Kad runa ir par diabētiskās nieru slimības ārstēšanu un nieru mazspējas riska samazināšanu (nepieciešama dialīze vai nieru transplantācija), ne katru dienu mēs dzirdam par medikamentiem, kas attaisno tādus terminus kā:"Svētais Grāls", "spēļu mainītājs", "nozīmīgs izrāviens"un tā tālāk. Nu, mēs patiešām varētu būt vienā no retajiem medicīnas brīžiem, kad zāles ir parādījušas pietiekami daudzsološus rezultātus, lai pamatotu šīs etiķetes.
Varoņu attēli / Getty ImagesAizrautības cēlonis: zāles diabēta kontrolei, ko sauc par Jardiance (empagliflozīns). Lai saprastu empagliflozīna potenciālu lomu nieru mazspējas novēršanā, ir svarīgi zināt mazliet fona.
Kāpēc diabēts ir tik kaitīgs nierēm
Cukura diabēts, noliecot rokas, ir lielākais nieru slimību un nieru mazspējas iemesls lielākajā daļā attīstīto valstu. Tā izplatība turpina pieaugt, savukārt sekas joprojām rada sabiedrības veselības murgu. Tā ir klusa slimība - pārāk viegli to ignorēt, līdz pacientam sāk attīstīties komplikācijas.
Nieres nav vienīgie orgāni, kurus sagrauj šī slimība. Tā kā diabēts bojā asinsvadus, tehniski katrs orgāns ir godīga spēle. Atkarībā no iesaistīto asinsvadu lieluma asinsvadu slimības, ko izraisa diabēts, tradicionāli tiek iedalītasmikrovaskulāri(piemēram, diabētiskā retinopātija acīs, nieru slimības utt.), unmakrovaskulārikomplikācijas (piemēram, koronārā sirds slimība, kas izraisa paaugstinātu sirdslēkmes risku, smadzeņu asinsvadu slimības smadzeņu asinsvados, palielinot insulta risku utt.).
Ņemot vērā iepriekš minēto, ir saprotams, ka jebkurā laikā, kad tiek sasniegts sasniegums diabēta pārvaldības jomā, pasaule pievērš uzmanību. Ārsti un pacienti ar aizturētu elpu gaida labas ziņas. Vai jaunās zāles samazinās ar diabētu saistītas nāves risku? Kā ar sirdslēkmēm vai insultu? Vai arī tas potenciāli samazinās diabētiskās nieru mazspējas risku?
Vai, kā tas bieži notiek, vai tā būs nomākta situācija, kad uzlabota diabēta kontrole nenozīmē labāku pacientu klīnisko rezultātu? Faktiski ir veikti pētījumi, kas ziņo par lielāku nāves vai slimību risku, lietojot noteiktus diabēta medikamentus. Tieši šīs šķietamās dihotomijas dēļ FDA tagad pieprasa visiem perorālo diabētisko zāļu ražotājiem pierādīt, ka viņu jaunie medikamenti nepasliktinās sirds un asinsvadu slimību risku.
Vai zāles varētu uzlabot diabētu un ar to saistīto nieru slimību?
Pēdējā desmitgadē ir novērotas dažas pilnīgi jaunas zāļu kategorijas, kas apstiprinātas diabēta kontrolei. Daži piemēri:
- GLP-1 agonisti palielina aizkuņģa dziedzera insulīna izdalīšanos.
- DPP-4 inhibitori pagarina GLP-1 darbību un tāpēc netieši noved pie tādas pašas darbības kā iepriekš.
- SGLT-2 inhibitori novērš glikozes (cukura) reabsorbciju nierēs. Šīs zāles ir uzmanības centrā šajā rakstā.
Kā SGLT-2 inhibitori ietekmē nieres?
SGLT nozīmē nātrija-glikozes kotransporteru. Vienkāršāk sakot, tas ir proteīns, kas iesaistīts divu veidu vielu pārvadāšanā nierēs no urīna asinīs. Viens no tiem ir nātrijs, bet otrs - glikoze, kas būtībā ir "nātrija pārnešana" uz nātrija transportēšanu. Skaitlis "2" attiecas uz specifisku olbaltumvielu veidu, kas atrodas nieru drenāžas sistēmā, daļu, ko sauc par "proksimālo kanāliņu". (Ir arī SGLT-1, bet tas ir atbildīgs tikai par nelielu šī transporta daļu).
Šis molekulārās bioloģijas fons ir noderīgs, lai saprastu, kāpēc endokrinoloģijas un nefroloģijas visums pārspēj šos jaunos SGLT-2 inhibitorus.
Tagad, kad mēs zinām SGLT-2 lomu, varētu būt mazliet vieglāk saprast, kas notiktu, ja jūs "bloķētu" šī proteīna darbību. Nieres vairs nespēs absorbēt jau urīnā filtrēto glikozi (ko tas parasti dara), tāpēc būtībā tāpīpē šo cukuru / glikozi līdz pat tualetei. Tas nozīmē, ka asinīs ir mazāk glikozes un, iespējams, labāka cukura diabēta kontrole.
Empagliflozīns ir SGLT-2 inhibitors, ko FDA apstiprinājusi 2. tipa diabēta ārstēšanai. Kaut arī dažas no jaunākajām diabēta zālēm ir papildinātas ar slaidu mārketingu, kas palielina to priekšrocības, daudzi pētījumi nav parādījuši samazinātu smagu klīnisko rezultātu (piemēram, sirdslēkmes vai insulta riska uzlabošanās) risku ar šīm jaunajām zālēm, salīdzinot ar tradicionālajām zālēm. diabēta kontrolei. Tomēr pārmaiņām, ja jauni medikamenti patiešām parāda spēcīgu solījumu samazināt sirdslēkmes, insultu vai nieru mazspēju, tas noteikti būs uzmanības centrā.
Tradicionālā diabētiskās nieru slimības ārstēšana
Diemžēl pēdējās divās desmitgadēs mēs neesam spēruši nekādus lielus soļus, lai uzlabotu diabēta nieru slimību ārstēšanu. Pašreizējais ārstēšanas standarts pamatā balstās uz vispārējām iejaukšanās metodēm, piemēram, asinsspiediena kontrolēšanu vai olbaltumvielu zuduma samazināšanu urīnā (lietojot zāles, ko sauc par AKE inhibitoriem vai angiotenzīna receptoru blokatoriem). Mēs varētu savienot šīs iejaukšanās ar citiem mērķiem, piemēram, sārmu līmeņa paaugstināšanu asinīs, labu diabēta kontroli un urīnskābes līmeņa samazināšanu. Tomēr daudzos gadījumos šīs iejaukšanās var nebūt pietiekama, lai būtiski mainītu pacienta nieru mazspējas attīstības iespējas.
Vai empagliflozīns varētu būt diabēta nefropātijas brīnumlīdzeklis?
Ir pamats uzskatīt, ka empagliflozīns var izjaukt pēdējo 20 gadu nomākto "terapeitisko inerci". Empagliflozīns pirmo reizi uzliesmoja diabēta pārvaldības jomā 2015. gada beigās, kad tā sauktā EMPA-REG pētījuma rezultāti parādīja, ka tam ir būtiska ietekme uz sirds un asinsvadu nāves, nemirstīgu sirdslēkmju un insultu samazināšanu. Rezultāti vēlāk tika publicētiJaunanglijas medicīnas žurnāls.
Pats pētījums bija milzīgs pētījums, kurā piedalījās vairāk nekā 7000 cukura diabēta pacientu 42 valstīs vairākos centros. Ir svarīgi atzīmēt, ka vairāk nekā 80 procenti dalībnieku jau bija standarta diabētiskās nieru slimības ārstēšanā (vairāk nekā 80 procenti bija AKE inhibitori vai angiotenzīna receptoru blokatori). Gandrīz visiem pacientiem bija augsts sirds un asinsvadu slimību risks. Izmēģinājuma apjoms bija viens no faktoriem, kas pievienoja ticamību tā secinājumiem.
Ņemot vērā šos uzmundrinošos rezultātus, tika veikta turpmāka empagliflozīna ietekmes uz nieru slimību attīstības ātrumu un pasliktināšanos analīze. Tā rezultātā tika izveidots otrais raksts, kas tika publicēts 2016. gada jūnijā un kurā galvenā uzmanība tika pievērsta tam, ko zāles nodara nierēm. Konkrēti, analīzē tika aplūkota nieru funkcijas pasliktināšanās (pacientiem, kuri lietoja zāles, nevis zāles). Tas tika darīts, mērot kreatinīna līmeņa pasliktināšanos vai olbaltumvielu zudumu urīnā. Galīgie rezultāti norāda, ka diabētiskās nieru slimības pacienti, kuriem ir augsts sirds un asinsvadu slimību risks un kuri lieto empagliflozīnu (pievienots "standarta aprūpei"), iespējams, varētu redzēt ievērojami lēnāku nieru darbības pasliktināšanos nekā tie, kas to nedara. Pacientiem, kuri lietoja šīs zāles, arī bija labāka cukura līmeņa kontrole asinīs, kā arī zemāks asinsspiediens, vidukļa apkārtmērs, svars un urīnskābes līmenis.
Negatīvie efekti un neatbildētie jautājumi
Jebkurā laikā, kad narkotiku sauc par spēļu mainītāju, parasti ir ieteicams atkāpties un paskatīties uz to ar veselīgu zinātniskas skepses devu, un paliek jautājumi par empagliflozīna efektivitāti. Šeit ir daži jautājumi, uz kuriem joprojām ir droši jāatbild:
- Vai empagliflozīnā ir kaut kas patiešām unikāls? Vai mēs redzētu vienādus ieguvumus no citām zālēm, kas pieder tai pašai zāļu klasei (piemēram, kanagliflozīns, dapagliflozīns)?
- Vai apgalvotie ieguvumi patiesībā ir zemāka asinsspiediena vai svara rezultāts, kas novērots pacientiem, kuri lietoja empagliflozīnu?
- Vai labāka cukura līmeņa kontrole asinīs varētu izskaidrot empagliflozīna pārākumu?
Iepriekš minētie jautājumi patiešām rada pārlieku daudzsološu un uzvilktu spoku. Ko darīt, ja mēs varētu uzņemt labāku cukura līmeni asinīs / asinsspiedienu, izmantojot esošos medikamentus un pielāgojot dzīvesveidu(domāju, ka kaut kas līdzīgs metformīnam + lizinoprilam + diēta / vingrinājumi)? Vai tas mums dotu tādu pašu sprādzienu, varbūt par daudz zemākām izmaksām? Šie un vēl citi jautājumi būs pētījumu priekšmets nākamajos gados.
Visbeidzot, paturiet prātā empagliflozīna blakusparādības, par kurām ziņots pētījumā, no kurām dažas bija:
- Dzimumorgānu infekcijas
- Urosepsis
- Kamēr empagliflozīna pētījumā par to netika ziņots, FDA nesen izdeva brīdinājumu par nieru bojājumu risku, lietojot savus "brālēnus" (kanagliflozīnu, dapagliflozīnu).
Paņemšanas mājās ziņojums
- Šo divu pētījumu rezultāti par empagliflozīna ietekmi uz sirds, asinsvadu un nieru slimību risku neapšaubāmi ir iespaidīgi, taču tos, iespējams, vajadzēs pārbaudīt nākotnē.
- Pētījumi liecina, ka empagliflozīns var samazināt sirdslēkmes, insultu un nāves risku, ja to pievieno standarta diabēta ārstēšanai pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu, kuriem ir augsts sirds un asinsvadu slimību risks.
- Empagliflozīns, iespējams, var palēnināt bieži neizbēgamo nieru darbības samazināšanos, kas novērojama augsta riska diabēta slimniekiem. Mēs joprojām pilnībā nezinām, vai tas ir saistīts ar nieru aizsargājošu iedarbību, pārsniedzot glikēmisko (cukura līmeni asinīs) kontroli.
- Ja rezultāti tiks pierādīti turpmākajos pētījumos, iespējams, pirmo reizi, iespējams, varēsim pāriet pie vispārējām iejaukšanās procedūrām, kuras pašlaik tiek izmantotas diabētiskās nieru slimības ārstēšanai (piemēram, asinsspiediens un cukura kontrole). Tas pacientiem faktiski varētu piedāvāt kaut ko tādu, kas reāli var samazināt iespēju nonākt dialīzē.
-may-dampen-the-antibody-response-to-covid-19-vaccines.jpg)
