Kā darbojas izmantošanas pārskats

Varoņu attēli / Getty Images

Izmantošanas pārskatīšana ir process, lai pārliecinātos, ka veselības aprūpes pakalpojumi tiek izmantoti atbilstoši un efektīvi, kas ir galvenā vērtība uz vērtību balstītai pieejai, apmaksājot veselības aprūpi. Izmantošanas pārskata mērķis ir pārliecināties, ka pacienti saņem nepieciešamo aprūpi, ka to administrē ar pārbaudītām metodēm, ko nodrošina atbilstošs veselības aprūpes sniedzējs un piegādā atbilstošā vidē. Tā rezultātā augstas kvalitātes aprūpe būtu jāpiešķir pēc iespējas ekonomiskāk un saskaņā ar pašreizējām uz pierādījumiem balstītām aprūpes vadlīnijām.

Kas izskata izmantošanu?

UR veic veselības apdrošināšanas sabiedrības, bet arī slimnīcas, mājas veselības uzņēmumi un neskaitāmi citi veselības aprūpes sniedzēji. Valdība prasa, lai slimnīcām būtu efektīva izmantošanas pārskata programma, lai piedalītos Medicare un Medicaid. Un Medicare un Medicaid ir arī narkotiku lietošanas pārskata protokoli, cenšoties samazināt ļaunprātīgu izmantošanu un ļaunprātīgu izmantošanu. dažu zāļu, īpaši opioīdu, lietošana.

Lietošanas pārskatīšanu var veikt, kamēr tiek sniegta aprūpe, kas pazīstama kā vienlaicīga UR, vai pēc aprūpes pabeigšanas, kas pazīstama kā retrospektīvā UR. Lietošanas pārskatus var veikt arī perspektīvi, kā daļu no iepriekšējas atļaujas piešķiršanas, kad pacientam pirms testa vai ārstēšanas veikšanas ir nepieciešama viņu veselības apdrošinātāja atļauja.

UR bieži, bet ne vienmēr, veic medmāsas. Parasti medmāsām ir protokoli, kas nosaka, kas ir kvalitatīva aprūpe, un kas un kādā veidā tā jāievada (tas ietver analīzi par to, vai pacients ir jāuzņem kā stacionārs vai jāuzrauga, kas maina veselības apdrošināšanas segumu) UR slimnīcas un mājas veselības aprūpes māsas cieši sadarbojas ar saviem UR medicīnas māsu kolēģiem veselības apdrošināšanas sabiedrībās, kā arī ar kvalitātes uzlabošanas komandu, sociālā darba komandu, izrakstīšanas plānošanas komandu un klīnisko klīniku. personāls, kas rūpējas par pacientu.

Dažreiz slimnīcas UR medmāsa ir arī izlādes plānotāja. Ja UR un budžeta izpildes plānošana tiek apvienota vienā darbā, to sauc par lietu pārvaldību.

Izmantošanas pārskata piemērs

Sems nakts vidū pēc autoavārijas tiek ievietots ICU caur neatliekamās palīdzības numuru. Nākamajā rītā slimnīcas UR medmāsa aplūko Sema medicīnisko dokumentāciju un atzīmē visas viņa medicīniskās problēmas un ārstēšanu.

Viņa konsultējas ar saviem protokoliem, lai pārliecinātos, ka ICU ir labākā vieta, kur Sems jāārstē. Piemēram, varētu būt, ka Semam būtu izdevīgi, ja viņu pārceltu uz specializētu traumu ICU reģionālajā traumu centrā. Alternatīvi, tas varētu būt, ka Sema ievainojumi nav tik smagi un viņa ārstēšana nav tik sarežģīta, lai attaisnotu atrašanās ICU; viņu varētu efektīvāk un ekonomiskāk aprūpēt ICU atkāpšanās nodaļā vai ķirurģiskajā stāvā.

Lielāko daļu laika viņa atklās, ka pacienti tiek aprūpēti pareizā apkalpošanas līmenī, ka Semam jābūt ICU tieši tur, kur viņš atrodas. Tomēr, ja viņas protokoli liecina, ka piemērotāks būtu cits aprūpes līmenis, viņa to apspriestu ar Sema ārstu.

Dažreiz ārsts var sniegt papildu informāciju, kas skaidri norāda, ka Sems ir tieši tur, kur viņam jāatrodas. Citreiz kļūst skaidrs, ka par Samu pienācīgāk rūpēsies citā vidē, piemēram, ICU atkāpšanās vienībā vai reģionālā traumpunkta traumu ICU. Ja tas tā ir, UR medmāsa sadarbojas ar ārstu un māsu personālu, lai nogādātu Semu tur, kur viņu vislabāk un visefektīvāk var aprūpēt.

Slimnīcas UR medmāsa sazinās ar UM medmāsu Sema veselības apdrošināšanas sabiedrībā. Veselības plāna UR medmāsa salīdzina Sema klīniskos atklājumus un ārstēšanu ar veselības plāna protokoliem. Pēc tam viņa sazinās ar slimnīcas UR medmāsu par to, ka veselības plāns apstiprina Sema uzņemšanu un ārstēšanu un atļauj četru dienu hospitalizāciju. Viņa var pievienot norādījumus, kā sazināties ar viņu, ja izrādās, ka Semam būs nepieciešama vairāk nekā četru dienu hospitalizācija.

Slimnīcas UR medmāsa seko Sema progresam katru dienu vai divas dienas. Ja viņai kļūst skaidrs, ka Sems nebūs tik veselīgs, lai viņu varētu izrakstīt, pirms ir pagājušas četras dienas, kuras apstiprinājusi veselības plāna UR medmāsa, viņa sazināsies ar veselības plāna UR medmāsu, lai sniegtu jaunāko informāciju par Sema stāvokli un ārstēšanu.

Ja slimnīca paziņo veselības plāna UR medmāsai, ka Sems, kad paredzēts, nebūs gatavs doties mājās, veselības plāna UR medmāsa konsultēsies ar viņas protokoliem un vai nu apstiprinās vairāku dienu hospitalizāciju, vai arī ieteiks piemērotāku alternatīvās aprūpes iestatījumu. Piemēram, ja Semam nepieciešama intensīva fizikālā terapija, bet nav citu medicīnisko pakalpojumu, ko sniedz akūtas aprūpes slimnīcas, veselības plāna UR medmāsa varētu ieteikt Samu pārcelt uz stacionāru rehabilitācijas iestādi, kur viņš var saņemt ekonomiski nepieciešamo fizikālo terapiju un aprūpes aprūpi. .

Izmantošanas pārskats jūsu veselības plānā

UR, ko veicis jūsu veselības plāns, ir līdzīgs UR, kas veikts slimnīcā, bet ar dažām atšķirībām. Piemēram, ja slimnīcas uzņemšana nepārsniedz UR veselības plānā, veselības plāns, iespējams, noraidīs prasību, kad slimnīca nosūtīs rēķinu. Jūsu veselības plāns nemaksās par aprūpi, kas, pēc viņa domām, nav medicīniski nepieciešama, vai aprūpe, kas netiek sniegta atbilstošā vidē.

Daļa no iemesliem, kāpēc slimnīcām parasti ir tik spēcīgi iekšējās izmantošanas pārskata protokoli, ir izvairīšanās no prasību noraidīšanas, pirmkārt, nodrošinot, ka viņu sniegtā aprūpe ir piemērota, efektīva un saistīta ar uzlabotiem pacientu rezultātiem. ir ieviesti apelācijas procesi, kurus jūs un jūsu ārsts vai slimnīca varat izmantot, ja jūsu veselības plāns noraida prasību.