Kāpēc veselības apdrošināšanas maksimālie maksājumi katru gadu palielinās?

Ja jums ir veselības plāns, kas atbilst Affordable Care Act (ACA), jūsu maksimālais maksājums ārpus kabatas 2020. gadā nepārsniedz 8 150 USD. Ja jūsu plānā ir ietvertas vairākas personas, apvienotā ģimenes ārpus kabatas maksimums nedrīkst pārsniegt 16 300 USD, lai gan plānā ir jābūt iebūvētam individuālam maksimālajam ārpus kabatas, kas nedrīkst pārsniegt 8 150 USD.

Šis ierobežojums attiecas uz visiem individuālo, mazo grupu un lielo grupu apdrošināšanas tirgu plāniem (ieskaitot pašapdrošināto grupu plānus), ja vien tie nav vecvecāki vai vecmāmiņas (pirms ACA mainīja noteikumus, veselības plāni bija brīvi pēc saviem ieskatiem nosaka savus limitus ārpus kabatas, un plāniem, kas paredz ACA pirms datuma, ir atļauts turpināt izmantot savus pirms ACA vāciņus.

Ir svarīgi saprast, ka jūsu plāns var būt maksimālais ārpus kabataszemāksnekā šīs summas ... tas vienkārši nevar būt lielāks. Tātad jums varētu būt polise ar atskaitāmu 1000 ASV dolāru un maksimālo ārpus kabatas summu 4000 ASV dolāru. Tas atbilst noteikumu vadlīnijām un ir diezgan izplatīts, atkarībā no plāna metāla līmeņa (bronzas plāniem parasti ir visaugstākie maksimālie maksājumi - bieži vien visaugstākajā iespējamajā līmenī -, bet zelta plāni un platīna plāni apgabalos, kur tie ir pieejami, parasti ir viszemākie maksimālie maksājumi ārpus kabatas, parasti tie ir nedaudz zemāki par maksimāli pieļaujamo līmeni; katastrofālos plānos ārpus kabatas ir maksimāli vienādi ar federāli atļauto maksimumu). Plāna dizainā tiek iestrādātas arī zemākas maksimālās cenas, ja jums ir sudraba plāns ar integrētiem izmaksu dalīšanas samazinājumiem.

Vēl viens pieaugums ārpus kabatas, kas sagaidāms 2021. gadā

2020. gada februārī Veselības un cilvēkresursu departaments (HHS) publicēja ierosinātos pabalstu un maksājumu parametrus 2021. gadam. Tajā HHS pievērsās visdažādākajiem jautājumiem, tostarp maksimālajiem ierobežojumiem ārpus kabatas, tāpat kā viņi to dara katru gadu.

2021. gadam HHS ir ierosinājis maksimālo cenu no 850 USD fiziskai personai un 17 100 USD ģimenei (ģimenes plānos ir nepieciešami iegulti individuālie maksājumi no kabatas). Šīs summas var vai nevar pabeigt, kā ierosināts. Sākotnēji 2020. gadam HHS sākotnēji bija ierosinājis maksimālo cenu 8200 USD privātpersonai un 16 400 USD ģimenei, taču galīgajā variantā summas tika nedaudz pārskatītas.

Neatkarīgi no tā, kādi oficiālie maksimālie ierobežojumi 2020. gadam ir ārpus kabatas, joprojām būs pieejami daudzi plāni ar zemākām maksimālajām cenām. Bet nevienā plānā, kura spēkā stāšanās datums ir 2014. gads vai vēlāks, maksimālais maksimums ārpus kabatas nevarēs būt augstāks par HHS noteikto līmeni.

Skatoties no perspektīvas, 2014. gadā - pirmajā gadā, kad bija pieejami ACA standartiem atbilstoši plāni - maksimālais maksājums bija 6350 USD personai un 12 700 USD ģimenei. Tātad no 2020. gada maksimums ārpus kabatas ir palielinājies par aptuveni 29%. Piedāvātais maksimālais maksimālais apjoms 2021. gadam ir gandrīz par 35% lielāks nekā 2014. gadā piemērotais limits.

Kāpēc maksimums no savas kabatas katru gadu palielinās?

Būtībā tā ir metode, kā kontrolēt prēmijas un sekot līdzi medicīniskajai inflācijai. Sākot ar 2020. gada plānu, HHS pabeidza izmaiņas formulas darbībā (sīkāka informācija ir 2020. gada pabalstu un maksājumu parametros), kas galu galā padarīja ārpus kabatas maksimāli 2,5% augstāku 2020. gadā citādi būtu bijis.

Iepriekšējos gados HHS izmantoja formulu, kas salīdzināja vidējo pašreizējo ikgadējo kopējo veselības apdrošināšanas prēmiju par darba devēju atbalstītiem plāniem (6 396 ASV dolāri 2018. gadā, kas tika izmantoti, lai aprēķinātu izmaiņas 2019. gadam), ar vidējo gada reģistrēto veselības apdrošināšanas prēmija par darba devēju atbalstītiem plāniem 2013. gadā (5 110 USD). Bet, sākot ar 2020. gada plānu, HHS aprēķinos iekļauj prēmijas par atsevišķiem tirgus plāniem kopā ar darba devēju atbalstītiem plāniem. (Ārpus kabatas izmaksu pieaugums būtu mazāks, ja HHS būtu turpinājusi ņemt vērā tikai darba devēja atbalstītas plāna prēmijas, jo vidējā darba devēja atbalstītā plāna prēmija bija augstāka nekā vidējā individuālā tirgus prēmija 2013. gadā.)

Privātās veselības apdrošināšanas kopējās vidējās prēmijas, ieskaitot gan darba devēja sponsorēto, gan individuālo tirgus segumu, 2019. gadā bija 6 436 USD un 2013. gadā - 4 991 USD. Šī 2013. gada summa bija mazāka nekā vidēji 5110 USD tikai darba devēju atbalstītos plānos, jo Veselības apdrošināšana mēdz būt daudz lētāka, pirms Likumā par pieņemamu cenu tika veikta tirgus reforma, pieprasot, lai plāni būtu garantēti - tie izdotu plānus un aptvertu būtiskus ieguvumus veselībai.

2020. gada skaitļi

Tātad, kā aprēķins darbojās līdz 2020. gadam: mēs vidējās 2019. gada privātās apdrošināšanas prēmijas (darba devēja sponsorētā un individuālā tirgus) dalām ar vidējo rādītāju no 2013. gada. Tas ir 6436, dalīts ar 4991, kas ir vienāds ar 1,2895. Tas nozīmē, ka prēmijas no 2013. līdz 2019. gadam bija palielinājušās vidēji par aptuveni 29%.

Pēc tam HHS reizināja maksimālo cenu no 2013. gada (6350 USD) ar 1,2895, lai to palielinātu par aptuveni 29%. Tas iznāca līdz $ 8,188, un rezultāts pēc tam tika noapaļots uz leju līdz tuvākajiem $ 50 (saskaņā ar noteikumiem, kas regulē šo procesu). Tā rezultātā tika sasniegts 8 150 ASV dolāri kā maksimums ārpus kabatas 2020. gadam.

Īsāk sakot, ideja ir tāda, ka vidējās privātās apdrošināšanas prēmijas no 2013. līdz 2019. gadam palielinājās par aptuveni 29%, tāpēc no 2014. gada līdz 2020. gadam arī ārpus kabatas bija jāpalielina aptuveni tāds pats procents (jo tie noapaļo uz leju, ārpus kabatas esošo maksimumu pieaugums bija nedaudz mazāks).

2021. gads

Lai noteiktu 2021. gadam piedāvāto maksimālo bez kabatas, HHS aplūkoja vidējās prēmijas 2013. gadā salīdzinājumā ar vidējām prēmijām 2020. gadā (atkal iekļaujot vidējās individuālās tirgus prēmijas, kā arī vidējās darba devēja sponsorētās prēmijas). Tā pati vidējā prēmija 4 991 ASV dolāra apmērā tiek izmantota 2013. gadā, bet 2020. gada vidējā vērtība bija pieaugusi līdz 6759 USD (salīdzinājumā ar 6436 USD 2019. gadā). Dalot 6759 ar 4991, mēs iegūstam aptuveni 1,354. Tas nozīmē, ka 2021. gada maksimālajam ārpus kabatas jābūt aptuveni par 35,4% lielākam nekā 2013. gadā, kas būtu 8599 ASV dolāri. Bet, tā kā tie noapaļo uz leju līdz tuvākajiem 50 ASV dolāriem, ierosinātais maksimālais ārpus kabatas ir 8550 ASV dolāri (tas viss ir sīki aprakstīts ierosinātajos 2021. gada pabalstu un maksājumu parametros).

Lai arī kopš 2014. gada katru gadu ir pieaudzis maksimums no kabatas, iespējams, ka nākotnē tas varētu samazināties, ja sāks samazināties vidējās prēmijas.

Ko nozīmē maksimums ārpus kabatas?

Plāna maksimālais maksimums ārpus kabatas (saukts arī par maksimālo ārpus kabatas vai MOOP) ir kopējā summa, par kuru pacientam konkrētajā gadā būtu jāmaksātīklāārstēšana, kas klasificēta kā būtisks ieguvums veselībai. Ja jūs saņemat aprūpi ārpus plāna tīkla, maksimālais maksājums var būt lielāks vai arī neierobežots.

Kamēr jūs uzturaties tīklā un saņemat aprūpi, uz kuru attiecas jūsu veselības plāns, jūsu kopējie gada izdevumi 2020. gadā tiks ierobežoti ar ne vairāk kā 8 150 USD. Tas ietver jūsu

• atskaitāms (summa, ko maksājat, pirms tiek sākta lielākā daļa pabalstu)
• kopijas (mazākā summa, ko maksājat, lai apmeklētu ārstu, aizpildītu recepti, apmeklētu speciālistu, apmeklētu neatliekamās palīdzības numuru utt.) un
• līdzapdrošināšana (prasījuma procentuālā daļa, ko jūs maksājat pēc tam, kad esat samaksājis pašrisku, bet pirms esat sasniedzis maksimālo summu, kas nav atļauts).

Ne visos plānos ir ietvertas visas trīs šīs izdevumu jomas. Piemēram, HSA kvalificēts augsti atskaitāms veselības plāns (HDHP) parasti neietver kopijas, bet tam būs atskaitāms un var būt vai nevar būt nodrošinājums (dažos gadījumos HDHP pašrisks ir pilnīgs ārpus kabatas maksimums, savukārt citiem HDHP būs pašrisks plus kopēja garantija, lai sasniegtu maksimālo cenu, kas nav kabatā). Un katastrofālos plānos vienmēr ir atskaitījumi, kas ir vienādi ar maksimālo cenu, ko HHS nosaka gadam.

Kad esat sasniedzis gada maksimumu ārpus savas kabatas, jūsu veselības plāns maksās 100% no jūsu tīkla tīkla segtajām izmaksām atlikušajā gada laikā. Bet, ja jūs mainīsit plānus gada vidū (kvalifikācijas notikuma rezultātā, kas izraisa īpašu uzņemšanas periodu), jūsu izmaksas no kabatas sāksies no jauna ar jauno plānu. Un pat tad, ja gadu no gada saglabājat to pašu plānu, jūsu izmaksas no kabatas sāksies no jauna katra gada sākumā.

ACA prasība, ka veselības plāni ierobežo izmaksas no kabatas, attiecas uz individuālajiem un grupas plāniem, tostarp lielu grupu plāniem. Bet vecvecāku plāni ir atbrīvoti, tāpat kā vecmāmiņu individuālie un mazo grupu plāni. Lielu grupu plāni nav nepieciešami, lai segtu ACA būtiskos ieguvumus veselībai, taču tiktāl, ciktāl tie tiek izdarīti, tie nevar prasīt, lai dalībnieks maksā vairāk par savu cenu nekā gada maksimums, kas tiek piemērots attiecīgajā gadā.