Likums par pieņemamu aprūpi, kas tika pieņemts 2010. gadā, veica būtiskas izmaiņas noteikumos, kas attiecas uz veselības apdrošināšanas segumu. Viena no šīm izmaiņām bija noteikums, kas regulēja prēmiju procentuālo daļu, kas apdrošināšanas sabiedrībām jāiztērē dalībnieku medicīniskajām izmaksām, nevis administratīvajiem izdevumiem.
Alfrēds Gešeids / Getty ImagesPirms ACA apdrošināšanas sabiedrības varēja noteikt savas vadlīnijas. Valsts apdrošināšanas komisāri pārskatītu apdrošinātāju ierosināto prēmiju pamatojumu, un, lai gan valstis varēja noteikt savus minimālos standartus, pārskatīšanas process ne vienmēr bija stabils. Un, ja apdrošinātājam bija īpaši lieli administratīvie izdevumi, regulatoru vai patērētāju vēršanās nebija daudz.
Bet ACA noteica medicīnisko zaudējumu koeficienta (MLR) prasību, kas nosaka maksimālo prēmiju procentuālo daļu, ko apdrošinātāji var tērēt administratīvajām izmaksām. Ja apdrošinātāji pārsniedz šo robežu, viņiem ir jāsūta atlaides saviem biedriem.
Lielās grupas tirgū apdrošinātājiem vismaz 85% no prēmijām jāiztērē medicīnas izmaksām un veselības aprūpes kvalitātes uzlabošanai. Individuālo un mazo grupu tirgos slieksnis ir 80%. Tātad apdrošinātāji administratīvajām izmaksām var iztērēt ne vairāk kā 15% vai 20% no atlīdzību ieņēmumiem (atkarībā no tā, vai plāns tiek pārdots lielo grupu tirgū, vai individuālo un mazo grupu tirgū; ņemiet vērā, ka prasība par medicīnisko zaudējumu minimālo koeficientu 85%) attiecas arī uz Medicare Advantage tirgu, taču izpildes noteikumi šiem plāniem ir atšķirīgi), un pārējie prēmiju dolāri, ko apdrošinātājs iekasē, ir jāizlieto medicīniskām prasībām un lietām, kas uzlabo pacientu veselības aprūpes kvalitāti. [MLR ieviešanas pirmajos gados dažas valstis saņēma federālu atļauju noteikt mazāk stingras MLR prasības, lai gan tās visas ir pakāpeniski atceltas. Valstis var brīvi noteikt augstākus MLR standartus; piemēram, Masačūsetsā apdrošinātājiem individuālās un mazās grupas tirgū ir jābūt vismaz 88% MLR un Ņujorkā tiem jābūt vismaz 82%]
"Liela grupa" parasti attiecas uz apdrošināšanas polisēm, kuras tiek pārdotas darba devējiem ar vairāk nekā 50 darbiniekiem. Bet Kalifornijā, Kolorādo, Ņujorkā un Vermontā lielu grupu plāni tiek pārdoti darba devējiem ar vairāk nekā 100 darbiniekiem, jo mazo grupu tirgū šajos štatos ietilpst darba devēji ar līdz 100 darbiniekiem.
Kādi bija apdrošinātāju MLR pirms ACA?
ACA MLR noteikumi stājās spēkā 2011. gadā. Pirms tam gandrīz divas trešdaļas apdrošinātāju faktiski jau iztērēja lielāko daļu savu biedru prēmiju medicīniskām prasībām, taču nebija izveidots mehānisms to problēmu risināšanai, kuras tā nebija, ja vien valstis nepiedalījās, lai uzliktu savus noteikumus.
Un tas katrā tirgū ievērojami atšķīrās. Saskaņā ar valdības atbildības biroja analīzi 77% lielo apdrošinātāju un 70% mazo grupu apdrošinātāju jau 2010. gadā izpildīja jaunās MLR pamatnostādnes (pirms tās stājās spēkā), bet tikai 43% individuālo tirgus apdrošinātāju tērēja 80% no prēmiju ieņēmumiem no medicīnas izmaksām tajā gadā. Un saskaņā ar CMS datiem vairāk nekā 20% cilvēku ar individuālu tirgus apdrošināšanas segumu 2010. gadā bija plānos, kas vismaz 30% no prēmiju ieņēmumiem tērēja administratīvajiem izdevumiem un dažos ārkārtējos gadījumos līdz 50%.
Šeit ir svarīgi atzīmēt, ka tikai aptuveni 6% amerikāņu ir pārklājumi individuālajā tirgū, savukārt 49% - darba devēju atbalstītajā tirgū, ieskaitot lielos un mazos darba devējus.
Administratīvās izmaksas vienmēr ir bijušas zemākas, ja apdrošinātājs var segt vairāk cilvēku ar katru plāna pirkumu. Tāpēc MLR prasības ir stingrākas lielo grupu apdrošinātājiem nekā mazo grupu un atsevišķu tirgus apdrošinātājiem.
Kā tiek izpildīti MLR noteikumi?
ACA MLR noteikumi attiecas uz visiem pilnībā apdrošinātajiem plāniem individuālajos, mazo grupu un lielo grupu tirgos, ieskaitot vecmāmiņu un vectēvu plānus. Bet tas neattiecas uz pašapdrošinātiem plāniem (jo lielāks ir darba devējs, jo lielāka iespēja, ka viņi pašapdrošinās, nevis iegādājas savus darbiniekus; 61% no visiem darba devēju atbalstītajiem darbiniekiem ir apdrošināti pašapdrošinātajos plāni).
Katru gadu līdz 31. jūlijam apdrošinātāji ziņo CMS ar attiecīgajiem iepriekšējā gada ieņēmumu un izdevumu datiem. Tiek uzskatīts, ka apdrošinātāji ir izpildījuši MLR prasības, ja viņi vismaz 85% lielu grupu prēmiju iztērēja medicīniskai aprūpei un kvalitātes uzlabošanai, bet 80% mazo grupu un individuālo tirgus prēmiju - medicīniskajai aprūpei un kvalitātes uzlabošanai.
Apdrošinātājiem, kuri neatbilst šiem mērķiem, apdrošinājuma ņēmējiem ir jānosūta atlaides, būtībā atlīdzinot viņiem pārāk lielu prēmiju summu. MLR prasības stājās spēkā 2011. gadā, un pirmās atlaides pārbaudes tika izsūtītas 2012. gadā. Kopš 2014. gada atlaides summas ir balstītas uz apdrošinātāja trīs gadu vidējo MLR, nevis tikai uz iepriekšējā gada MLR.
HHS var uzlikt naudas sodus apdrošinātājiem, kuri nepaziņo MLR datus vai kas neatbilst atlaides prasībām.
Kurš saņem atlaides?
2019. gadā gandrīz 9 miljoni cilvēku saņēma MLR atlaides (vai nu tieši no savām apdrošināšanas kompānijām, vai arī no darba devējiem), kuru kopējā summa pārsniedza 1,37 miljardus ASV dolāru. Tas ir daudz naudas un daudz cilvēku, taču tas joprojām ir mazāks nekā 3% no ASV iedzīvotājiem, tāpēc lielākā daļa cilvēku nesaņem MLR atlaides.
Bet 2019. gadā izsūtīto MLR atlaižu kopsumma bija lielākā, kāda jebkad bijusi, un bija gandrīz divreiz lielāka nekā iepriekšējā gadā patērētājiem nosūtītā atlaižu summa. 2019. gada atlaides lielā mērā noteica atlaides cilvēkiem, kuri pērk paši savu veselības apdrošināšanu (neliela daļa no visiem ASV iedzīvotājiem) pēc tam, kad prēmijas šajā tirgū ievērojami pieauga 2017. gadā un atkal 2018. gadā. Bet pat ar lielo likmju pieaugumu un lielās kopējās MLR atlaides individuālajam tirgum, atlaides tika nosūtītas tikai aptuveni 3,7 miljoniem individuālo tirgus dalībnieku 2019. gadā, kas bija mazāk nekā ceturtā daļa no kopējā to cilvēku skaita, kuri 2018. gadā bija iekļauti individuālajos tirgus plānos.
Protams, ACA MLR noteikumi attiecas tikai uz pilnībā apdrošinātiem darba devēju atbalstītiem plāniem un individuāliem tirgus plāniem. Tie neattiecas uz pašapdrošinātiem grupas plāniem vai uz Medicare un Medicaid, kas aptver lielu daļu iedzīvotāju (taču ir atsevišķi MLR noteikumi attiecībā uz Medicare Advantage un D daļas plāniem, kā arī uz Medicaid pārvaldītiem aprūpes plāniem).
Bet pat starp veselības plāniem, uz kuriem attiecas ACA MLR noteikumi, lielākā daļa to ievēro, un viņiem nav jāsūta atlaižu pārbaudes. Un atbilstība laika gaitā ir uzlabojusies. Uz 95% cilvēku ar individuālu tirgus veselības pārklājumu attiecās plāni, kas 2016. gadā atbilda MLR prasībām (pretstatā tikai 62% dalībnieku 2011. gadā). Lielās grupas tirgū 96% dalībnieku bija plānos, kas 2016. gadā atbilda MLR noteikumiem, un mazo grupu tirgū līdz 2016. gadam 90% dalībnieku bija iekļauti MLR atbilstošos plānos.
MLR atlaides ir balstītas uz visu apdrošinātāja uzņēmējdarbības bloku katrā tirgus segmentā (lielā grupā un individuālajā / mazajā grupā). Tāpēc nav svarīgi, cik procentujūsuprēmijas tika iztērētasjūsumedicīniskās izmaksas vai cik procentu no jūsu darba devēju grupas kopējām prēmijām tika iztērēti grupas kopējām medicīniskajām izmaksām.Svarīga ir kopējā summa, ja tiek apvienotas visas apdrošinātāja biedru prēmijas, un salīdzina ar kopējo summu, ko apdrošinātājs iztērēja medicīniskajām izmaksām un kvalitātes uzlabošanai.
Acīmredzot nebūtu lietderīgi skatīties uz MLR individuālākā līmenī, jo personai, kas visu gadu uzturas vesela, prasībās var būt tikai daži simti dolāru, salīdzinot ar dažiem tūkstošiem dolāru prēmijās, savukārt ļoti slims cilvēks varētu būt miljoniem dolāru prasījumu, salīdzinot ar tiem pašiem dažiem tūkstošiem dolāru prēmijās. Apdrošināšanas būtība ir apvienot ikviena risku lielai apdrošinātāju populācijai, tāpēc arī MLR noteikumi darbojas.
Atsevišķā tirgū apdrošinātāji, kas neatbilst MLR prasībām, vienkārši nosūta atlaižu čekus tieši katram apdrošinājuma ņēmējam vai kreditē atlaides, lai tās kompensētu nākotnes prēmijas. Bet darba devēja atbalstītajā tirgū (lielā grupā un mazajā grupā) apdrošinātājs nosūta atlaides pārbaudi darba devējam. Turpmāk darba devējs var sadalīt skaidru naudu dalībniekiem vai izmantot atlaidi, lai samazinātu prēmijas nākotnē vai uzlabotu darbinieku pabalstus.
MLR atlaides parasti netiek apliktas ar nodokļiem, taču ir dažas situācijas, kurās tās ir (tostarp situācijas, kurās pašnodarbinātie reģistrētie atskaita savas prēmijas no nodokļu deklarācijas). IRS šeit izskaidro MLR atlaižu apliekamību ar vairākiem scenāriju piemēriem.
Cik ir atlaides?
Pēc tam, kad 2012. gadā sākās vairāk nekā miljards dolāru (pamatojoties uz apdrošinātāju 2011. gada datiem), nākamajos vairākos gados kopējās atlaides bija daudz zemākas, jo apdrošinātājiem izdevās labāk noteikt prēmijas pareizi. Bet 2018. gadā nosūtītās atlaides bija lielākas nekā tās bija citā gadā kopš 2011. gada, un 2019. gadā izsūtītās atlaides bija lielākas nekā jebkad agrāk, kopā pārsniedzot 1,37 miljardus ASV dolāru.
Katru gadu CMS publicē datus, kas parāda kopējās atlaižu summas un vidējās atlaides mājsaimniecībām katrā valstī, kas saņēma atlaides. Pirmajos astoņos gados MLR atlaides patērētājiem atdeva vairāk nekā 5 miljardus USD:
- 1,1 miljards USD par 2011. gadu (atlaides nosūtītas 2012. gadā)
- 519 miljoni USD 2012. gadā (atlaides nosūtītas 2013. gadā)
- 333 miljoni USD 2013. gadā (atlaides nosūtītas 2014. gadā)
- 469 miljoni USD 2014. gadā (atlaides nosūtītas 2015. gadā)
- 2015. gadā 397 miljoni USD (atlaides nosūtītas 2016. gadā)
- 447 miljoni USD 2016. gadā (atlaides nosūtītas 2017. gadā)
- 707 miljoni USD 2017. gadā (atlaides nosūtītas 2018. gadā)
- 1,37 miljardi USD 2018. gadā (atlaides nosūtītas 2019. gadā)
- Paredzams, ka atlaides būs lielākas nekā jebkad agrāk 2019. gadā.
2019. gadā vidējais cilvēks, kurš saņēma MLR atlaidi, ieguva 154 USD, taču tas ievērojami atšķīrās no vienas valsts uz citu un no viena tirgus uz otru. Cilvēki Kanzasā, kuri saņēma atlaides 2019. gadā, saņēma vidēji vairāk nekā 1000 ASV dolāru katrs, savukārt septiņu štatu iedzīvotāji vispār nesaņēma atlaides, jo visi šo valstu apdrošinātāji atbilda MLR prasībām.
Apdrošinātāji katru gadu pavada vairākus mēnešus, nosakot, kādām jābūt viņu prēmijām nākamajam gadam, un šīs ierosinātās likmes divreiz pārbauda štatu un federālie aktuāri. Bet veselīguma norādes var būtiski svārstīties gadu no gada, un apdrošinātāju izmantotās prognozes ne vienmēr ir precīzas. Tātad MLR atlaides kalpo kā atbalsta punkts gadījumā, ja apdrošinātājiem galu galā nav nepieciešams tērēt 80% (vai 85% lielo grupu tirgū) prēmijas medicīniskajām izmaksām un kvalitātes uzlabošanai.
Piemēram, 2017. gadā, kad apdrošinātāji noteica likmes individuālajam tirgum 2018. gadā, pastāvēja liela nenoteiktība attiecībā uz to, vai Trampa administrācija turpinās nodrošināt federālo finansējumu izmaksu dalīšanas samazināšanai (CSR). Galu galā administrācija pārtrauca šo finansējumu, taču šis lēmums tika pieņemts tikai dažas nedēļas pirms atklātas uzņemšanas sākuma, un likmes lielākajā daļā valstu jau bija noteiktas. Apdrošinātāji daudzos gadījumos mainījās, lai koriģētu likmes dienās, kas seko atklātai uzņemšanai, taču daudzas valstis jau bija ieteikušas apdrošinātājiem likmes pamatot ar pieņēmumu, ka USA sociālās apdrošināšanas finansēšana tiks pārtraukta, ar zemākām rezerves likmēm, kas tiktu ieviestas, ja tas nenotiktu galu galā tā nebūs.
Bet Luiziānā regulatori 2017. gada septembrī (mēnesi pirms federālās valdības likvidēja KSA finansējumu) atzīmēja, ka štata apdrošinātāji ir iesnieguši likmes, pamatojoties uz pieņēmumu, ka KSA finansējums beigsies, un nav izveidots rezerves plāns, lai pielāgotos šīs likmes, ja federālā valdība nolemtu turpināt nodrošināt KSA finansējumu apdrošinātājiem. Tā vietā valsts paskaidroja, ka MLR noteikumi tiks izmantoti, lai to sakārtotu vēlāk, un dalībniekiem, kas saņem atlaides, sākot ar 2019. gadu, ja viņiem galu galā būtu dubults KSA finansējums (izmantojot lielākas prēmijas, kā arī tiešu federālo finansējumu).
Galu galā tas nenotika, jo KSA finansējums patiešām tika likvidēts. Bet Luiziānas pieeja situācijai ir piemērs tam, kā MLR noteikumus var izmantot, lai nodrošinātu, ka patērētāji tiek galīgi aizsargāti situācijās, kad nav skaidrs, kā prasījumi galu galā tiks salīdzināti ar ieņēmumiem no prēmijām.
CMS ļauj apdrošinātājiem sūtīt MLR atlaides 2020. gada sākumā
Federālā valdība ir spērusi daudzus pasākumus, lai novērstu COVID-19 pandēmijas ietekmi uz veselības apdrošināšanu un piekļuvi veselības aprūpei. Starp tiem ir Medicare un Medicaid Services centru 2020. gada jūnijā izdotie norādījumi, paskaidrojot, ka apdrošinātājiem ir elastība novērtēt MLR atlaižu summas un nosūtīt tās patērētājiem agrāk nekā parasti 2020. gadā.
Saskaņā ar parastajiem noteikumiem MLR atlaides tiek vai nu izsūtītas kā vienreizējas summas līdz septembra beigām, vai arī ieskaitītas nākotnes prēmijās, kas maksājamas pēc septembra beigām. Bet 2020. gadā apdrošinātāji var izvēlēties, lai aprēķinātu, cik daudz viņi būs parādā un nosūtīs daļu vai visu šo naudu dalībniekiem pirms septembra, vai ieskaitīs to prēmijās, lai samazinātu summas, kas apdrošinājuma ņēmējiem jāmaksā par to segumu. Apdrošinātāji un federālā valdība joprojām pilnībā saskaņos precīzas MLR atlaižu summas vēlāk gadā, taču šī elastība ir paredzēta, lai cilvēkiem pēc iespējas ātrāk iegūtu naudu vai prēmiju kredītus, cenšoties palīdzēt cilvēkiem turpināt saglabāt savu segumu spēkā pandēmijas laikā.
Jāatzīmē, ka paredzams, ka 2020. gadā izsūtītās MLR atlaides būs īpaši lielas. Tas varētu padarīt pirmstermiņa maksājumus īpaši noderīgus cilvēkiem, kuri tos saņem.
Kā demokrātu priekšlikumi veselības aprūpes reformai mainītu MLR noteikumus?
2018. gada martā senatore Elizabete Vorena (D, Masačūsetsa) ieviesa Patērētāju veselības apdrošināšanas aizsardzības likumu, kura mērķis ir stabilizēt un aizsargāt veselības apdrošināšanas segumu patērētājiem. Tiesību aktu pirmajā sadaļā tika aicināts paaugstināt MLR prasības individuālajam un mazo grupu tirgum līdz 85%, saskaņojot tās ar pašreizējām lielo grupu prasībām.
Šo likumdošanu līdzfinansēja vairāki ievērojami Senāta demokrāti, tostarp Megija Hasana (Ņūhempšīra), Bernija Sandersa (Vermonta), Kamala Harisa (Kalifornija), Tammijs Baldvins (Viskonsina) un Kirstena Žilibranda (Ņujorka), no kuriem daži pievienojās. Vorens, iekļūstot 2020. gada prezidenta sacensībās. Bet Vorena Patērētāju veselības apdrošināšanas likums Senātā 2018. gadā nepievilcās.
Tiesību akti patiešām ir ceļvedis tam, ko daži progresīvi likumdevēji vēlētos redzēt, tāpēc ir iespējams, ka nākamajos gados mēs varētu redzēt stingrākus ierobežojumus apdrošinātājiem. Bet ir arī demokrāti, kuri atbalsta virzību uz viena maksātāja sistēmu, kas pilnībā likvidētu privātos apdrošinātājus, kas arī novērstu nepieciešamību pēc MLR prasībām.
Lai būtu skaidrs, daudziem apdrošinātājiem, it īpaši individuālajā tirgū, pēdējos gados MLR bija krietni virs 80%. Daži no tiem pārsniedz 100%, kas ir acīmredzami neilgtspējīgi un ir daļa no iemesla, kāpēc prēmijas strauji pieauga individuālajā tirgū 2017. un 2018. gadā - apdrošinātāji acīmredzami nevar tērēt vairāk atlīdzībām, nekā iekasē prēmijās.
Bet dažiem apdrošinātājiem pāreja uz augstāku MLR prasību individuālo un mazo grupu tirgos liks viņiem kļūt efektīvākiem. Monētas otrā pusē cilvēki apgalvo, ka MLR noteikumi nemudina apdrošinātājus izdarīt spiedienu uz medicīnas pakalpojumu sniedzējiem (slimnīcām, ārstiem, zāļu ražotājiem utt.), Lai samazinātu kopējās izmaksas, jo prēmijas var vienkārši palielināt, lai saglabātu līdz ar pieaugošām veselības aprūpes izmaksām. Apdrošinātājiem tikai lielākā daļa šo prēmiju jātērē medicīnas izmaksām, taču patērētājiem prēmijas var turpināt pieaugt tādā līmenī, kas nav ilgtspējīgs bez prēmiju subsidēšanas.
-overview.jpg)
