Veselības apdrošināšanas maksimums no kabatas ir lielākā naudas summa, kas jums katru gadu būs jāmaksā par veselības aprūpes izmaksām, pieņemot, ka saņemat aprūpi, uz kuru attiecas jūsu apdrošināšanas plāns, un izmantojat tīkla slimnīcas un ārstus.
Pēc tam, kad esat samaksājis pietiekami daudz pašrisku, līdzmaksājumu un garantijas, lai sasniegtu maksimālo cenu, kas ir jūsu kabatā, jūsu veselības apdrošināšanas sabiedrība maksā par visu pārējo jūsu tīklā esošo un medicīniski nepieciešamo veselības aprūpi atlikušajā gada laikā. (ņemiet vērā, ka Original Medicare nav maksimāli pieļaujamas kabatas, tāpēc šajā rakstā sniegtā informācija neattiecas uz Original Medicare).
Sturti / Getty ImagesKā maksimums ārpus kabatasParastiDarbi
Apskatīsim piemēru: jums ir atskaitāms 1000 ASV dolāru, kopapdrošināšanas līgums ir 20% un ārpus kabatas ierobežojums ir 5000 ASV dolāru gadā.
Jūs salauzat potīti. Tajā vakarā jūs nogādāja operācijā. Jūsu ķirurģiskā vietne kļūst inficēta. Jūs nedēļu esat hospitalizēts, veicat divas operācijas un vēl trīs nedēļas mājās saņemat mājas apstākļos IV antibiotikas, izmantojot mājas veselības aprūpi.
Lūk, kā jūsu rēķini sakrājāsbezmaksimums ārpus kabatas pretarmaksimums no kabatas 5000 USD:
- Jūsu neatliekamās palīdzības numuru rēķins ir 4000 USD.
- Bez kabatas ierobežojuma jūs maksājat atskaitāmo summu USD 1000 un līdzvērtīgu apdrošināšanu - USD 600.
- Izmantojot ierobežojumu ārpus kabatas, jūs maksājat tos pašus 1 000 USD atskaitāmo summu un 600 USD līdzapdrošināšanu.
- Jūsu slimnīcas rēķins ir 40 000 USD.
- Bez kabatas limita jūs maksājat 8000 USD līdzapdrošināšanu (20%).
- Izmantojot ierobežojumu ārpus kabatas, jūs maksājat tikai 3400 USD. Jūs esat sasniedzis savu kabatas maksimumu un pārtraucat maksāt (kopējie 5000 ASV dolāri nāk no jūsu 1000 ASV dolāru atskaitījuma, 600 ASV dolāru garantijas ER vizītei un 3400 ASV dolāru garantijas slimnīcas rēķinam).
- Jūsu mājas veselības rēķins ir 3000 USD.
- Bez kabatas ierobežojuma jūs maksājat USD 600 vienības garantiju.
- Izmantojot limitu ārpus kabatas, jūs neko nemaksājat. Jūsu veselības apdrošinātājs maksā visas jūsu mājas veselības aprūpes izmaksas, jo jūs jau esat sasniedzis maksimālo cenu.
- Jūsu salauztās potītes kopējās izmaksas ir 47 000 USD.
- Bez kabatas ierobežojuma jūs maksājat 10 200 USD; jūsu apdrošinātājs maksā 36 800 USD.
- Izmantojot kabatas ierobežojumu, jūs maksājat 5000 USD; jūsu apdrošinātājs maksā 42 000 USD.
- Gada beigās jums būs nepieciešami vairāk veselības aprūpes pakalpojumu.
- Bez kabatas ierobežojuma jums būtu jāmaksā 20% līdzapdrošināšana.
- Izmantojot limitu ārpus kabatas, jūs neko nemaksājat, jo jūs jau esat sasniedzis gada maksimumu ārpus kabatas.
Šis piemērs padara acīmredzamu, cik svarīgs ir maksimums ārpus kabatas. Bez tā jūs uz visiem laikiem turpinātu maksāt savu medicīnisko izmaksu procentu. Bet, tā kā praktiski visiem veselības plāniem ir nepieejami vāciņi, cilvēki ar plašām medicīniskām vajadzībām kādā brīdī gada laikā saņem 100% no viņu veselības plāniem un viņiem nav jāsāk no jauna. kabatas izmaksas līdz nākamajam gadam.
Noteikumi ārpus kabatas ievērojami atšķiras pirms 2014. gada
Iepriekš minētajā piemērā jūsu kabatas ierobežojums 5000 ASV dolāru apmērā ļāva ietaupīt daudz naudas, taču tas jūsu veselības apdrošināšanas kompānijai izmaksāja tikpat daudz, cik ietaupīja. Pirms Affordable Care Act ieviesa federālos ierobežojumus no kabatas izmaksām, daži veselības apdrošinātāji izmantoja dažādas stratēģijas, lai saglabātu pēc iespējas zemākas izmaksas (un prēmijas). Šīs korekcijas uz jums vairāk novirzīja jūsu veselības aprūpes izmaksas: jūs maksājat vairāk, un viņi maksā mazāk. Lai to izdarītu, apdrošinātāji izmantoja trīs pamata paņēmienus,neviens no tiem vairs nav atļauts, pateicoties ACA:
- Neiekļaujot pašrisku maksimālajā ārpus kabatas. Pirmais paņēmiens apgrūtināja limita sasniegšanu, neatmaksājot visus savus medicīniski nepieciešamos izdevumus maksimāli ārpus savas kabatas. Pieņemsim, ka jūsu veselības plāna noteikumos netika ieskaitīts atskaitījums jūsu maksimālajai cenai. Ja jums būtu atskaitāms 1 000 ASV dolāru un maksimums 5 000 ASV dolāru, jums faktiski būtu jāmaksā 6000 ASV dolāru, pirms jūsu apdrošinātājs sāka iekasēt 100 procentus no izmaksām. HealthPocket 2013. gada pētījums parādīja, ka 38 procenti no privāti iegādātajiem veselības plāniem neietekmē atskaitījumu maksimālajai cenai.
- Turpinot pieprasīt kopijas pēc tam, kad ir sasniegts maksimālais maksimums. Otrajā tehnikā apdrošinātājs nemaksāja 100 procentus no jūsu veselības aprūpes izmaksām pēc tam, kad esat sasniedzis savu kabatas limitu.
- Piemēram, veselības plānā var būt prasība turpināt maksāt kopiju katru reizi, kad apmeklējat ārstu, lai gan jūs jau esat sasniedzis maksimālo cenu. Šajā gadījumā maksimuma sasniegšana būtu pasargājusi jūs no kopapdrošināšanas maksāšanas atlikušajā gadā, bet ne no kopiju maksāšanas.Uzziniet atšķirību starp kopijām un kopapdrošināšanu.
- Daži veselības plāni izslēdza recepšu medikamentu apdrošināšanu no maksimālās cenas. Šajā gadījumā jums būs jāturpina maksāt recepšu izmaksu daļa arī pēc tam, kad esat sasniedzis savu limitu. Ja jums būtu 30% nodrošinājums par narkotikām un jūs izmantotu augstas cenas bioloģiskās zāles, kas maksā 30 000 USD gadā, jūs maksātu 9 000 USD par šo narkotiku, lai gan jums bija maksimums 5000 ASV dolāru. [Ņemiet vērā, ka Medicare D daļai nav maksimālā kabatas, un tas ir taisnība neatkarīgi no tā, vai plāns tiek iegādāts atsevišķi vai integrēts Medicare Advantage plānā. Tātad, lai arī Medicare Advantage plāni ir nepieciešami, lai ierobežotu izmaksas no kabatas ne vairāk kā 6700 USD (2021. gadā palielinoties līdz 7550 USD), tas neietver zāļu izmaksas; ACA to nemainīja.]
- Vienā un tajā pašā politikā vairākas maksimālās maksimuma. Trešais paņēmiens radīja atsevišķus maksimālos maksājumus dažādām jūsu veselības apdrošināšanas seguma daļām. Visizplatītākajā piemērā bija recepšu medikamentu maksimums ārpus kabatas un atsevišķs maksimums visam citam.
- Pēc tam, kad esat sasniedzis maksimālo robežunarkotikas, apdrošinātājs sedza 100% no jūsu recepšu izmaksām, bet jūs turpinājāt maksāt savu daļu no citām zālēm. Pēc tam, kad esat sasniedzis maksimumu ārpus kabataspar visu pārējo pārklājumu, apdrošinātājs sedza 100% no jūsu ar narkotikām nesaistītām veselības aprūpes izmaksām, taču jūs turpinājāt maksāt savu daļu no narkotiku izmaksām, ja vien neesat sasniedzis arī narkotiku maksimālo cenu.
- Veselības apdrošināšanas sabiedrība nesedza 100 procentus no jūsu veselības aprūpes, kamēr neesat sasniedzisganārpus savas kabatas. Ja katrs limits bija 5000 USD, jūs samaksājāt 10 000 USD, pirms veselības plāns sāka maksāt 100 procentus.
Kā minēts iepriekš, saskaņā ar Original Medicare vai Medicare D daļu joprojām nav ierobežojuma no kabatas. Lielākajā daļā Medicare Advantage plānu ir integrēts D daļas pārklājums, taču reģistrēto zāļu izmaksas netiek ieskaitītas plāna ārpus kabatas. ierobežojums. Tas atšķiras no tā, kā ārpuskartas ierobežojumi darbojas ar Medicare nesaistītiem plāniem: Tā kā recepšu medikamenti ir būtisks ieguvums veselībai, to izmaksas no kabatas tiek ieskaitītas plāna maksimālajā maksā. par politiku, kas nav Medicare.
Pieejamās aprūpes likums un maksimālie maksājumi ārpus kabatas
Šīs riska mazināšanas metodes ne tikai mulsināja patērētājus, bet arī ļāva cilvēkiem justies kā pret viņiem netaisnīgi. Galu galā, ja jūsu kabatas maksimums ir 5000 ASV dolāru, tad kāpēc par recepšu medikamentiem, uz kuriem attiecas jūsu veselības plāns, vajadzēja maksāt 9 000 ASV dolāru no kabatas? Likumdevēji reaģēja uz šo patērētāju neapmierinātību, regulējot veselības apdrošināšanas limitus.
Pieejamās aprūpes likums maksājumus ārpus kabatas padara mazāk sarežģītus. Tas nosaka ierobežojumu tam, cik liels var būt maksimums ārpus kabatas katru gadu (ierobežojums tiek indeksēts katru gadu HHS publicētajā ikgadējā paziņojumā par pabalstu un maksājumu parametriem). Tas prasa, lai pašrisks, kopijas un kopapdrošināšana tiktu ieskaitīti ārpus kabatas. Šī prasība izslēdz veselības apdrošinātāju riska mazināšanas paņēmienus.
ACA pieprasa, lai veselības plāni samaksātu 100% no izmaksām par segtajiem būtiskajiem veselības pabalstiem no tīkla pakalpojumu sniedzējiem atlikušajā gadā, kad ir sasniegts kabatas ierobežojums (ņemiet vērā, ka, lai arī darba devēja sponsorētie vecvecāki navliela grupaplāni nav īpaši nepieciešami, lai segtu būtiskus ieguvumus veselībai, tiem ir jāsedz no kabatas izmaksas par visiem būtiskajiem ieguvumiem veselības jomā, ko tie sedz, un lielākā daļa lielo grupu plānu izvēlas segt visus vai lielāko daļu būtisko ieguvumu veselībai). Šī prasība izslēdz otro tehniku.
Un ACA arī prasa, lai būtu viens maksimums ārpus kabatas, kas attiecas uz visiem būtiskajiem ieguvumiem veselībai, tāpēc nav atļauts lietot atsevišķus recepšu medikamentu maksimālos maksājumus - izslēdzot trešo tehniku (kā norādīts iepriekš, tas nenozīmē, ka saskaņā ar Medicare Advantage plāniem).
2020. gadā veselības plānos, kas nav bijuši vecāka gadagājuma cilvēki, maksimālais maksimums ārpus kabatas nedrīkst pārsniegt 8 150 USD vienam indivīdam vai 16 300 USD ģimenei (un individuālie ierobežojumi ārpus kabatas ir jāiekļauj ģimenes veselības plānos, tāpēc no viena ģimenes locekļa nevar prasīt maksāt vairāk par 8150 USD). Kā vienmēr, veselības plāniem var būt ārpus kabatas noteiktie ierobežojumi, kas ir krietni zem šiem apjomiem (un daudzi to dara), bet ne virs tiem.
Attiecībā uz 2021. gadu maksimāli pieļaujamie ārpus kabatas pieejamie ierobežojumi ir 8550 ASV dolāri indivīdam un 17 100 ASV dolāri ģimenei.
ACA izveidoja arī veselības apdrošināšanas subsīdiju, kas pazemina tādu cilvēku maksimālo cenu, kuri ir piemēroti cilvēkiem ar pieticīgiem līdzekļiem. Šo pabalstu, ko sauc par izmaksu dalīšanas samazināšanu, federālā valdība vairs nefinansē, bet tas joprojām ir pieejams visiem atbilstošajiem dalībniekiem, kuri apmaiņā iegādājas individuālus / ģimenes sudraba veselības plānus.
Subsīdijas un lielākā daļa ACA patērētāju aizsardzības sākās 2014. gada 1. janvārī. Tomēr dažiem lielu grupu veselības plāniem nebija pilnībā jāatbilst noteikumiem, kas bija spēkā ārpus kabatas, līdz plāna gadiem, kas sākas 2015. gada 1. janvārī vai vēlāk ( ja viņi atsevišķi administrēja medicīnisko un recepšu segumu, viņiem 2014. gadā tika atļauts noteikt atsevišķus ierobežojumus ārpus kabatas). Un vectēva plāniem nav jāatbilst visiem ACA noteikumiem, tāpēc viņi var turpināt izmantot savus vecos noteikumus attiecībā uz maksimālajiem maksājumiem. Valstīs, kas joprojām ļauj tiem pastāvēt, vecmāmiņu plāni var arī turpina izmantot savus pirms ACA maksimumus.
Kā es sevi pasargāju?
Neuztraucieties par pašapmierinātību, jo ir ieviesta patērētāju aizsardzība. Joprojām ir dažas izmaksas, kuras jums būs jāmaksā pēc tam, kad būs sasniegts maksimālais kabatas līmenis. Tie ietver:
- Lietas, par kurām nolemj veselības plāns, medicīniski nav nepieciešamas.
- Pakalpojumi, par kuriem jums nav izdevies pienācīgi saņemt iepriekšēju atļauju, pat ja tie tiek uzskatīti par medicīniski nepieciešamiem un pretējā gadījumā uz tiem attiektos.
- Norēķinu daļa un izmaksu dalīšana par veselības aprūpi ārpus tīkla (pat ja jūsu veselības plāns attiecas uz ārpus tīkla aprūpi, ārpuskārtas noteikumi nav piemērojami; apdrošinātājs var noteikt daudz lielāku summu pakalpojumiem, kas iegūti ārpus tīkla, vai var izvēlēties, lai šiem pakalpojumiem vispār nebūtu kabatas vāciņa).
- Lietas, uz kurām neattiecas jūsu veselības plāns, piemēram, kosmētiskā ķirurģija.
- Izmaksu dalīšana lietām, kuras netiek uzskatītas par būtiskām priekšrocībām veselībai. Šīs nebūtiskās priekšrocības ir papildu priekšrocības, kas jūsu veselības plānam nav jāsniedz, bet izvēlaties.
- Jūsu veselības apdrošināšanas prēmijas.
Katrā veselības plānā ir sniegts ieguvumu un pārskata kopsavilkums vai kopsavilkuma plāna apraksts, kurā sīki aprakstīts, kāds ir kabatas limits, kā arī tas, kas par to tiek un netiek ieskaitīts. Ņemiet to vērā, salīdzinot plānus atvērtās reģistrācijas laikā vai iepērkoties veselības apdrošināšanai. Jūs varat arī piezvanīt savam veselības plānam un jautāt.
Nav nekas neētiski, ja veselības apdrošinātāji mēģina ierobežot savu risku, kamēr viņi rīkojas saskaņā ar likumu un sniedz skaidru skaidrojumu par politikas noteikumiem. Slogs ir uzliktsjūslai pārliecinātos, ka pilnībā izprotat veselības plāna noteikumus. Jums jāsaprot, cik daudz jūs varētu būt uz āķa katru gadu, lai jūs varētu pienācīgi plānot budžetu un sagatavot ārkārtas rīcības plānus sliktākajam scenārijam.
