DRG vai ar diagnostiku saistīta grupa ir tas, kā Medicare un dažas veselības apdrošināšanas kompānijas klasificē hospitalizācijas izmaksas un nosaka, cik jāmaksā par uzturēšanos slimnīcā.
Tā vietā, lai samaksātu slimnīcai par katru konkrēto tās sniegto pakalpojumu, Medicare vai privātie apdrošinātāji maksā iepriekš noteiktu summu, pamatojoties uz jūsu saistīto diagnostikas grupu.
Tas ietver vairākus rādītājus, kas paredzēti, lai klasificētu resursus, kas nepieciešami, lai rūpētos par jums, pamatojoties uz diagnozi, prognozi un dažādiem citiem faktoriem.
Tomass Bārviks / Getty ImagesKopš 20. gadsimta 80. gadiem DRG sistēmā ir iekļauts visu apmaksājošo komponentu pacientiem, kas nav Medicare pacienti, kā arī MS-DRG sistēma Medicare pacientiem. MS-DRG sistēma ir plašāk izmantota un ir šī raksta uzmanības centrā. (MS nozīmē Medicare Severity.)
Saskaņā ar Medicare DRG pieeju Medicare maksā slimnīcai iepriekš noteiktu summu saskaņā ar stacionāro perspektīvo maksājumu sistēmu (IPPS), precīzi norādot summu, pamatojoties uz pacienta DRG vai diagnozi.
Kad jūs izrakstīsit no slimnīcas, Medicare piešķirs DRG, pamatojoties uz galveno diagnozi, kas izraisīja hospitalizāciju, kā arī līdz 24 sekundārām diagnozēm.
DRG var ietekmēt arī īpašās procedūras, kas bija nepieciešamas, lai ārstētu jūs (jo diviem pacientiem ar tādu pašu stāvokli var būt nepieciešama ļoti dažāda veida aprūpe). Jūsu vecumu un dzimumu var ņemt vērā arī DRG.
Ja slimnīca iztērē mazāk nekā DRG samaksu par jūsu ārstēšanu, tā gūst peļņu. Ja tā tērē vairāk nekā DRG maksājums, lai jūs ārstētu, tā zaudē naudu.
Ilgstošas akūtas aprūpes slimnīcām tiek izmantota cita sistēma, ko sauc par ilgtermiņa aprūpes slimnīcas perspektīvās apmaksas sistēmu (LTCH-PPS), pamatojoties uz dažādām DRG saskaņā ar Medicare smaguma pakāpes ilgtermiņa aprūpes ar diagnozi saistīto grupu sistēmu vai MS- LTC ‑ DRG.
Priekšvēsture
Pirms DRG sistēmas ieviešanas astoņdesmitajos gados slimnīca nosūtīja Medicare vai jūsu apdrošināšanas kompānijai rēķinu, kurā ietilpa maksa par katru avārijas, rentgena, alkohola tamponu, gultas paneli un aspirīnu, kā arī maksa par istabu par katru dienu jūs tikāt hospitalizēts.
Tas mudināja slimnīcas jūs noturēt pēc iespējas ilgāk un veikt pēc iespējas vairāk procedūru. Tādā veidā viņi nopelnīja vairāk naudas par istabu maksām un iekasēja rēķinus par vairākām Band-Aids, rentgena un alkohola tamponiem.
Palielinoties veselības aprūpes izmaksām, valdība meklēja veidu, kā kontrolēt izmaksas, vienlaikus mudinot slimnīcas efektīvāk nodrošināt aprūpi. Rezultāts bija DRG. Sākot ar astoņdesmitajiem gadiem, DRG mainīja to, kā Medicare maksā slimnīcām.
Tā vietā, lai apmaksātu katru dienu, kad esat slimnīcā, un katru izmantoto palīglīdzekli, Medicare maksā vienu summu par hospitalizāciju atbilstoši jūsu DRG, kas pamatojas uz jūsu vecumu, dzimumu, diagnozi un medicīniskajām procedūrām, kas saistītas ar jūsu aprūpe.
Medicare izaicinājumi
Ideja ir tāda, ka katrs DRG aptver pacientus, kuriem ir klīniski līdzīga diagnoze un kuru kopšana prasa līdzīgu resursu daudzumu.
DRG sistēma ir paredzēta, lai standartizētu slimnīcas atlīdzību, ņemot vērā slimnīcas atrašanās vietu, kāda veida pacientus ārstē un citus reģionālos faktorus.
DRG sistēmas ieviešana nebija bez problēmām. Kompensācijas metodika ir ietekmējusi daudzu privāto slimnīcu beigas, dažām liekot savus resursus novirzīt augstākas peļņas pakalpojumiem.
Lai to novērstu, Affordable Care Act (ACA) ieviesa Medicare maksājumu reformas, tostarp komplektētos maksājumus un atbildīgās aprūpes organizācijas (ACO). Tomēr DRG joprojām ir Medicare slimnīcas apmaksas sistēmas strukturālais ietvars.
DRG maksājumu aprēķināšana
Lai izdomātu DRG maksājumu summas, Medicare aprēķina vidējās izmaksas par resursiem, kas nepieciešami cilvēku ārstēšanai konkrētā DRG, ieskaitot primāro diagnozi, sekundārās diagnozes un blakusslimības, nepieciešamās medicīniskās procedūras, vecumu un dzimumu.
Pēc tam šī bāzes likme tiek koriģēta, pamatojoties uz dažādiem faktoriem, ieskaitot algas indeksu noteiktā apgabalā. Ņujorkas slimnīca maksā augstākas algas nekā, piemēram, Kanzasas lauku slimnīca, un tas atspoguļojas maksājumu likmē, ko katra slimnīca saņem par to pašu DRG.
Aļaskas un Havaju salu slimnīcām Medicare pat pielāgo DRG pamatmaksājuma summas daļu, kas nav saistīta ar darbu, jo augstākas dzīves izmaksas. DRG bāzes maksājuma korekcijas tiek veiktas arī slimnīcām, kas ārstē daudz neapdrošinātu pacientu, un mācību slimnīcām.
Sākotnējās DRG izmaksas katru gadu tiek pārrēķinātas un ar Medicare un Medicaid Services centru (CMS) starpniecību nodotas slimnīcām, apdrošinātājiem un citiem veselības aprūpes sniedzējiem.
DRG ietekme uz veselības aprūpi
DRG apmaksas sistēma mudina slimnīcas darboties efektīvāk un atņem stimulu pārmērīgi ārstēt jūs.
Tomēr tas ir divvirzienu zobens. Tagad slimnīcas vēlas jūs atbrīvot pēc iespējas ātrāk, un dažreiz tiek apsūdzēts par cilvēku izrakstīšanu, pirms viņi ir pietiekami veseli, lai droši dotos mājās.
Medicare ir spēkā noteikumi, kas noteiktos apstākļos soda slimnīcu, ja pacients tiek atkārtoti uzņemts 30 dienu laikā. Tas ir domāts, lai novērstu agrīnu izrakstīšanos, praksi, ko bieži izmanto, lai palielinātu gultas noslogojuma mainību.
Turklāt dažās DRG slimnīcai daļa DRG maksājuma ir jāsadala ar rehabilitācijas iestādi vai mājas veselības aprūpes sniedzēju, ja tā izraksta pacientu stacionārā rehabilitācijas iestādē vai ar mājas veselības atbalstu.
Tā kā šie pakalpojumi nozīmē, ka jūs varēsiet izrakstīt ātrāk, slimnīca vēlas tos izmantot, tāpēc, visticamāk, gūsit peļņu no DRG maksājuma.
Tomēr Medicare pieprasa, lai slimnīca dalītu DRG maksājuma daļu ar rehabilitācijas iestādi vai mājas veselības aprūpes sniedzēju, lai kompensētu ar šiem pakalpojumiem saistītās papildu izmaksas.
IPPS maksājums, pamatojoties uz jūsu Medicare DRG, attiecas arī uz ambulatorajiem pakalpojumiem, kurus slimnīca (vai slimnīcai piederoša vienība) jums sniedza trīs dienu laikā pirms hospitalizācijas.
Uz ambulatorajiem pakalpojumiem parasti attiecas Medicare B daļa, taču tas ir izņēmums no šī noteikuma, jo IPPS maksājumi nāk no Medicare A daļas.
.jpg)