gumija / Getty Images
Ja jūs saskaras ar iepriekšējas atļaujas prasību, kas pazīstama arī kā iepriekšējas atļaujas prasība, jums jāsaņem sava veselības plāna atļauja, pirms saņemat veselības aprūpes pakalpojumu vai zāles, kurām tas nepieciešams. Ja jūs nesaņemat atļauju no sava veselības plāna, veselības apdrošināšana par pakalpojumu nemaksās. Jūs pats būsiet iestrēdzis, samaksājot rēķinu.
Lai gan jūsu ārsta birojs pieprasīs iepriekšēju atļauju un sadarbosies ar apdrošinātāju, lai saņemtu apstiprinājumu, jūsu interesēs ir arī saprast, kā šis process darbojas, un, ja nepieciešams, aizstāvēt jūsu pašu aprūpi.
Šeit ir daži padomi, kas palīdzēs apstiprināt iepriekšējās atļaujas pieprasījumu.
Runājiet ar lēmumu pieņēmēju
Lai gan jūsu veselības apdrošināšanas sabiedrībai ir nepieciešama iepriekšēja atļauja, ne vienmēr jūsu veselības apdrošināšanas sabiedrība pieņem lēmumu par to, vai jūsu iepriekšējās atļaujas pieprasījums ir apstiprināts vai noraidīts. Lai gan dažos veselības plānos joprojām tiek veiktas iepriekšējas atļaujas uzņēmuma iekšienē, daudzi nolīgst šos uzdevumus par labu pārvaldības sabiedrībām.
Jūsu veselības plāns var noslēgt līgumu ar radioloģisko attēlveidošanas pabalstu pārvaldības uzņēmumu, lai apstrādātu iepriekšējas atļaujas pieprasījumus tādām lietām kā magnētiskās rezonanses attēlveidošana (MRI) un datortomogrāfija (CT).
Viņi var noslēgt līgumu ar uzvedības veselības pabalstu pārvaldības sabiedrību, lai apstrādātu iepriekšējas atļaujas pieprasījumus par garīgās un uzvedības veselības pabalstiem. Jūsu plāns var noslēgt līgumu ar aptieku pabalstu pārvaldības uzņēmumu, lai apstrādātu iepriekšējas atļaujas pieprasījumus attiecībā uz noteiktām recepšu zālēm vai īpašām zālēm.
Ja jums jārunā ar cilvēku, cenšoties apstiprināt jūsu iepriekšējās atļaujas pieprasījumu, cilvēks, visticamāk, jums palīdzēs pabalstu pārvaldības uzņēmuma klīniskais recenzents. Šī persona pieņem lēmumu apstiprināt jūsu iepriekšējās atļaujas pieprasījumu, nevis kāds jūsu veselības apdrošināšanas uzņēmumā.
Ja neesat pārliecināts, kura pabalstu pārvaldības sabiedrība apstrādā jūsu iepriekšēju atļaujas pieprasījumu, jūsu veselības plāns jums norādīs pareizo virzienu. Bet neņemiet vērā, ka jūsu veselības plāna personāls varēs pieņemt lēmumu par jūsu apstiprināšanu vai noraidīšanu. pieprasījumu. Saglabājiet elpu, līdz runājat ar cilvēku, kurš faktiski pieņem lēmumu.
Vispirms izlasiet klīniskās vadlīnijas
Dažos gadījumos jūs varat redzēt klīniskās vadlīnijas, uz kurām recenzenti pamato savus lēmumus. Tas ir tāds pats kā pirms viktorīnas uzņemšanas redzēt atbildes uz viktorīnu, tikai tas nav krāpšanās.
Vai nezināt, vai jūs interesējošās vadlīnijas ir tiešsaistē? Jautājiet savam veselības plānam vai pabalstu pārvaldības sabiedrībai, ar kuru jūs nodarbojaties, lai saņemtu iepriekšēju atļauju. Ja tās vadlīnijas ir tiešsaistē, mēs parasti ar prieku dalāmies ar tām.
Jo vairāk jūs un jūsu ārsts uzzināsit par vadlīnijām, kas izmantotas, lai apstiprinātu vai noraidītu iepriekšējas atļaujas pieprasījumu, jo lielāka varbūtība, ka iesniegsit pieprasījumu, kuru recenzentam ir viegli apstiprināt.
Jūs, visticamāk, saņemsiet ātru apstiprinājumu, ja sniegsit recenzentam tieši to informāciju, kas viņiem nepieciešama, lai pārliecinātos, ka jūs atbilstat pieprasītā pakalpojuma vadlīnijām.
Kad ārsts iesniedz jūsu pieprasījumu pēc iepriekšējas atļaujas vai pārsūdz noraidītu iepriekšēju atļauju, viņam:
- Iekļaujiet klīnisko informāciju, kas recenzentam parāda, ka esat izpildījis pieprasītā testa, pakalpojuma vai zāļu vadlīnijas. Nedomājiet, ka recenzents zina kaut ko par jūsu veselību, izņemot to, ko jūs iesniedzat.
- Ja neesat izpildījis vadlīnijas, iesniedziet informāciju, paskaidrojot, kāpēc ne.
Pieņemsim, ka vadlīnijās teikts, ka pirms apstiprināšanas B narkotikai jums vajadzētu izmēģināt A narkotiku. Jūs nemēģinājāt A narkotiku, jo jūs aktīvi cenšaties grūtniecību un A narkotika nav droša auglim. Nepārprotami izsakiet to iepriekšējās atļaujas pieprasījumā.
Iesniedziet pamatīgu un precīzu informāciju
Iesniedzot iepriekšējas autorizācijas pieprasījumu, pārliecinieties, ka jūsu iesniegtā informācija ir pilnīgi pareiza un rūpīga. Iepriekšējas atļaujas pieprasījumus var noraidīt vai aizkavēt šķietami ikdienišķu kļūdu dēļ.
Vienkārša kļūda varētu būt pieprasījuma iesniegšana pacientam vārdā Džons Appleseed, kad veselības plāna dalībnieka veselības apdrošināšanas kartē dalībnieka vārds ir norādīts kā Jonathan Q. Appleseed, Jr.
Dators var būt pirmā persona, kas apstrādā jūsu pieprasījumu. Ja dators nespēj atrast veselības plāna dalībnieku, kas atbilst jūsu iesniegtajai informācijai, jūs varētu tikt nogremdēts, pirms pat esat sācis.
Tāpat tas var būt dators, kas salīdzina ICD-10 diagnozes kodus ar procedūras CPT kodiem, kurus ārsts iesniedz iepriekšējas atļaujas pieprasījumā, meklējot pārus, kurus tas var automātiski apstiprināt, izmantojot programmatūras algoritmu.
Ja šie kodi ir neprecīzi, pieprasījums, kuru, iespējams, ir ātri apstiprinājis dators, tā vietā tiks nosūtīts uz garu rindu, lai analizētu cilvēku. Jūs gaidīsit vēl dažas dienas, pirms varēsit saņemt garīgās veselības pakalpojumus, recepšu medikamentus vai MRI skenēšanu.
Ja jums rodas grūtības saņemt iepriekšēju atļauju vai ja jums ir noraidīts iepriekšējas autorizācijas pieprasījums, lūdziet precīzi redzēt, kāda informācija tika iesniegta kopā ar pieprasījumu.
Dažreiz, kad ārsta biroja personāls iesniedz iepriekšēju atļaujas pieprasījumu, ārsts vēl nav pabeidzis savas klīniskās piezīmes par jūsu vizīti.
Ja biroja darbinieki kopā ar iepriekšējas atļaujas pieprasījumu iesniedz jūsu pēdējo pāris biroja apmeklējumu piezīmju kopijas, iesniegtajās piezīmēs, iespējams, nav visa būtiskā informācija par medicīnisko problēmu, kuru jūs risināt iepriekšējās atļaujas pieprasījumā.
Izmantojot klīnisko informāciju, kas neatbilst jūsu pieprasījumam, maz ticams, ka jūsu iepriekšējās atļaujas pieprasījums tiks apstiprināts.
Pieprasījums noraidīts? Mēģini vēlreiz
Ja jūsu iepriekšējās atļaujas pieprasījums ir noraidīts, jums ir tiesības zināt, kāpēc. Jūs varat lūgt sava ārsta biroju, taču jūs varētu iegūt sīkāku informāciju, vispirms lūdzot medicīnas pārvaldības sabiedrību, kas noraidīja pieprasījumu.
Ja nesaprotat žargonu, ko viņi lieto, sakiet to un lūdziet viņiem vienkāršā angļu valodā paskaidrot, kāpēc pieprasījums netika apstiprināts. Bieži atteikuma iemeslu var novērst.
Piemēram, iespējams, to, ko jūs pieprasāt, var apstiprināt tikai pēc tam, kad vispirms esat izmēģinājis neveiksmīgāku terapiju. Pamēģini; ja tas nedarbojas, iesniedziet jaunu pieprasījumu, kas dokumentē, ka esat izmēģinājis XYZ terapiju un tas nepalīdzēja jūsu stāvoklim.
Vai arī, ja ir iemesls, kāpēc to nevarat izdarīt (iespējams, ārstēšana, kuru vispirms vajadzētu izmēģināt, jums ir kontrindicēta kāda cita stāvokļa vai apstākļu dēļ), jūs un jūsu ārsts var iesniegt dokumentāciju, kurā paskaidrots, kāpēc jūs nevarat droši ievērot apdrošinātāja protokols.
Lai gan jums ir tiesības pārsūdzēt iepriekšēja autorizācijas pieprasījuma noraidīšanu, var būt vieglāk vienkārši iesniegt pilnīgi jaunu pieprasījumu par to pašu precīzi. Tas jo īpaši attiecas uz gadījumiem, kad jūs varat "novērst" problēmu, kas izraisīja jūsu pirmā pieprasījuma noraidīšanu.
Pārliecinieties, ka jūsu apdrošinātājs ievēro noteikumus
Ir arī svarīgi pārliecināties, vai jūsu apdrošinātājs ievēro spēkā esošos federālos un štata noteikumus attiecībā uz iepriekšēju atļauju.
Piemēram, apdrošinātājam nevar būt nepieciešama iepriekšēja atļauja, lai noteiktu medicīnisko nepieciešamību pēc garīgās veselības vai narkotiku lietošanas, ja viņiem nav līdzīga medicīniskās / ķirurģiskās ārstēšanas protokola.
Lielākajai daļai plānu nav nepieciešama iepriekšēja atļauja, pirms dalībnieks redz OB-GYN vai pirms tiek saņemti neatliekamās palīdzības dienesti. Un daudzas valstis nosaka savas prasības valsts regulētiem (ti, pašapdrošinātiem) veselības plāniem attiecībā uz cik ilgi viņiem jāpabeidz iepriekšējas atļaujas pārskatīšana un jāatbild uz apelācijām.
Jūsu ārsta birojs, iespējams, labi pārzina piemērojamos noteikumus, taču, jo vairāk jūs saprotat par to darbību, jo labāk jūs varat aizstāvēt savas veselības aprūpes vajadzības.
-hearing-tests.jpg)
