Ārpus tīkla sniedzējs ir tas, kurš nav noslēdzis līgumu ar jūsu apdrošināšanas sabiedrību par atlīdzību par sarunu likmi.
Daži veselības plāni, piemēram, HMO un EPO, vispār neatmaksā ārpus tīkla pakalpojumu sniedzējiem (izņemot ārkārtas situācijas), kas nozīmē, ka jūs kā pacients būtu atbildīgs par visu ārsta iekasēto summu, ja viņi neatrodas jūsu apdrošinātāja tīklā. Citi veselības plāni piedāvā pārklājumu ārpus tīkla nodrošinātājiem, taču jūsu izmaksas no kabatas būtu lielākas nekā tas būtu, ja jūs redzētu tīkla pakalpojumu sniedzēju.
Benzīns / Getty ImagesTīkla iekšējie un ārpus tīkla pakalpojumu sniedzēji
Tīkla nodrošinātājs ir ārsts vai slimnīca, kas ir parakstījis līgumu ar jūsu apdrošināšanas sabiedrību, piekrītot pieņemt apdrošinātāja diskontētās likmes. Piemēram, ārsts var iekasēt 160 USD par biroja apmeklējumu, taču viņi ir piekrituši pieņemt 120 USD par pilnu samaksu, kad pacients ar XYZ apdrošināšanu saņem ārstēšanu (un, iespējams, ir piekritis pieņemt 110 USD par pilnu samaksu kad pacientam ir ABC apdrošināšana). Tātad, ja pacientam ir 30 ASV dolāru kopija, apdrošinātājs maksā 90 ASV dolārus, un ārsts noraksta atlikušos 40 ASV dolārus, jo tas pārsniedz tīkla sarunu likmi (tā ir sākotnējā maksa 160 ASV dolāru apmērā, kas samazināta par 40 ASV dolāriem, lai panāktu tīkla sarunu likmi 120 USD; šī summa pēc tam tiek sadalīta starp pacientu un viņa apdrošināšanu, pacientam maksājot kopiju 30 USD, bet apdrošināšanas plānam - 90 USD).
Savukārt ārpus tīkla nodrošinātājam nav nekāda līguma vai vienošanās ar jūsu apdrošināšanas sabiedrību (vairumā gadījumu tie būs tīklā ar citiem apdrošināšanas plāniem, kaut arī tie ir ārpus -tīkls ar jūsu apdrošināšanu). Tātad, ja viņi izrēķinās par 160 ASV dolāriem, viņi cerēs iekasēt pilnus 160 ASV dolārus. Jūsu apdrošināšanas plāns var apmaksāt rēķina daļu, ja plānā ir ietverts ārpus tīkla pārklājums. Bet jūs būsiet uz āķa par visu, uz ko neattiecas jūsu apdrošināšana - tā būs pilna summa, ja jūsu plāns attiecas tikai uz tīkla palīdzību.
Kāpēc jūsu ārsts nav jūsu apdrošinātāja tīklā?
Jūsu ārsts var neuzskatīt apdrošinātāja sarunātās likmes par atbilstošām - tas ir izplatīts iemesls, kāpēc apdrošinātāji izvēlas nepievienoties konkrētiem tīkliem.
Bet dažos gadījumos apdrošinātājs dod priekšroku tam, lai tīkls būtu salīdzinoši mazs, lai tam būtu stingrāks pamats sarunām ar pakalpojumu sniedzējiem.Ja tas tā ir, iespējams, ka ārsts būtu gatavs pievienoties tīklam, taču apdrošinātājam nav pieejams neviens tīkla atvērums pakalpojumiem, ko sniedz jūsu ārsts.
Tomēr daudzas valstis ir ieviesušas likumus par jebkuru pakalpojumu sniedzēju, kas neļauj apdrošinātājiem bloķēt pakalpojumu sniedzējus no tīkla, ja vien viņi vēlas un spēj izpildīt apdrošinātāja tīkla prasības. Valstis var noteikt "jebkura labprātīga pakalpojumu sniedzēja" noteikumus veselības plāniem, kurus regulē valsts, taču uz pašapdrošinātajiem plāniem (kurus parasti izmanto ļoti lieli apdrošinātāji) attiecas federālie, nevis štatu regulējumi, tāpēc "jebkurš pakalpojumu sniedzējs, kas vēlas nodrošināt pakalpojumu sniegšanu" "noteikumi neattiecas uz šiem plāniem.
Kā uzzināt, kuri pakalpojumu sniedzēji ir ārpus tīkla
Veselības apdrošinātāji uztur tīkla direktorijus, kuros ir uzskaitīti visi medicīnas pakalpojumu sniedzēji, kuri atrodas tīklā. Ja pakalpojumu sniedzējs nav sarakstā, tie parasti būs ārpus tīkla. Bet ir arī laba ideja tieši piezvanīt pakalpojumu sniedzējam un uzzināt, vai viņi ir tīklā ar jūsu apdrošināšanas plānu.
Šeit ir svarīgi saprast, ka konkrētai apdrošināšanas sabiedrībai jūsu valstī, iespējams, būs pieejami dažādi pārklājuma veidi, un tīkli var atšķirties atkarībā no pārklājuma veida. Piemēram, apdrošinātāja darba devēja atbalstītajos plānos var izmantot plašāku tīklu nekā viņu individuālie tirgus plāni. Tātad, ja jūs zvanāt ārsta birojam, lai uzzinātu, vai viņi pieņem jūsu apdrošināšanas plānu, jums būs jābūt konkrētākam, nevis vienkārši sakot, ka jums ir "Himna" vai "Cigna", jo ir iespējams, ka ārsts atrodas dažos tīklos apdrošinātājiem, bet ne visiem.
Iemesli veselības aprūpes ārpus tīkla izmantošanai
Lai gan sākotnēji tas var maksāt jums vairāk naudas, var būt gadījumi, kad jums varētu būt nepieciešams vai pat ieteicams izmantot ārpus tīkla pakalpojumu sniedzēju.
Dažreiz jums nav izvēles, vai arī ir jēga izvēlēties veselības aprūpes sniedzēju, kas nav tīkla īpašnieks. Zemāk ir saraksts ar scenārijiem, kādos jūs varat pārsūdzēt tīkla pārklājumu, vai arī tas var tikt automātiski piešķirts (atkarībā no apstākļiem tīkla sūdzību varat iesniegt pirms vai pēc medicīniskās palīdzības; šeit ir piemērs tīkla apelācijas vēstule, kas nosūtīta pēc pretenzijas noraidīšanas tīkla ierobežojumu dēļ):
Ārkārtas situācijas: steidzamā situācijā jums jāmeklē tuvākā pieejamā palīdzība. Pieejamās aprūpes likums (ACA) pieprasa apdrošinātājiem segt neatliekamo palīdzību tā, it kā tā būtu tīklā, neatkarīgi no tā, vai neatliekamā palīdzība tiek sniegta tīklā vai ārpus tīkla. tīkla neatliekamās palīdzības dienests un ārsti joprojām var nosūtīt jums bilances rēķinu, un ACA neierobežo rēķinu izrakstīšanu (lai gan daži štati to ir ierobežojuši). Ja tā patiešām nav ārkārtas situācija, jūsu apmeklējums netiks apstrādāts kā ārstēšana tīklā; tā vietā jums vajadzētu doties uz nodrošināto pakalpojumu sniedzēju.
Specializēta aprūpe: ja jums ir reta kaite, kuras gadījumā jūsu plānā nav iekļauts neviens speciālists, ārpus tīkla var būt izšķiroša nozīme.
Pakalpojumu sniedzēju maiņa apdraudētu jūsu veselību: ja jūs ārstējaties nopietnu vai dzīves beigu problēmu ārstēšanas laikā un jūsu pakalpojumu sniedzējs pamet tīklu, iespējams, jūsu interesēs ir turpināt šo aprūpi, izejot no tīkla. Jūs varat iesniegt apelāciju par nepārtrauktu tīkla pārklājumu uz īsu laika periodu vai noteiktu apmeklējumu skaitu.
Ārpuspilsētas aprūpe: ja jums nepieciešama medicīniska aprūpe, atrodoties ārpus mājām, jums var nākties iziet no tīkla, taču daži apdrošinātāji rīkosies ar jūsu vizīti pie pakalpojumu sniedzēja, kas nepiedalās, it kā tas būtu tīklā. Tīkla pakalpojumu sniedzēji tomēr var būt pieejami, tādēļ, ja tā nav ārkārtas situācija, labāk vispirms sazināties ar savu apdrošinātāju, lai to uzzinātu.
Tuvuma jautājumi: ACA pieprasa apdrošinātājiem uzturēt pakalpojumu sniedzēju tīklus, kas ir atbilstoši, pamatojoties uz attālumu un laiku, kas dalībniekiem jābrauc, lai sasniegtu medicīnas pakalpojumu sniedzēju, taču pamatnostādnes par to, kas ir piemērots, dažādās valstīs atšķiras. dzīvojat lauku apvidū un jūsu reģionā nav reālas piekļuves tīkla pakalpojumu sniedzējam, jūsu turpmākā veselība var būt atkarīga no ārsta, kurš nepiedalās, izmantošanas. Šādos gadījumos jūs varat iesniegt apelāciju, lai saņemtu pārklājumu ārpus tīkla nodrošinātājam jūsu reģionā.
Dabas katastrofas: plūdi, plaši izplatīti ugunsgrēki, viesuļvētras un viesuļvētras var iznīcināt medicīnas iestādes un piespiest cilvēkus evakuēties uz citām teritorijām, kurās viņiem jāmeklē veselības aprūpe. Dažreiz šie pacienti var pretendēt uz tīkla tarifiem kā daļu no štata vai federālās valdības ārkārtas paziņojuma.
Ārpus tīkla pakalpojumu sniedzēji joprojām var izrakstīt rēķinu, pat ja jūsu apdrošināšana sedz daļu no izmaksām
Ir svarīgi atzīmēt, ka pat tad, ja jūsu apdrošināšanas sabiedrība izturas pret jūsu ārpus tīkla aprūpi tā, it kā tā būtu tīklā, federālie likumi ārpustīkla pakalpojumu sniedzējam nepieprasa pieņemt jūsu apdrošināšanas sabiedrības maksājumu kā maksājumu pilnā apmērā.
Piemēram, pieņemsim, ka jūsu apdrošināšanas sabiedrībai noteiktai procedūrai ir "saprātīga un ierasta" likme 500 USD, un jūs jau esat izpildījis savu tīkla atskaitījumu. Tad jūs nonākat situācijā, kad procedūru veic ārpus tīkla nodrošinātājs, taču tas ir viens no iepriekš aprakstītajiem scenārijiem, un jūsu apdrošinātājs piekrīt samaksāt 500 USD. Bet, ja ārpus tīkla pakalpojumu sniedzējs iekasē 800 USD, viņi joprojām var nosūtīt jums rēķinu par pārējiem 300 USD.
To sauc par norēķinu bilanci, un tas parasti ir likumīgi, ja pakalpojumu sniedzējs nav jūsu veselības plāna tīklā.
Daudzas valstis ir risinājušas šo problēmu scenārijos, kuros pacients vai nu meklēja neatliekamo palīdzību, vai arī devās uz tīkla medicīnas iestādi un nesaprata, ka daži no iestādes sniedzējiem nebija tīklā. Tas var notikt ar pakalpojumu sniedzējiem, kas vispār nesadarbojas ar pacientu, piemēram, ar radiologiem, vai ar pakalpojumu sniedzējiem, kuri varētu mijiedarboties ar pacientu galvenokārt tad, kad viņi nezina par sniegtajiem pakalpojumiem, piemēram, anesteziologiem vai ķirurgu palīgiem.
Dažas valstis šajos scenārijos ir ieviesušas ļoti visaptverošas reformas, lai aizsargātu pacientus, savukārt citi ir noteikuši pieticīgāku aizsardzību, dažkārt aprobežojoties ar pacienta vienkāršu informēšanu, ka rēķinu bilances sagatavošana varētu būt (un, iespējams, arī būs problēma), taču tas nav aizliegts. Citas valstis šajā jautājumā nav veikušas nekādas darbības, atstājot pacientus nepamanītus un iesprūdušus pa vidu tam, kas būtībā ir maksājuma strīds starp medicīnas pakalpojumu sniedzēju un apdrošināšanas sabiedrību. Kā tas vienmēr notiek, valsts veselības apdrošināšanas noteikumi neattiecas uz pašapdrošinātiem veselības apdrošināšanas plāniem, kas attiecas uz lielāko daļu cilvēku, kuriem ir darba devēja atbalstīta veselības apdrošināšana.
Tīkla atbilstības noteikumi
ACA un ar to saistītie noteikumi ir ieviesuši noteikumus, kas attiecas uz plāniem, kas pārdoti veselības apdrošināšanas biržās. Šie plāni ir nepieciešami, lai uzturētu atbilstošus tīklus un atjauninātu tīkla direktorijus, kas ir viegli pieejami tiešsaistē. Bet 2017. gadā Trampa administrācija sāka atlikt štatos tīkla adekvātuma noteikšanu, kas vājināja tīkla adekvātuma standartu piemērošanu. Un gados, kopš ACA atbilstošie plāni pirmo reizi kļuva pieejami, tīkli ir sašaurinājušies, cenšoties ierobežot veselības aprūpes izmaksas. Tāpēc cilvēkiem, kuri pērk pārklājumu individuālajā tirgū, tīkli parasti ir mazāki nekā agrāk, tāpēc dalībniekiem ir svarīgi vēlreiz pārbaudīt jebkura plāna tīklu, kuru viņi apsver, ja viņiem ir ārsts, kuru viņi vēlas turpināt redzēt .
Mazo grupu un lielo grupu tirgos valstīm ir arī iespēja pārskatīt plānu iesniegumus, lai pārliecinātos, ka tīkli ir atbilstoši. Bet it īpaši lielo grupu tirgū darba devējiem parasti ir ievērojama ietekme, strādājot ar apdrošinātājiem, lai pārliecinātos, ka plāniem, ko viņi piedāvās saviem darbiniekiem, ir atbilstoši pakalpojumu sniedzēju tīkli.
