Galvenais medicīniskās veselības apdrošināšanas pārskats

Lielākā medicīniskā veselības apdrošināšana ir veselības apdrošināšanas veids, kas sedz izdevumus, kas saistīti ar nopietnām slimībām vai hospitalizāciju.

Lielākā medicīniskā veselības apdrošināšana ir terminoloģija, kas vēsturiski tika izmantota, lai aprakstītu visaptverošus veselības plānus, kas aptvēra vissvarīgāko aprūpi. Tā kā tika ieviests Affordable Care Act, bieži tiek izmantots termins "minimālais būtiskais segums", lai gan tie nav pilnībā aizstājami.

Minimālais būtiskais segums ir tas, kas jums bija jābūt laikā no 2014. līdz 2018. gadam, lai izvairītos no ACA soda par neapdrošināšanu. Lai gan ACA individuālais mandāts joprojām pastāv, federālais sods par minimālā būtiskā seguma neesamību tika atcelts 2018. gada beigās (dažām valstīm ir savi sodi). Bet minimālā būtiskā pārklājuma jēdziens joprojām ir svarīgs, jo vairāki kvalificēti dzīves notikumi izraisa īpašu uzņemšanas periodu tikai tad, ja pirms kvalifikācijas pasākuma jau bija spēkā minimālais būtiskais pārklājums.

Izņemot īstermiņa veselības apdrošināšanu (aplūkota turpmāk), visi galvenie medicīniskās veselības apdrošināšanas plāni tiek uzskatīti par minimālo būtisko segumu.

"Īstā" veselības apdrošināšana

Lielākā medicīniskā veselības apdrošināšana laicīgi runājot ir tas, ko cilvēki parasti uzskata par “īstu” veselības apdrošināšanu. Tajā nav iekļauti ierobežotu pabalstu plāni, fiksētas atlīdzības plāni, zobārstniecības / redzes plāni, nelaimes gadījumu papildinājumi vai kritisko slimību plāni, no kuriem nevienu neregulē Likums par pieņemamu cenu.

Galvenajiem medicīniskajiem plāniem parasti ir noteikta summa vai atskaitāma summa, par kuras samaksu ir atbildīgs pacients. Kad šī pašriska summa ir samaksāta, plāns parasti sedz lielāko daļu atlikušo aprūpes izmaksu; parasti ir nodrošinājums pēc tam, kad ir izpildīts pašrisks, kas ietver pacienta samaksu procentos no rēķina (20% ir kopēja summa) un apdrošināšanas sabiedrība apmaksā pārējo. Kad pacienta kopējā tīkla izmaksu daļa (ieskaitot atskaitāmo summu, kopapdrošināšanu un visas piemērojamās kopijas) sasniegs plāna maksimālo limitu ārpus savas kabatas, veselības plānā par pārējo tiek apmaksāta 100% no pacienta sedzamās tīkla palīdzības gadā.

2020. gadā visiem ACA atbilstošajiem plāniem ir jānosaka tīkla izmaksas no kabatas (par būtiskiem ieguvumiem veselības jomā) ne vairāk kā 8 150 USD indivīdam un 16 300 USD ģimenei. 2021. gadā šī augšējā robeža kabatas izmaksas palielināsies līdz 8550 ASV dolāriem privātpersonai un 17 100 ASV dolāriem ģimenei.

Galvenie medicīniskie plāni, kas irnēpilnībā ACA saderīgiem (ti, vecmāmiņu un vectēvu plāniem) var būt augstāki ierobežojumi ārpus kabatas, taču būtu ļoti neparasti, ka pat šiem plāniem būtu neierobežotas izmaksas no kabatas (ņemiet vērā, ka tradicionālajam Medicare bez Medigap piemaksa, nepārsniedz izmaksas no savas kabatas, taču parasti tas nav privātā apdrošināšana).

Galvenie medicīniskie plāni var būt ļoti spēcīgi, ar zemām izmaksām no kabatas, taču tajos ietilpst arī augsti atskaitāmi veselības plāni, kas atbilst HSA, un katastrofiski plāni, kā definējusi ACA.

Galvenie medicīniskie, salīdzinot ar plāniemNavGalvenais medicīniskais pārklājums

Lielākajai medicīniskajai pārklājumam nav oficiālas definīcijas. Bet ir vispāratzīts, ka plāni, kas ir minimālais būtiskais segums (kas ir noteikts), nodrošina lielu medicīnisko pārklājumu.

Tomēr pat tad nav stingru noteikumu, kas attiecas uz minimālo būtisko pārklājumu attiecībā uz to, kas jāiekļauj plānā. ACA saderīgi plāni ir daudz skaidrāk definēti, bet ACA saderīgi plāni ir tikai viena minimālā būtiskā pārklājuma (un galvenā medicīniskā pārklājuma) apakškopa.

Konkrēti, vectēva un vecmāmiņas veselības plāni ir nozīmīgākais medicīniskais nodrošinājums, un tie ir obligāti nepieciešami, taču tiem nav jāaptver visas lietas, kas jāaptver ACA atbilstošajiem plāniem.

Pat attiecībā uz ACA saderīgiem plāniem noteikumi ir atšķirīgi lielo grupu plāniem, salīdzinot ar individuālajiem un mazo grupu plāniem. Piemēram, lielu grupu plāni nav nepieciešami, lai segtu ACA būtiskos ieguvumus veselībai, savukārt individuālo un mazo grupu plāni ir paredzēti. Bet tie visi tiek uzskatīti par minimālo būtisko pārklājumu. Gandrīz visos gadījumos tie tiktu uzskatīti arī par lielāko medicīnisko pārklājumu, lai gan daži lielie darba devēji piedāvā "izdilis" veselības plānus, cenšoties apiet nozīmīgākos no darba devēja pilnvarām. Šī "izdilis" politika nenodrošina visaptverošu pārklājumu, un to nevar uzskatīt par galveno medicīnisko pārklājumu. Darba devējiem joprojām tiek uzlikts sods saskaņā ar darba devēja pilnvarām, ja viņi piedāvā šos plānus, taču tas var būt mazāks sods nekā tas, ar kuru viņi saskartos, ja viņi vispār nepiedāvātu segumu.

No otras puses, piemēram, ierobežotu pabalstu plāni, fiksēti atlīdzības plāni, nelaimes gadījumu papildinājumi, zobu / redzes plāni un kritisko slimību plāni, ir ļoti atšķirīgi. Tie parasti ir paredzēti, lai papildinātu galveno medicīnisko plānu, nevis kalpo kā personas primārais pārklājums. Tātad tie palīdzēs segt dažas no kabatas izmaksām, kas personai varētu rasties, veicot nozīmīgu medicīnisko plānu, vai arī sniegs zināmu segumu lietām, kas nav ietvertas galvenajos medicīniskajos plānos, piemēram, zobu un redzes aprūpei vai dažas no izmaksām, kas saistītas ar nepieciešamību braukt uz tālāku ārstēšanās vietu. Bet persona, kas pilnībā paļaujas uz vienu no šiem plāniem - ja nav izstrādāts nozīmīgs medicīniskais plāns -, būtu nopietni neapdrošināta nopietnas traumas gadījumā.

Prēmijas par izņēmuma pabalstu plāniem parasti ir daudz zemākas nekā galvenās medicīniskās prēmijas, taču tas ir tāpēc, ka tās sedz tik daudz mazāk. (Paturiet prātā, ka ACA piemaksu subsīdijas padara miljoniem cilvēku lielu medicīnisko nodrošinājumu daudz pieejamāku nekā tas būtu, ja viņiem būtu jāmaksā pilna cena. Un darba devēji sedz lielāko daļu darba devēja sponsorētās veselības apdrošināšanas izmaksu.)

Dažas valstis apsver īstermiņa veselības plānu nozīmīgāko medicīnisko pārklājumu

Īstermiņa veselības apdrošināšanu arī nereglamentē ACA, taču to neuzskata par izņēmuma pabalstu. Tas atšķiras no izņēmuma pabalstiem ar to, ka dažas valstis īstermiņa plāniem piemēro savus individuālos lielākos medicīniskās apdrošināšanas likumus (tomēr dažas nepārprotami nošķir lielāko medicīnisko un īstermiņa apdrošināšanu). Kaut arī īstermiņa veselības apdrošināšanu daži valsts regulatori uzskata par galveno medicīnisko segumu, un dažreiz to sauc par "īstermiņa galveno medicīnisko apdrošināšanu", to nekad neuzskata par obligāto būtisko apdrošināšanu.

Īstermiņa veselības apdrošināšanas plāni ir tuvāk "reālajai" veselības apdrošināšanai nekā izņēmuma pabalsti. Tie daudzējādā ziņā ir līdzīgi vectēva un vecmāmiņas galvenajiem medicīniskajiem plāniem, kas tika pārdoti pirms ACA pieņemšanas un ieviešanas, un tie joprojām ir pieejami pārdošanai šodien (atšķirībā no vectēva un vecmāmiņas plāniem, kas nav pārdoti kopš 2010. gada un Attiecīgi 2013). 2018. gadā Trampa administrācija atviegloja noteikumus par īstermiņa plāniem, ļaujot tiem sākotnēji noteikt termiņus līdz 364 dienām un kopējo ilgumu, ieskaitot atjaunošanu, līdz 36 mēnešiem. Tomēr valstis var noteikt stingrākus noteikumus, un daudzi to ir izdarījuši, kas nozīmē, ka ir daudzas valstis, kurās īstermiņa plāni ir ierobežoti ar daudz īsāku laiku.

Kad īstermiņa plāns potenciāli var ilgt līdz 36 mēnešiem un ir salīdzināms ar dažiem vectēvu un vecmāmiņu veselības plāniem, kas joprojām ir spēkā, ir viegli saprast, kā to var uzskatīt par galveno medicīnisko pārklājumu. Turpretī izņēmuma pabalstus nekad neuzskata par lielāko medicīnisko pārklājumu.

Kur jūs varat saņemt lielu medicīnisko pārklājumu?

Pārklājums, ko saņemat no sava darba devēja, iespējams, ir galvenā medicīniskā veselības apdrošināšana. Ja strādājat pie liela darba devēja, viņiem ir jāpiedāvā segums, kas nodrošina minimālo vērtību, lai izpildītu ACA darba devēja pilnvaras. Plāns, kas nodrošina minimālo vērtību, parasti arī tiks uzskatīts par galveno medicīnisko pārklājumu, jo tas būs diezgan visaptverošs. Kā minēts iepriekš, neliela daļa lielo darba devēju - īpaši tie, kuriem ir zems atalgojums un liels mainīgais darbaspēks - izvēlas piedāvāt plānus, kas nenodrošina minimālo vērtību un kurus nevar uzskatīt par nozīmīgu medicīnisko nodrošinājumu.Šiem darba devējiem draud sods (kaut arī potenciāli mazāks, nekā varētu rasties, ja viņi vispār nepiedāvātu segumu), taču viņu darbiniekiem ir alternatīva iegūt lielu medicīnisko nodrošinājumu biržā un viņi var saņemt piemaksu subsīdijas, ja viņu ienākumi padara tos piemērotus.

Jebkurš plāns, ko iegādājaties biržā savā valstī, tiks uzskatīts par galveno medicīnisko pārklājumu. Ārpus valūtas plāni (iegādāti tieši no apdrošinātāja, nevis no veselības apdrošināšanas biržas jūsu valstī) ir arī galvenie medicīniskie plāni, ja vien tie pilnībā atbilst ACA. Visiem jaunajiem galvenajiem medicīniskajiem plāniem kopš 2014. gada jābūt ACA atbilstīgiem, ieskaitot tos, kas pārdoti ārpus biržas. Bet papildu segumu, ierobežotu pabalstu plānus un īstermiņa plānus joprojām var pārdot ārpus biržas; šos plānus ACA neregulē, un tos neuzskata par nozīmīgu medicīnisko pārklājumu.

Ja jūs pērkat segumu biržas valstī, jums var būt tiesības uz piemaksu subsīdijām, lai kompensētu lielākās medicīniskās seguma iegādes izmaksas. Līdz 2020. gadam subsīdiju tiesības četru cilvēku ģimenei attiecas arī uz mājsaimniecību ienākumiem, kas sasniedz 103 000 USD (atbilstība ir ierobežota 400% procentos no iepriekšējā gada nabadzības līmeņa; zemākajā līmenī subsīdijas nav pieejamas, ja jūsu ienākumi ir zem nabadzības) vai ja esat tiesīgs saņemt Medicaid).

Medicare un lielākā daļa Medicaid plānu arī tiek uzskatīti par minimālo būtisko pārklājumu, un tāpēc tos var uzskatīt par galvenajiem medicīniskajiem plāniem (dažiem cilvēkiem ir tiesības uz Medicaid ierobežotu labumu - Medicaid, kas aptver tikai, piemēram, ar grūtniecību saistītus pakalpojumus), un tas netiks uzskatīts par minimālu būtisks vai būtisks medicīniskais nodrošinājums).

Vecmāmiņu un vectēvu veselības plāni tiek uzskatīti par lielāko medicīnisko pārklājumu, lai gan tos vairs nevar iegādāties. Bet, ja jums joprojām ir segums saskaņā ar šiem plāniem, jums ir minimālais būtiskais segums (un lielākais medicīniskais pārklājums). Vectēva plāni var palikt spēkā uz nenoteiktu laiku, kamēr tie nav būtiski mainīti. Pēc vecāku un apdrošinātāju ieskatiem vecmāmiņu plāni patlaban var palikt spēkā līdz 2021. gada 31. decembrim (termiņš, kuru var atkal pagarināt).