Kas ir recepšu zāļu terapija?

Vai jums kādreiz ir parakstītas zāles tikai tāpēc, lai uzzinātu, ka jūsu apdrošināšanas sabiedrība vēlas, lai jūs vispirms izmēģinātu lētākas zāles, lai pārliecinātos, vai tās darbojas? Tas ir pazīstams kā pakāpeniskā terapija, un tas ir viens no veidiem, kā apdrošināšanas kompānijas samazina izmaksas. Ideja ir nodrošināt, ka pacienti lieto lētākos, bet tomēr efektīvos, pieejamos medikamentus, nevis pāriet tieši uz dārgākām zālēm. Step terapiju dažkārt dēvē par protokolu "vispirms neizdoties", jo zemāku izmaksu medikamentiem nav jāārstē pacienta stāvoklis, pirms apdrošinātājs maksā par dārgāku zāļu terapiju.

Lai gan pakāpeniskā terapija visbiežāk attiecas uz īpašām zālēm, 2018. gadā veiktā Veselības lietu analīze atklāja būtiskas atšķirības starp plānu un to, cik bieži pakāpeniskā terapija tiek piemērota pārklājuma noteikšanai. Ja nepieciešama pakāpeniska terapija, noteikumi atšķiras nosacījumi par to, cik daudz soļu ir nepieciešams (dažreiz pacientam tiek prasīts tikai "vispirms izgāzties" ar vienu zemāku izmaksu medikamentu, turpretī citos lēmumos par pārklājumu pacientam ir nepieciešams "vispirms izgāzties", izmantojot vairākas zāles).

Pakāpju terapiju var izmantot tikai tad, ja pacientam izrakstītajām zālēm ir reālas alternatīvas alternatīvas, un, visticamāk, to izmantos, ja ir pieejamas vairākas alternatīvas.

Step terapija un opioīdi

Pakāpju terapijai ir jēga no izmaksu kontroles viedokļa. Pakāpju terapija varētu būt arī svarīgs līdzeklis, lai apkarotu opioīdu atkarības krīzi, pieprasot ārstiem izrakstīt alternatīvas, kas nav opioīdi, pirms pāriet uz opioīdiem kā pēdējo līdzekli. Bet Džona Hopkinsa Blumberga Sabiedrības veselības skolas pētnieki 2017. gadā analizēja plašu veselības apdrošināšanas plānu klāstu (ieskaitot Medicaid, Medicare un komerciālos plānus) un atklāja, ka ļoti maz no viņiem izmantoja opioīdu pakāpenisko terapiju.

Tas var notikt tāpēc, ka recepšu izmaksu samazināšanai tradicionāli tiek izmantota pakāpeniskā terapija, tāpēc apdrošinātāji, visticamāk, to ir izmantojuši, ja tiek izrakstīti ļoti dārgi medikamenti. Tomēr līdz 2018. gadam Amerikas Veselības apdrošināšanas plāni (AHIP) ieteica pakāpenisku terapiju kā līdzekli, lai novērstu opioīdu atkarību.

Valsts darbības

Step terapija ir pretrunīga pieeja, un vismaz 18 valstis ir veikušas pasākumus, lai ierobežotu pakāpeniskas terapijas prasības vai ieviestu izņēmuma procesu, ko medicīnas pakalpojumu sniedzēji var izmantot.

Ārsti un pacienti sūdzas, ka pakāpeniskā terapija galu galā ir birokrātisks šķērslis, kas rodas starp pacientu un aprūpi, kas viņu ārstam šķiet vispiemērotākā.

Dažos gadījumos pacienti saskaras ar ievērojamu kavēšanos tādu medikamentu iegūšanā, kas darbosies labi, vienkārši tāpēc, ka, lai izpildītu apdrošinātāja pakāpeniskās terapijas vadlīnijas, viņiem vispirms ir "jāizdodas" ar lētākiem medikamentiem, un var paiet mēneši, lai uzzinātu, ka zemākā -izmaksas iespējas nav darbojušās. Arī pakāpeniskās terapijas režīma izstrādes process papildina ārsta darbu ar administratīvo sarežģītību.

Solis terapijas ierobežošana

Neviena valsts nav pilnībā aizliegusi pakāpenisko terapiju, atspoguļojot vienprātību, ka dažos gadījumos pakāpeniskā terapija patiešām ir noderīga. Lielākā daļa valsts likumu, kas ir ieviesti attiecībā uz pakāpenisko terapiju, ir paredzēti, lai vai nu ierobežotu pakāpeniskās terapijas procesa ilgumu un / vai ļautu ārstiem pieprasīt izņēmumu - ar paātrinātu pārskatīšanas procesu - apdrošinātāja pakāpeniskās terapijas noteikumiem, ja ārsts uzskata, ka pacienta interesēs ir tūlītēja piekļuve konkrētām zālēm.

Pacientiem ar hroniskām, sarežģītām slimībām izvairīšanās no ilga posma terapijas procesa var būt svarīga, lai saglabātu dzīves kvalitāti un novērstu slimības progresēšanu.

Lai gan daudzas valstis ir veikušas pasākumus (vai apsver iespēju rīkoties), lai ierobežotu pakāpenisko terapiju, valstu likumi attiecas tikai uz valsts regulētiem plāniem, un tajā nav iekļauti pašapdrošināti plāni. Gandrīz visi ļoti lielie darba devēji pašapdrošinās, un saskaņā ar Kaiser Family Foundation analīzi 61 procents no visiem apdrošinātajiem darbiniekiem visā valstī bija pašapdrošināšanas plāni, sākot no 2018. gada.

Pašapdrošinātos plānus reglamentē federālie likumi (ERISA, 1974. gada Darbinieku pensionēšanās ienākumu drošības likums), nevis štatu likumi, tāpēc valsts noteikumi par pakāpenisko terapiju neattiecas uz plāniem, kas aptver vairāk nekā pusi no visiem amerikāņiem, kuriem ir darba devēju tiesības. sponsorēta veselības apdrošināšana.

ERISA ietver noteikumu, kas pieprasa veselības plānus, lai ļautu dalībniekiem pārsūdzēt prasību noraidījumus un autorizācijas noraidījumus, un Affordable Care Act pieprasa, lai visi veselības aprūpes plāni, kas nav bijuši vecāki (ieskaitot pašapdrošinātos plānus), piešķirtu dalībniekiem piekļuvi gan iekšējai, gan ārējai pārskatīšanai procesi, kad tiek noraidīta prasība vai iepriekšējas atļaujas pieprasījums. Tomēr federālie tiesību akti, lai grozītu ERISA, ar īpašu izņēmuma procesu attiecībā uz pakāpeniskās terapijas noteikumiem

Medicare

Medicare D daļas recepšu zāļu plāni var uzlikt pakāpeniskas terapijas prasības attiecībā uz to ietvertajiem medikamentiem. 2018. gadā federālā valdība paziņoja, ka, sākot ar 2019. gadu, Medicare Advantage plānos būs atļauts izmantot pakāpenisko terapiju medikamentiem, uz kuriem attiecas Medicare B daļa.

Lielākā daļa zāļu, kas izrakstītas Medicare saņēmējiem, ir iekļautas D daļā, ieskaitot D daļas pārklājumu, kas ir integrēts lielākajā daļā Medicare Advantage plānu.No otras puses, zāles, kuras lieto ārsta kabinetā, piemēram, injekcijas un infūzijas, ir iekļautas Medicare B daļā.

B daļas pārklājums

Ieviešot Medicare Advantage pakāpeniskās terapijas pabalstu Medicare B daļā iekļautajām zālēm, CMS paskaidroja, ka Advantage plānos drīkstēs ieviest tikai pakāpeniskas terapijas noteikumus jaunām receptēm - dalībniekiem, kuri jau saņem B daļā iekļautās zāles, neattieksies terapija (ti, viņiem nevajadzētu pārtraukt zāļu lietošanu un pāriet uz zemāku cenu versiju).

Ņemot vērā tā pretrunīgo raksturu, zāļu terapijas parādīšanās, kas iekļauta B daļā saskaņā ar Medicare Advantage plāniem, tika reaģēta ar dažādām reakcijām.

Veselības plānos šī ideja parasti tika uztverta, savukārt pacientu aizstāvji uztraucās, ka tas radīs jaunus šķēršļus starp slimākajiem Medicare pacientiem un viņiem nepieciešamajiem medikamentiem.

Mērķis pret soļu terapijas realitāti

Step terapijas galvenais mērķis ir pazemināt kopējās recepšu cenas, nodrošinot, ka pacienti savam stāvoklim izmanto visrentablāko ārstēšanu. Tas noteikti ir slavējams mērķis.

Ja ģenēriskās zāles darbosies tikpat labi kā dārgas zāles, ko tirgo ārstam (vai tirgo tieši pacientam, tāpat kā ar TV reklāmu), mūsu kopējie veselības aprūpes izdevumi ir labāki, ja pakāpeniskas terapijas rezultātā pacients lieto tā vietā zāles ar zemākām izmaksām.

Tāpat kā lielākajā daļā lietu veselības aprūpē, tas ne vienmēr ir tik vienkārši. Pacienti ar nopietnām, hroniskām saslimšanām var nokļūt sarežģītas birokrātijas tīklā, cerot, ka viņu ārstam ir laiks, lai palīdzētu viņiem sakārtot detaļas, un cerot, ka viņi galu galā nonāks pie medikamentiem, kas viņiem derēs. var būt zāles, kuras viņu ārsts vēlējās izrakstīt. To nosaukt par nomāktu pieredzi būtu nepietiekams.

Nākamie soļi

Likumdevēji štatā un federālā līmenī cenšas mēģināt uzvilkt šo adatu, cerot panākt risinājumu, kas mudina pacientus un ārstus izmantot visrentablākos medikamentus (un vismazāk kaitīgos, ņemot vērā opioīdu epidēmiju). Vienlaikus viņi arī cenšas izvairīties no situācijām, kad pacientiem jāgaida nedēļas vai mēneši, lai iegūtu zāles, kuras, pēc viņu domām, visticamāk, viņiem palīdzēs.