Zāļu formulārs ir recepšu zāļu saraksts, gan vispārējs, gan firmas nosaukums, kam priekšroku dod jūsu veselības plāns. Jūsu veselības plānā var maksāt tikai par zālēm, kas ir iekļautas šajā "vēlamo" sarakstā. Turklāt veselības plānos tiks apmaksāti tikai medikamenti, kurus pārdošanai apstiprinājusi ASV Pārtikas un zāļu pārvalde (FDA).
Varoņu attēli / Getty ImagesJūsu veselības plāna formulējuma mērķis ir virzīt jūs uz lētākajiem medikamentiem, kas ir pietiekami efektīvi, lai ārstētu jūsu veselības stāvokli. Jūs maksāsiet vairāk, ja jūs un ārsts izvēlēsieties zāles, kas nav norādītas jūsu veselības plāna formulējumā.
Veselības plānos ārstiem bieži tiek lūgts izrakstīt zāles, kas iekļautas formulārā, kad vien iespējams. Daudzos veselības plānos tiek pārskatīts, vai ārsts izmanto veselības plāna formulējumu. Ja nē, veselības plānā var sazināties ar ārstu un mudināt viņu lietot medikamentus receptē.
Dr Mike padoms: Ja jūs nesaprotat sava plāna priekšrocības narkotikām, jūs varat būt pārsteigts, kad jums būs jāmaksā visas mazumtirdzniecības izmaksas par jūsu recepti.
Kurš izvēlas narkotikas formulā?
Lielākajā daļā veselības plānu šo formulējumu izstrādā aptieku un terapeitiskā komiteja, kurā ir farmaceiti un ārsti no dažādām medicīnas specialitātēm (tas ir nepieciešams, lai no 2017. gada tiktu iekļauti recepšu medikamenti saskaņā ar ACA atbilstošajiem individuālajiem un mazo grupu veselības plāniem).
Komiteja izskata jaunās un esošās zāles un izvēlas zāles, kas jāiekļauj veselības plāna formulējumā, pamatojoties uz drošību un to, cik labi tās darbojas. Pēc tam komiteja katrā terapijas klasē izvēlas visrentablākās zāles. Terapeitiskā klase ir zāļu grupa, kas ārstē noteiktu veselības stāvokli vai darbojas noteiktā veidā. Piemēram, antibiotikas lieto infekciju ārstēšanai.
Saskaņā ar Affordable Care Act ieviestajām reformām individuālo un mazo grupu plānos jāiekļauj vismaz viena zāle no katras ASV Farmakopejas (USP) kategorijas un klases, VAI tāds pats skaits narkotiku katrā USP kategorijā un klasē kā valsts etalona plāns; kurš ir lielāks (federālā valdība uztur vietni, kurā ir detalizēta informācija par etalonu plānu katrā štatā).
Parasti formulu atjaunina katru gadu, lai gan tā var mainīties visu gadu. Dažas izmaiņas ir atkarīgas no jaunu zāļu pieejamības, un citas notiek, ja FDA uzskata zāles par nedrošām.
Kas ir līdzmaksājums?
Līdzmaksājums ir jūsu daļa no receptes izmaksām, ja tā tiek noteikta kā vienota dolāra summa. Piemēram, ja jūsu plāns attiecas uz 1. līmeņa zālēm ar 20 ASV dolāru lielu samaksu un 2. līmeņa zālēm ar 40 ASV dolāru lielu samaksu, tās ir summas, kuras jums būs jāmaksā, aizpildot recepti, un atlikušās izmaksas sedz jūsu veselības plāns (pēc esam samaksājuši jūsu atskaitāmo recepšu medikamentu, ja tāds ir jūsu plānā).
Kas ir līdzapdrošināšana?
Ja jūsu veselības plānā recepšu segšanai tiek izmantota vienota apdrošināšana (ļoti izplatīta narkotikām 4. un augstākā līmenī, pat ja zemāka līmeņa zāles ir pārklātas ar kopiju), tas nozīmē, ka jūs maksājat procentuālo daļu no zāļu izmaksām, nevis noteikta kopija summa. Tātad, ja 4. līmeņa zāles maksā 1000 ASV dolāru un jūsu plānam ir 30% līdzsvara nodrošinājums 4. līmenim, tas nozīmē, ka, aizpildot recepti, jūs būtu atbildīgs par 300 ASV dolāriem no izmaksām.
Dažos apstākļos, piemēram, multiplā skleroze (MS), visas pieejamās zāles tiek uzskatītas par īpašām zālēm, kas nozīmē, ka tās parasti ietilpst 4. vai augstākā līmenī, un bieži vien tiek piemērota garantija. Rezultāts var būt ļoti augsts apdrošināto izmaksu sadalījums, taču kopējie ACA noteiktie kabatas ierobežojumi veselības plānā galu galā palielina 100% no izmaksām, tiklīdz dalībnieks ir izpildījis savu izmaksu dalīšanas limitu gadam (ārpus kabatas izmaksu augšējās robežas neattiecas uz plāniem, kas ir vecvecāki vai vecmāmiņas).
2019. gadā tīklā pieejamo būtisko ieguvumu veselībai (ieskaitot recepšu medikamentus, kas ir iekļauti veselības plāna formulējumā, kā arī visu pārējo aptverto tīkla iekšējo aprūpi, ko pacients saņem gada laikā) maksimālā cena bija 7900 USD. viens indivīds. 2020. gadā kopējo bez kabatas izmaksu augšējā robeža ir 8 150 USD. Bet daudzos veselības plānos ir ārpus kabatas esošie vāciņi, kas ir krietni zem šīm augšējām robežām.
Kas ir formālais līmenis?
Zāles zāļu formā parasti tiek sagrupētas līmeņos, un jūsu līdzmaksājumu vai līdzapdrošināšanu nosaka līmenis, kas attiecas uz jūsu zālēm. Tipiskā zāļu forma ietver četrus vai piecus līmeņus. Zemākā līmeņa izmaksas būs viszemākās, savukārt augstākā līmeņa narkotikām - visaugstākā.
1. līmenis: zemākais līdzmaksājums, un parasti tajā ietilpst ģenēriskās zāles.
2. līmenis: lielāks līdzmaksājums nekā 1. līmenis, un tas var ietvert nevēlamus vispārīgus medikamentus un / vai vēlamos zīmola medikamentus.
3. līmenis: tam ir vēl lielāks līdzmaksājums, un tas var ietvert vēlamos vai nevēlamos firmas medikamentus.
4. un 5. līmenis: Atkarībā no plāna, visdārgākās zāles parasti ir 4. vai 5. līmenī. Jūsu veselības plāns var ievietot zāles augstākajā līmenī, jo tas ir jauns un vēl nav pierādīts, ka tā ir labāka alternatīva nekā esošā medikamenti (lai gan tas ir jāapstiprina FDA). Vai arī zāles var būt augstākajā līmenī, jo zemākas zāļu formas līmenī ir līdzīgas zāles, kas var jums sniegt tādu pašu labumu par zemākām izmaksām. Speciālās zāles ir iekļautas augstākajā līmenī. Augšējā līmeņa narkotikas parasti sedz ar coinsurance, nevis copay, tāpēc jūsu izmaksas no kabatas šajā līmenī varētu būt diezgan augstas, līdz jūs sasniegsiet plāna maksimālo cenu ārpus gada.
Dažām no šīm zālēm jūsu veselības plāns var būt vienojies ar farmācijas uzņēmumu, lai iegūtu zemāku cenu. Savukārt jūsu veselības plānā zāles tiek norādītas kā "vēlamās zāles" un tādējādi tās ir pieejamas zemākā līmenī, kā rezultātā jums ir mazāka izmaksu dalīšana.
Jūsu veselības plāns var arī sniegt jums sarakstu ar zālēm, kuras nav ietvertas un par kurām jums jāmaksā pilna mazumtirdzniecības cena. Šajā sarakstā var iekļaut eksperimentālos medikamentus, bezrecepšu medikamentus un tā sauktos dzīvesveida medikamentus, piemēram, tos, kurus lieto erektilās disfunkcijas vai svara zuduma ārstēšanai. Bet citi veselības plāni attiecas uz dažiem no šiem medikamentiem; attiecībā uz zāļu formām nav viena universāla.
Vai formalitātēm ir kādi ierobežojumi?
Lielākajā daļā veselības plāna formulu ir procedūras, lai ierobežotu vai ierobežotu noteiktus medikamentus. Tas tiek darīts, lai mudinātu ārstu pareizi lietot noteiktus medikamentus, kā arī lai ietaupītu naudu, novēršot zāļu pārmērīgu lietošanu. Daži izplatīti ierobežojumi ietver:
Iepriekšēja atļauja: process, kurā ārstam jāsaņem apstiprinājums no jūsu veselības plāna, lai jūs varētu saņemt zāļu atbilstību zāļu aprakstam. Visbiežāk tie ir medikamenti, kuriem var būt drošības problēma, kuriem ir liela neatbilstoša lietošana vai kuriem ir zemākas cenu alternatīvas formulā.
Kvalitatīva aprūpes dozēšana: process, kurā jūsu veselības plāns pārbauda recepšu medikamentus pirms to iepildīšanas, lai pārliecinātos, ka daudzums un deva atbilst FDA ieteikumiem
Step terapija: process, kurā jūsu veselības plānā ir paredzēts vispirms izmēģināt noteiktus medikamentus, lai ārstētu jūsu veselības stāvokli, pirms lietojat citas zāles šim stāvoklim. Parasti pirmās zāles ir lētākas.
Vai šiem noteikumiem ir izņēmumi?
Jūsu veselības plānā var būt izņēmumi vairākās situācijās:
- Jūs lūdzat plānu iekļaut zāles, kuras nav iekļautas zāļu formulējumā.
- Jūs lūdzat plānu atteikties no pārklājuma ierobežojumiem vai zāļu ierobežojumiem.
- Jūs lūdzat plānu nodrošināt zāles ar pieejamāku līdzmaksājumu.
Parasti jūsu veselības plānā tiks ņemti vērā šie izņēmumi, ja to trūkuma dēļ jūsu medikamenti izraisīs mazāk efektīvu zāļu lietošanu vai izraisīs kaitīgu medicīnisku notikumu.
Ja jūsu pieprasījums pēc izņēmuma tiek noraidīts, jums ir tiesības šo lēmumu pārsūdzēt. Visiem veselības plāniem ir pārsūdzības process, kurā var ietilpt objektīvi cilvēki, kuri nav nodarbināti plānā (ACA pieprasa, lai apdrošinātājiem būtu gan un ārējo pārsūdzību procesi). Turklāt, ja jūsu apelācija tiek noraidīta, jūs joprojām varat izvēlēties, vai ārsts izraksta zāles, taču jūs būsiet atbildīgs par pilnu zāļu iekasēšanu.
Daži Dr. Maika padomi
Šeit ir daži Dr Mike padomi
Ziniet sava veselības plāna formulējumu
Visiem veselības plāniem ir dažādas formas, un jums ir svarīgi saprast sava plāna formulējumu. Reģistrējoties, jums jāsaņem brošūra, kurā aprakstīta zāļu forma un uzskaitīti visi apstiprinātie medikamenti, kā arī paskaidrojums par līdzmaksājumiem un / vai nodrošinājumu. Plāna formulāriem varat piekļūt arī tiešsaistē. Ja neesat saņēmis zāļu formu, zvaniet uz klientu apkalpošanas numuru, kas atrodas jūsu narkotiku kartē, lai to pieprasītu.
Runājiet ar savu ārstu
Ja jums nepieciešama recepte, konsultējieties ar savu veselības aprūpes sniedzēju par vispārēju zāļu vai vēlamās firmas zāļu izrakstīšanu, ja tas ir piemērots jūsu veselības stāvoklim. Ja ir nepieciešami dārgāki medikamenti, pārliecinieties, ka ārsts ir iepazinies ar jūsu veselības plāna formulējumu, lai, ja iespējams, tiktu izrakstīti medikamenti ar segumu.
Gudri izvēlieties savu veselības plānu
Ja jums ir iespēja izvēlēties veselības plānu un jums ir nepieciešami medikamenti hroniskas slimības ārstēšanai, jums vajadzētu apskatīt dažādus veidlapas un izvēlēties plānu, kas aptver jūsu zāles. Bet, ja lietojat vairākus medikamentus, jūs varat uzzināt, ka nevienā no pieejamajiem veselības plāniem nav formulu, kas ietvertu visas jūsu zāles. Tādā gadījumā jūs vēlaties pārbaudīt, kuri veselības plāni attiecas uz jūsu visdārgākajām zālēm, saprotot, ka kompromisam, iespējams, būs jāmaksā pilna cena par lētākiem medikamentiem. Atkal tā ir situācija, kad jūs varat sarunāties ar savu ārstu, lai uzzinātu, vai ir vēl kādas zāles, kas ir iekļautas zāļu formulējumā un kuras varētu aizstāt pašlaik lietotās zāles.
