Viena no lielākajām dīvainībām simptomātiskas bradikardijas ārkārtas ārstēšanā ir tieksme izlaist atropīna ievadīšanu un pāriet tieši uz ārēju tempu. Tā ir izplatīta paramedicīnu izvēle. Domājams, ka atropīns izraisa tik palielinātu skābekļa patēriņu, ka tas lieki sasprindzina sirds muskuļus un var izraisīt miokarda infarktu. Tā vietā domā, izmantojiet transkutānu stimulāciju, lai palielinātu sirdsdarbības ātrumu bez atropīna nelabvēlīgās ietekmes.
Caiaimage / Paul Bradbury / Getty ImagesNeiedziļinoties debatēs par to, vai tā ir pareizā izvēle vai nē, ir svarīgi atpazīt ārējās transkutānas stimulācijas izmantošanas nepilnības. Tas ir tālu no panacejas. Tā ir augstas asuma un zemas frekvences procedūra, kas ārkārtas situācijā rada vairāk nekā neskaidrības. Lai pareizi paceltu simptomātiskas bradikardijas slimnieku, jāpārliecinās, ka viņš pilnībā izprot ārējā elektrokardiostimulatora mehāniku un klīnisko lietošanu.
Paceļa vēsture
Pirmkārt, elektrokardiostimulatori ir bijuši tikpat ilgi, cik cilvēka sirds. Tam ir savi dabiskie elektrokardiostimulatori - patiešām, ja nepieciešams, katra sirds muskuļa šūna var pildīt šo lomu, taču elektrības izmantošana sirds kontrakcijas izraisīšanai ir bijusi kopš 1700. gadu beigām, kaut arī uz vardēm.
Terapeitiskie elektrokardiostimulatori nokļuva klīniskajā vidē 1900. gadu vidū un kopš tā laika ir kļuvuši mazāki un gudrāki. Ir implantējami elektrokardiostimulatori, kurus lieto pacientiem ar hroniskām sirds aritmijām. Kopš 1985. gada slimnīcā un ārpus tās tiek izmantoti ārēji elektrokardiostimulatori, kas izmanto līmējamos plāksteros iestrādātus elektrodus.
Mašīna
Ir vairāki transkutānu ārējo elektrokardiostimulatoru zīmoli un modeļi, taču tiem visiem ir viens un tas pats pamata dizains. Sirds monitors, kas spēj veikt vismaz pamata, nepārtrauktu, viena skata elektrokardiogrammu (EKG), ir savienots pārī ar elektrokardiostimulatoru, kuram ir divi elektrodi. Elektrodi parasti tiek iestrādāti vienreiz lietojamās, iepriekš iezīmētās līmējošajās spilventiņās. Lielākajā daļā mūsdienu modeļu elektrokardiostimulatora daļa un spilventiņi darbojas kā defibrilators.
Lielākajai daļai no tām ir arī printeris, kas reģistrē pacienta EKG ritmu un visus mēģinājumus to tempot vai defibrilēt. Daudzas ierīces spēj veikt citu vitālo pazīmju uzraudzību, piemēram, neinvazīvu asinsspiedienu (NIBP), pulsa oksimetriju, plūdmaiņu kapnogrāfiju utt. Ir daži triki, kurus mēs varam darīt, izmantojot šīs citas vitāli svarīgās pazīmes, lai palīdzētu noteikt pareizu tempu.
Transkutāniem elektrokardiostimulatoriem ir divi mainīgie, kas aprūpētājam ir jākontrolē: elektriskā impulsa stiprums un impulsu ātrums minūtē. Likme ir diezgan pašsaprotama. Šī ir simptomātiskas bradikardijas ārstēšana, tāpēc ātruma iestatījumam jābūt ātrākam par pacienta aritmiju. Parasti mēs šaujam uz skaitli ap 80 minūtē. Tas mainās atkarībā no lokalizācijas, tāpēc pārliecinieties, ka esat konsultējies ar savu medicīnas direktoru, lai saņemtu norādījumus par pareizu ritma ātrumu.
Elektriskā impulsa stiprumu mēra miliamperos (miliampstiem, kas zina). Lai pārvarētu pacienta slieksni, lai izraisītu kontrakciju, nepieciešams minimāls enerģijas daudzums. Šis slieksnis katram pacientam ir atšķirīgs, un visbiežāk sastopamā kļūda, lietojot transkutānu elektrokardiostimulatoru, ir tā, ka enerģija netiek pietiekami palielināta. Lai padarītu lietas vēl sarežģītākas, sirds un faktiskā sirds muskuļa vadīšanas ceļiem ir dažādi sliekšņi, kas nozīmē, ka EKG ir iespējamsSkatiespiemēram, elektrokardiostimulators darbojas, bet sirds muskuļi faktiski nereaģē.
Ierīces pievienošana
Katrs modelis ir atšķirīgs, un ir ļoti svarīgi, lai katrs aprūpētājs pavadītu laiku, lai iepazītos ar ierīci, kuru izmantos laukā. Tas nozīmē, ka procedūras ir ļoti līdzīgas vairākiem zīmoliem.
Pacera spilventiņi jāpiestiprina kopā ar uzraudzības elektrodiem. Kad transkutāni elektrokardiostimulatori un defibrilatori bija atsevišķas ierīces, sirdsdarbības apstāšanās gadījumā elektrokardiostimulatora spilventiņi bija jānovieto ārpus defibrilatora lāpstiņām, kas ir pamatotas bažas, spēlējoties ar pacienta sirds vadīšanas sistēmu. Tagad, kad vairums transkutānu elektrokardiostimulatoru darbojas kā defibrilatori, plāksterus abiem mērķiem bieži novieto vienādi. Atkal sekojiet ražotāja norādījumiem.
Pacientsjābūtjābūt pieslēgtam sirds monitoram. Tas ir svarīgi. Tiem, kuri pārzina, kā darbojas vairums manuālo sirds defibrilatoru, ir izplatīta kļūda, pieņemot, ka elektrokardiostimulatora elektrodi (elektrokardiostimulatora spilventiņi) varēs kontrolēt arī pacienta sirds ritmu. Tā darbojas defibrilatori, bet defibrilatori rada vienu triecienu un pēc tam atgriežas ritma uzraudzībā. Transkutāns elektrokardiostimulators nepārtraukti sniedz impulsus, un viņam patiesībā nav iespēju kaut ko uzraudzīt, izmantojot elektrokardiostimulatora spilventiņus.
Pārliecinieties, ka EKG monitors ir iestatīts tā, lai nolasītu vadu caur monitoringa elektrodiem, nevis caur pacera spilventiņiem. Tā kā kombinētajā defibrilatorā / elektrokardiostimulatorā abām elektriskajām terapijām tiek izmantoti vieni un tie paši plāksteri, to ir ļoti viegli nepareizi iestatīt. Ja tas ir iestatīts, lai nolasītu spilventiņus, tad, mēģinot stimulēt, daudzas ierīces vienkārši nedarbosies.
Pacietība
Kad ierīce ir pareizi lietota un aktivizēta, meklējiet elektrokardiostimulatora tapas EKG izsekošanā. Kad tas ir izdarīts, ir pienācis laiks paciest pacientu:
- Iestatiet vēlamo sitienu minūtē ātrumu. Lielākajai daļai ierīču noklusējuma likme ir no 70 līdz 80, bet aprūpētājs to var pielāgot.
- Palieliniet enerģijas līmeni, līdz impulsi iedarbina QRS kompleksu, kas ir pazīstams kāsagūstīt. EKG monitors parādīs stabilu smaili katram impulsam un kad sekos katram smaileinekavējotiesar QRS kompleksu tiek panākta uztveršana (skat. Attēlu iepriekš).
- Jūtieties pēc radiālā impulsa. Jābūt aradiālspulss katram QRS kompleksam, vai arī šī lieta nepalīdz. Ja pacients nepludina radiālo pulsu, asinsspiediens joprojām ir pārāk zems, lai būtu ilgtspējīgs.
- Uzkrājiet enerģiju par 10 miliampiem gar uztveršanas punktu. Tas samazina varbūtību zaudēt uzņemšanu nākotnē.
Kad elektrokardiostimulators darbojas un pacienta stāvoklis uzlabojas, apsveriet sedāciju. Šī lieta sāp kā traka. Ar katru impulsu būs daudz krūšu kaula muskuļu kontrakcijas. Pacients to var panest dažas minūtes, bet ne pārāk ilgi. Ja tas tiek piemērots laukā, pacients joprojām ir jāpārvadā uz slimnīcu, pirms kaut kas vairāk invazīvs (un mazāk sāpīgs) var aizstāt transkutānu elektrokardiostimulatoru.
Transkutānas pacešanas kļūmes
Trīs vārdi: tveriet! Tveriet! Tveriet! Visbiežākā kļūda, ko esmu pieredzējis ārpusstacionāra transkutāna elektrokardiostimulatora lietojumā, ir nespēja notvert. Lielākais iemesls ir nepareiza EKG lasīšana un uzskatīšana, ka notveršana ir notikusi.
Kad šķiet, ka pacera tapas sit tieši pirms QRS kompleksiem, var izrādīties, ka ierīce palīdz (skat. Attēlu iepriekš). Ir daži rādītāji, kas palīdz izvairīties no šīs kļūdas:
- Salīdziniet iepriekš ritma ritmu ar to, ko aprūpētājs uzskata par "ritma" ritmu. Patiesa uztveršana parādīs atšķirīgu QRS kompleksa veidošanos, jo impulsa fokusa punkts nāk no citas vietas (milzīgs plāksteris uz krūtīm, kas ir tikpat liels kā sirds, nevis kāda precīza vieta gar sirds vadīšanas ceļu). Ja QRS veidošanās nav mainījusies, uztveršana ir ļoti maz ticama.
- Ja pacera pikas pārsniedz QRS kompleksus, mēs vēl neesam sasnieguši uztveršanu. Augšējā attēlā ir trīs tapas, bet sloksnes daļā bez uztveršanas ir tikai divi QRS kompleksi.
- Ja pacera tapas atrodas mainīgā attālumā no QRS kompleksiem, nav uztveršanas.
- Ja pieaugušam pacientam enerģija ir mazāka par 40 miliampiem, maz ticams, ka notveršana var notikt. Lielākajai daļai pacientu slieksnis pārsniedz šo līmeni. Pagrieziet to uz augšu. Lielākā daļa ierīču palielina enerģiju ar piecu vai desmit miliampu soli.
QRS katram smailei; eureka! Mums ir uztveršana!
Ne tik ātri ... vai mums ar to ir pulss? Elektriskā uztveršana ir identificēta EKG, betfizisksuztveršana tiek vērtēta, izmantojot vitālās pazīmes. Otra biežākā kļūda, ko redzu, ir nespēja apstiprināt fizisko uztveršanu. Meklējiet šīs pazīmes:
- Radiālais impulss katram QRS ir labākais rādītājs. Tas stāsta aprūpētājam, ka katra sirds kontrakcija sasniedz sistolisko asinsspiedienu vismaz 80-90 mmHg.
- Hack sarežģītiem pacientiem ir vērot pulsa oksimetrijas viļņu formu. Ja viļņu forma atbilst QRS ātrumam - kasjābūtjābūt ierīcē iestatītajai likmei, vai arī mēs to nedarāmtiešāmir uztveršana - tad mēs zinām, ka sirds saraujas ar katru QRS. Veikt asinsspiedienu, lai redzētu, vai spiediens ir ilgtspējīgs. Ja tā ir maza, šķidruma bolus var palīdzēt novērst problēmu. Noteikti konsultējieties ar ārstu.
Izvairieties no miega impulsa izmantošanas kā fiziskas uztveršanas indikatora. Skeleta muskuļu kontrakcijas, kas rodas ar transkutānu stimulāciju, ļoti grūti identificē miega impulsus. Viņi ir tur, bet varbūt ne tik ātri kā pacers, kas ir galvenais iemesls, lai vispirms pārbaudītu pulsu.
Visbeidzot, ārstējiet sāpes. Ir vismaz viens piemērs, kad pacients gūst apdegumus no pacera spilventiņiem, un pacienti gandrīz vispār sūdzas par sāpēm no skeleta muskuļu stimulēšanas ar transkutānu stimulāciju.
