piešķirto statusu. Ja slimnīca uzmanīgi neievēro vadlīnijas, tā riskē ar šādiem atteikumiem.
Ja slimnīca nepārsūdz noraidījumu, jums var nākties sastādīt papildu rēķinus. Lai gan ir maz ticams, ka jūsu apdrošinātājs noraidīs visu prasību, jūs tomēr varat uzņemties finansiālu triecienu.
Ja jums ir privāta apdrošināšana, jūsu izmaksu daļa būs atkarīga no jūsu plāna specifikas. Bet, ja jums ir Original Medicare, jūs varētu maksāt lielāku rēķina daļu. Lūk, kāpēc:
- Tā kā novērojošie pacienti ir ambulatorais veids, viņu rēķinus sedz Medicare B daļa (politikas ambulatoro pakalpojumu daļa), nevis Medicare A daļa (politikas hospitalizācijas daļa).
- Medicare A daļa aptver stacionāros uzturēšanās periodus līdz 60 dienām ar vienu vienotas likmes maksu, savukārt Medicare B daļai ir 20% garantija bez jebkādas kabatas ierobežojuma.
Citiem vārdiem sakot, ja prasība tiek noraidīta, pamatojoties uz pacienta norīkojumu, jūs galu galā maksājat 20% no Medicare apstiprinātajiem maksājumiem bez ierobežojuma, cik lieli var būt rēķini.
Medicare saņēmēji var izvairīties no neierobežotas ekspozīcijas ārpus kabatas, reģistrējoties Medigap plānā vai Medicare Advantage vai saņemot papildu pārklājumu saskaņā ar darba devēja sponsorētu plānu.
Noraidījumi kvalificētai kopšanai
Ja jūs esat Medicare, novērošanas statuss var arī maksāt jums vairāk, ja pēc slimnīcas uzturēšanās jums jādodas uz kvalificētu aprūpes iestādi.
Medicare parasti maksā par tādiem pakalpojumiem kā fizikālā terapija kvalificētā aprūpes centrā uz īsu laika periodu. Bet jūs varat pretendēt uz šo pabalstu tikai tad, ja trīs dienas pirms pārcelšanās uz kvalificētu aprūpes iestādi esat bijis stacionārs. Ja trīs dienas esat novērošanas statusā, jūs nevarēsiet pretendēt uz šo pabalstu, tas nozīmē, ka viss rēķins jums būs jāsamaksā pašam, ja vien jums nav sekundārā seguma.
Pēdējos gados CMS ir norādījusi, ka viņi ir gatavi mainīt šo noteikumu. Aprūpes organizācijām, kas piedalās Medicare dalīto uzkrājumu programmā, jau ir atbrīvojumi no trīs dienu noteikuma. Tāpat Medicare Advantage plānos ir iespēja atteikties no trīs dienu stacionāra noteikumiem par kvalificētu aprūpes iestāžu pārklājumu.
Iespējams, ka kārtulu nākotnē var mainīt vai pilnībā atcelt, atkarībā no pieejas, kuru izmanto CMS.
2020. gada aprīlī tiesnesis nolēma, ka Medicare saņēmējiem ir tiesības pārsūdzēt slimnīcas uzturēšanos, kas piešķirta kā novērošanas statuss, ja viņi uzskata, ka to vajadzēja klasificēt kā stacionāru. Pirms 2020. gada tas nebija kaut kas, ko jūs varētu darīt.
Divu pusnakts noteikums
2013. gadā CMS izdeva vadlīnijas ar nosaukumu "divu pusnakts noteikums", kas nosaka, kuri pacienti jāuzņem kā stacionāri un uz kuriem attiecas Medicare A daļa (hospitalizācija). Noteikums nosaka, ka, ja uzņemošais ārsts sagaida, ka pacients atradīsies slimnīcā uz laiku, kas ilgst vismaz divas pusnakts, par aprūpi var izrakstīt Medicare A daļu.
2015. gadā CMS atjaunināja divu pusnakts noteikumu, nodrošinot ārstiem nelielu izliekšanās vietu, ja viņi uzskata, ka stacionāra ārstēšana ir nepieciešama, pat ja uzturēšanās nepārsniedz divas pusnakts. Noteiktos apstākļos joprojām var piemērot medicīniskās A daļas priekšrocības.
Vai man vajadzētu cīnīties vai apmesties?
Ja jums tiek piešķirts novērošanas statuss, kas, jūsuprāt, ir nepareizs, jūsu pirmais instinkts var būt cīņa, ja pastāv prasību noraidīšanas risks. Pat tad jūsu statusa maiņa ne vienmēr ir risinājums.
Var likties, ka nomainot sevi kā stacionāru, jūs varētu ietaupīt naudu, ja novērošanas (ambulatorās) aprūpes gadījumā jūsu kopapdrošināšanas izmaksas ir lielākas. Tas var arī palīdzēt, ja atrodaties Medicare un pēc hospitalizācijas jums būs nepieciešama kvalificēta aprūpes iestāde.
Bet, atcerieties, jūsu veselības apdrošinātājs var atteikties apmaksāt slimnīcas rēķinu, ja tas nosaka, ka jums nepareizi piešķirts stacionāra statuss. Ja tas notiks, ne jums, ne slimnīcai, visticamāk, neizdosies cīnīties ar atteikumu.
Kā tādu jums ir svarīgi saprast, kā uzdevums tika veikts un ko tas jums varētu maksāt vai ne. Tā darīt:
- Pajautājiet, kādas konkrētas vadlīnijas tika izmantotas, lai piešķirtu novērošanas statusu.
- Pajautājiet, kādi ārstēšanas veidi, testa rezultāti vai simptomi būtu kvalificējuši jūs stacionāra statusam ar tādu pašu diagnozi.
- Runājiet ar kādu no norēķinu biroja, kurš var aprēķināt jūsu izmaksas no kabatas neatkarīgi no tā, vai esat novērošanas vai stacionāra stāvoklī.
Ja esat pārāk slims, lai to izdarītu pats, uzticams draugs, ģimenes loceklis vai pacienta aizstāvis to dara jūsu vārdā.
Ja slimnīcas norīkojuma rezultātā tiek saņemts atteikums, atcerieties, ka jums ir tiesības iesniegt apelāciju saskaņā ar likumu. Slimnīcā bieži būs īpašs apdrošināšanas vai finansiālās palīdzības speciālists, kas jums palīdzēs. Arī norīkotajam ārstam būs jāpiedalās.
.jpg)
