Janus kināzes (JAK) inhibitori ir zāļu grupa, kas kavē viena vai vairāku Janus kināzes enzīmu (JAK1, JAK2, JAK3 un TYK2) aktivitāti un reakciju. Šie fermenti parasti veicina iekaisumu un autoimunitāti. Iejaucoties fermentu signālu ceļos, JAK inhibitorus var izmantot, lai palīdzētu ārstēt vēzi un iekaisuma slimības, piemēram, reimatoīdo artrītu (RA) un psoriātisko artrītu (PsA).
JAK inhibitori ir tablešu formā, kas parasti ir pievilcīgāka nekā bioloģisko zāļu injekcija vai infūzija.
Dzjaki Džou / VellvelsPašlaik Amerikas Savienotajās Valstīs ir pieejamas tikai dažas JAK inhibitoru zāles.
Viņi ir:
- Xeljanz (tofacitinibs)
- Olumiant (baricitinibs)
- Jakafi (ruxolitinib)
- Rinvoq (upadacitinibs)
Visi apstiprinātie JAK inhibitori ir vērsti uz visiem JAK enzīmiem. Vairāki citi, kas pašlaik ir izstrādes procesā, ir selektīvi dažiem JAK enzīmiem.
Ko viņi dara
Pārmērīgs iekaisums var būt problēma tādos apstākļos kā RA, vēzis un citi iekaisuma apstākļi.
Citokīni ir iekaisuma olbaltumvielas, kas pievienojas imūnšūnu receptoriem. Tas signalizē JAK fermentiem, ka to receptoriem pievieno ķīmisko fosfātu, kas piesaista signāla pārveidotāju un transkripcijas (STAT) olbaltumvielu aktivatoru. STAT olbaltumvielas vēl vairāk palielina iekaisumu.
Šī procesa pārmērīga aktivitāte var padarīt jūs uzņēmīgu pret visa veida autoimūnām slimībām - apstākļiem, kuros imūnsistēma uzbrūk veseliem, normāliem ķermeņa audiem.
JAK fermenti ir galvenie procesa autori, kas rada un uztur autoimunitāti. Bloķējot šos enzīmus, JAK inhibitori inhibē autoimūno procesu un samazina citokīnu nākamo ziņojumu iedarbību. Tas nomierina nepareizi darbojošos imūnsistēmu, palīdz mazināt iekaisumu un atvieglo citus saistītus simptomus.
Xeljanz (tofacitinibs)
Xeljanz 2012. gadā ieguva ASV Pārtikas un zāļu pārvaldes (FDA) apstiprinājumu un ir viena no visbiežāk izrakstītajām zālēm savā klasē.
Izmanto
Xeljanx ir atļauts ārstēt:
- Reimatoīdais artrīts
- Psoriātiskais artrīts
- Čūlainais kolīts
Lai gan tas pašlaik nav apstiprināts citiem lietojumiem, vairāki pētījumi liecina, ka Xeljanz var efektīvi ārstēt:
- Krona slimība
- Alopēcija areata
- Vitiligo
- Psoriāze
- Atopiskais dermatīts
Šiem un citiem apstākļiem zāles var lietot bez etiķetes.
Preparāti un devas
Zāles ir pieejamas 5 miligramu (mg) tabletēs un 11 mg ilgstošās darbības tabletēs.
Notiekošie pētījumi
Pētījumi par Xeljanx ietekmi uz psoriāzi ir devuši pozitīvus rezultātus.
2019. gada analīzeLielbritānijas Dermatoloģijas žurnālsapkopoti dati no viena 2. fāzes pētījuma, četriem 3. fāzes pētījumiem un viena ilgstoša pagarinājuma pētījuma, kurā piedalījās psoriāzes pacienti, kuri lietoja tofacitinibu. Pētnieki atklāja, ka tiem, kas lieto tofacitinibu, samazinājās simptomi, tostarp ādas plāksnes, kas izraisīja uzlabota dzīves kvalitāte.
Zāles bija labi panesamas, un drošība un blakusparādības bija līdzīgas tām, kas saistītas ar slimību modificējošām pretreimatisma zālēm (DMARD). Turklāt dalībnieki, kuri lietoja 10 mg dienā, parādīja lielākus uzlabojumus nekā tie, kas lietoja 5 mg dienā.
Zāles efektivitāte bija salīdzināma ar metotreksātu vai bioloģisko Enbrel (etanerceptu), lietojot devu 50 nedēļā. Lielākā deva bija salīdzināma ar Enbrel devu 100 mg nedēļā.
Autori secināja, ka Xeljanz ieguvumu un riska attiecība ir līdzīga citām sistēmiskām ārstēšanas metodēm un ir labāka izvēle cilvēkiem, kuri dod priekšroku iekšķīgai terapijai, nevis injicējamiem bioloģiskiem līdzekļiem.
Xeljanz pret reimatoīdo artrītuPētījums publicēts 2019. gada janvāra izdevumāLancetliek domāt, ka JAK inhibitori ir drošākais un visefektīvākais alopēcijas apgabala, autoimūna stāvokļa, kas izraisa matu izkrišanu plāksteros, ārstēšanai. Tiek uzskatīts, ka zāles bloķē galvenos signāla ceļus, kas ir atbildīgi par slimības aktivitāti.
Olumiant (baricitinibs)
FDA apstiprināja Olumiant 2018. gadā.
Izmanto
Olumiant ir apstiprināts pieaugušajiem ar vidēji līdz smagi aktīvu reimatoīdo artrītu, kuriem iepriekš nebija atbilstošas reakcijas uz metotreksāta vai audzēja nekrozes faktora (TNF) inhibitoru terapiju.
Tas tika apstiprināts Eiropā kā vidējas vai smagas RA vidējās vai smagās pakāpes otrās izvēles līdzeklis vai nu kā monoterapija (vienreizēja ārstēšana), vai kombinācijā ar metotreksātu.
Lai gan pašlaik tas nav apstiprināts šim lietojumam, 2020. gada pētījums liecina, ka baricitiniba apvienošana ar tiešas darbības pretvīrusu līdzekļiem varētu samazināt ar COVID-19 saistīto infekciozitāti, vīrusu replikāciju un iekaisumu.
Baricitinibs ir pētīts arī kā psoriāzes ārstēšana. 2016. gada pētījums ziņoja par ievērojamu simptomu uzlabošanos, taču ir vajadzīgi vairāk pētījumu. Lietošana psoriāzes gadījumā tiek uzskatīta par neatļautu.
Preparāti un devas
Olumiant ir pieejams kā 2 mg tablete, ko lieto vienu reizi dienā. FDA neapstiprināja 4 mg devu, atsaucoties uz nopietnām blakusparādībām. Pētījumi parādīja, ka augšējo elpceļu infekcijas un augsts holesterīna līmenis bija reti, bet biežāk, lietojot baricitinibu lielākās devās. A
Notiekošie pētījumi
Saskaņā ar 2019. gadā publicēto 2019. gada ziņojumuArtrīta un aprūpes pētījumi,Olumiant monoterapija 4 mg dienā nodrošina efektīvu slimību kontroli cilvēkiem ar reimatoīdo artrītu.
Pētījuma pacientiem, kuri slikti reaģēja tikai uz baricitinibu, novērojot uzlabotu slimības kontroli, pievienojot metotreksātu.
Jakafi (ruxolitinib)
Jakafi pirmo reizi kļuva par FDA apstiprinātu 2011. gadā.
Izmanto
Jakifi ir atļauts ārstēt:
- Starpposma vai augsta riska mielofibroze, ieskaitot primāro mielofibrozi
- Post-policitēmija vera mielofibroze
- Pēc būtiskas trombrocitēmijas mielofibroze
Ruksolitinibu var lietot ārpus etiķetes vairākām citām indikācijām.
Tas tiek pētīts kā potenciālā transplantāta pret saimnieku slimības ārstēšana. Līdz šim rezultāti ir daudzsološi cilvēkiem ar šo slimību, kuriem nav smagas caurejas vai kuri labi nereaģē uz citām pieejamām terapijām. A
Tiek izmeklēta arī:
- Plāksnes psoriāze
- Alopēcija areata
- Atkārtota difūzā lielā B šūnu limfoma
- Perifērā T-šūnu limfoma
Preparāti un devas
Šīs zāles ir pieejamas tablešu formā devās no 5 mg līdz 25 mg. Pirms Jakafi lietošanas uzsākšanas un tā lietošanas laikā jākontrolē trombocītu skaits trombocitopēnijas, anēmijas un neitropēnijas riska dēļ.
Notiekošie pētījumi
Ruksolitinibs (INCB18424) tika izstrādāts, lai ārstētu vidēja vai augsta riska mielofibrozi, kas ietekmē kaulu smadzenes, un policitēmijas verai, ja citas ārstēšanas metodes nav izdevušās. Tas ir paredzēts, lai kavētu JAK1 un JAK2. 3. fāzes pētījumi ir parādījuši ievērojamu labumu mielofibrozes simptomu mazināšanā.
2011. gada beigās lokāls ruxolitinibs tika apstiprināts mielofibrozes ārstēšanai. Tas tika apstiprināts 2014. gadā, lai ārstētu policitēmiju.
Pašlaik tiek veikti ruksolitiniba klīniskie pētījumi, lai ārstētu plāksnīšu psoriāzi, alopēciju areata, aizkuņģa dziedzera vēzi un divu veidu limfomu.
Rinvoq (upadacitinibs)
Rinvoq ir jaunāka narkotika šajā grupā, kas saņēmusi FDA apstiprinājumu 2019. gadā.
Izmanto
Rinvoq ir atļauts ārstēt pieaugušos ar vidēji smagu vai smagi aktīvu reimatoīdo artrītu, kuri slikti reaģēja vai nepanes metotreksātu.
Tiek turpināti pētījumi par Rinvoq kā ārstēšanu:
- Krona slimība
- Čūlainais kolīts
- Atopiskais dermatīts
- Ankilozējošais spondilīts
- Psoriāze
- Psoriātiskais artrīts
- Iekaisīga zarnu slimība
Šie lietojumi nav apstiprināti FDA, un tāpēc tiek uzskatīti par neatļautiem.
Preparāti un devas
Šīs zāles ir pieejamas 15 mg tablešu formā, kuras jālieto vienu reizi dienā.
Notiekošie pētījumi
Rezultāti parasti ir bijuši pozitīvi attiecībā uz Rinvoq kā iepriekš minēto neapstiprināto lietojumu ārstēšanu.
Pētījumi, kas publicēti 2019. gada beigās, ziņoja, ka upadacitinibs bija efektīvs un labi panesams cilvēkiem ar aktīvu ankilozējošo spondilītu, kuri nepieļāva nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus (NPL) vai labi nereaģēja uz tiem. Autori ieteica turpināt pētīt zāles aksiālā sponioartrīta tipiem.
Kas ir cauruļvadā?
Cauruļvadu zāles pašlaik tiek izstrādātas un pārbaudītas, taču tās vēl nav FDA apstiprinātas jebkurai lietošanai. Katrai no šīm zālēm ir jāiziet trīs klīnisko pētījumu fāzes, pirms to var iesniegt FDA apstiprināšanai.
Vairāki JAK inhibitori iziet cauruļvadā, veicot klīniskos pētījumus, kuru mērķis ir noteikt to drošību un efektivitāti dažādu autoimūno slimību ārstēšanā.
Filgotinibs (GLPG0634)
Filgotinibs ir ļoti selektīvs JAK1 inhibitors, kas tiek pārbaudīts kā ārstēšana:
- Reimatoīdais artrīts
- Psoriātiskais artrīts
- Iekaisīga zarnu slimība (Krona slimība, čūlainais kolīts)
- HIV slimība
"Ļoti selektīvs" nozīmē, ka tas ir paredzēts tikai noteiktiem JAK enzīmiem, nevis lielai to grupai. Pētnieki pieļauj, ka tas varētu nozīmēt lielākas devas ar mazākām blakusparādībām.
Statuss
Ir pabeigti 3. fāzes izmēģinājumi. 2019. gada beigās ražotājs iesniedza jaunu zāļu pieteikumu (NDA) kopā ar prioritātes pārskatīšanas pieteikumu, kas dažkārt paātrina apstiprināšanas procesu.
2020. gada augustā FDA noraidīja zāles toksicitātes dēļ. Pieteikumi iesniegti arī regulatīvajās aģentūrās Eiropā un Japānā.
Pētniecības svarīgākie notikumi
Lūk, līdz šim veikto pētījumu par filgotinibu izņemšana.
Lietošana RA gadījumā:
- Divi 2.b fāzes RA pētījumi ir parādījuši, ka šīs zāles ir efektīvas gan kombinācijā ar metotreksātu, gan kā monoterapiju.
- 3. fāzes pētījumi ir parādījuši, ka filgotinibs ir efektīvs cilvēkiem ar aktīvu RA, kuri nereaģēja uz bioloģiskiem DMARD vai nepieļāva tos, un tiem, kuri nekad nav lietojuši metotreksātu.
- Vienu gadu ilgā 3. fāzes pētījumā rezultāti tika atzīti par konsekventiem visā pētījuma ilgumā.
- Analīze, kurā salīdzināja filgotinibu dažādās devās un kombinācijā ar dažādām RA zālēm, atklāja, ka 100 mg vai 200 mg plus metotreksāta dienas deva bija visefektīvākā RA ārstēšanas shēma. Autori ziņo par būtisku nopietnu blakusparādību risku.
Lietošana citu slimību gadījumā:
- Attiecībā uz psoriātisko artrītu 2020. gada 2. fāzes pētījums parādīja, ka filgotinibs ievērojami uzlaboja ar veselību saistītu dzīves kvalitāti 131 dalībniekam.
- Attiecībā uz Krona slimību 2017. gada 2. fāzes pētījums parādīja, ka filgotinibs izraisīja simptomu remisiju ievērojami vairāk nekā placebo cilvēkiem ar aktīvu slimību.
- Saskaņā ar citu pētījumu par 2020. gadu, šķiet, ka filgotinibs veic labvēlīgas izmaiņas, kas var mazināt imūnsistēmas aktivāciju HIV slimības gadījumā.
Peficitinibs (ASP015K)
Peficitinibs inhibē divus specifiskus enzīmus - JAK 1 un JAK 3, un pašlaik tiek pētīts reimatoīdā artrīta ārstēšanai.
Statuss
Ir pabeigti 3. fāzes izmēģinājumi, un ražotājs FDA ir iesniedzis jaunu zāļu pieteikumu. Šīs zāles ir apstiprinātas reimatoīdā artrīta ārstēšanai Japānā ar zīmolu Smyraf.
Pētniecības svarīgākie notikumi
- Ir pierādīts, ka zāles uzlabo RA rezultātus divos 2.b fāzes pētījumos.
- Divi 3. fāzes pētījumi ir parādījuši, ka peficitinibs var uzlabot rezultātus cilvēkiem ar RA, kuri slikti reaģē uz citām zālēm un kuriem ir vidēji vai smagi aktīva slimība.
- Pētījumi liecina, ka peficitinibs ir pārāks par placebo, mazinot simptomus un nomācot locītavu bojājumus.
- Tas bija labi panesams un guva pozitīvus rezultātus, kas saglabājās konsekventi visu gadu ilgā pētījuma laikā.
Itacitinibs (INCB039110)
Itacitinibs tiek izmeklēts kā ārstēšana:
- Plāksnes psoriāze
- Hroniska transplantāta-saimnieka slimība
Tas ir arī ierosināts kā iespējama COVID-19 terapija, jo tam ir specifiska ietekme uz imūnsistēmu.
Statuss
Pašlaik tiek veikti 2. fāzes pētījumi, lai pārbaudītu itacitiniba efektivitāti un drošību, ārstējot plāksnīšu psoriāzi. Neskatoties uz neveiksmi pētījumos par akūtu slimības stāvokli, zāles ir pārcēlušās uz hroniskas transplantāta pret saimnieku slimības 3. fāzi.
No 2020. gada vidus COVID-19 pētījumi vēl nebija sākti.
Pētniecības izcelšana
2016. gadā publicētais 2. fāzes pētījums parādīja būtiskus uzlabojumus plāksnes psoriāzes simptomu novērtēšanā.
Abrocitinibs (PF-04965842)
Abrocitinibs ir perorāls selektīvs JAK1 inhibitors, kas pašlaik tiek pētīts, lai ārstētu:
- Plāksnes psoriāze
- Atopiskais dermatīts, vidēji smags vai smags pieaugušajiem un pusaudžiem
- Vitiligo
- Alopēcija Areata
- Autoimūnas slimības ar iesaistīšanos JAK1
Statuss
Šīs zāles vēl nav apstiprinātas lietošanai. 2020. gada jūnijā tika uzsākti 2., 2.b un 3. fāzes klīniskie pētījumi par abrocitinibu kā atopiskā dermatīta ārstēšanu. Ir pabeigts vismaz viens plakanās psoriāzes 2. fāzes pētījums. Citi iespējamie izmantošanas veidi ir agrākās stadijās. studiju laikā.
Pētniecības svarīgākie notikumi
- Abrocitinibs ir pabeidzis vismaz vienu 2. fāzes pētījumu, parādot, ka tas uzlabo simptomus un ir labi panesams.
- Pētījumi no 2017. gada Lielbritānijas Dermatologu asociācijas pētījuma atklāj, ka abrocitinibs bija labi panesams un efektīvs, lai uzlabotu vidēji smagas vai smagas plāksnes psoriāzes simptomus.
- 2018. gada pētījumā tika ieteikts, ka zāles varētu būt noderīgas vispārēji iekaisuma slimību gadījumā. Citā šī gada dokumentā ir minēti pierādījumi no pētījumiem ar dzīvniekiem, kas liecina, ka abrocitinibu vajadzētu pētīt autoimūno slimību gadījumā.
SHR0302
Tiek uzskatīts, ka SHR0302 ir ļoti selektīvs JAK1, JAK2 un JAK3 inhibitors. Tas tiek pētīts kā iespējama ārstēšana:
- Reimatoīdais artrīts
- Ankilozējošais spondilīts
- Lupus
- Krona slimība
- Čūlainais kolīts
- Alopēcija areata
- Atopiskais dermatīts
- Mioproliferatīvās neoplazmas (asins vēža veids)
- Aknu fibroze (aknu slimība)
Statuss
Šīs zāles vēl nav apstiprinātas lietošanai. 2020. gada maijā pētnieki ASV un Ķīnā uzsāka 2. fāzes klīniskos pētījumus par alopēcijas apgabalu, un ķīniešu pētnieki uzsāka 1. fāzes pētījumu par aknu darbības traucējumiem. 2020. gada jūnijā sākās ankilozējošā spondilīta 2. un 3. fāzes pētījumi.
2019. gadā sākās čūlainā kolīta un Krona slimības 2. fāzes klīniskie pētījumi. Zāles ir sasniegušas arī atopiskā dermatīta 2. fāzes pētījumus. Paredzams, ka 3. fāzes pētījumi par reimatoīdo artrītu tiks pabeigti 2022. gadā. Ir sākti sākotnējie pētījumi par vilkēdi.
Pētniecības svarīgākie notikumi
Līdz šim ir pabeigts un publicēts ļoti maz pētījumu par šo narkotiku.
- 2019. gada pētījums no Ķīnas liecina, ka SHR0302 var nomākt mioproliferatīvo neoplazmu augšanu un zemāku iekaisumu, mainot JAK-STAT signāla ceļu. Tomēr šie efekti bija vājāki nekā Džakafi.
- 2016. gada pētījums parādīja, ka SHR0302 var mazināt aknu fibrozi, mērķējot uz aknu zvaigžņu šūnu funkcijām.
- 2016. gada pētījums parādīja, ka zāles veica daudzas potenciāli labvēlīgas izmaiņas imūnsistēmas darbībās žurkām ar zāļu izraisītu artrītu.
BMS-986165
BMS-986165 pašlaik tiek pētīts, lai ārstētu:
- Plāksniskā psoriāze (vidēji smaga vai smaga)
- Krona slimība
- Čūlainais kolīts
- Psoriātiskais artrīts
- Lupus
- Autoimūna slimība
Statuss
Sākot no 2020. gada vidus, šīs zāles bija fāzes psoriāzes 3. fāzes pētījumos; 2. fāzes pētījumi par Krona slimību, psoriātisko artrītu, vilkēdi un čūlaino kolītu; un 1. fāzes pētījumi par autoimūnām slimībām kopumā.
Pētniecības svarīgākie notikumi
- II fāzes pētījumu dati liecina, ka zāles efektīvi mazināja simptomus cilvēkiem ar plāksnīšu psoriāzi, lietojot 3 mg vai mazāk dienā 12 nedēļu laikā.
- 2019. gada pētījumā teikts, ka BMS-986165 ir unikāls starp JAK inhibitoriem un tam var būt īpašības, kas padara to īpaši efektīvu pret autoimūnām slimībām.
Kāpēc cauruļvadu zālēm ir kodam līdzīgi nosaukumi?
Pirmajās stadijās jaunai narkotikai tiek piešķirts burtu un ciparu nosaukums. Vēlāk tam tika piešķirts vispārējs nosaukums. Kad FDA to ir apstiprinājusi, ražotājs piešķir tai zīmola nosaukumu. Parasti zāļu nosaukumus vispirms raksta ar preču zīmi un iekavās - sugas vārdu.
Iespējamās blakusparādības
Visām zālēm ir iespējamas blakusparādības. Katram JAK inhibitoram ir savs unikālais iespējamo nevēlamo notikumu saraksts.
Tomēr ir daži, kas viņiem ir kopīgi. Daži parastie var izzust, kad jūsu ķermenis pierod pie medikamentiem. Citi var saglabāties, un tiem var būt nopietnākas sekas.
Bieži
Biežas blakusparādības, kas var izzust, lietojot, ir:
- Caureja
- Galvassāpes
- Auksti simptomi, piemēram, iekaisis kakls vai iesnas vai aizlikts deguns
- Reibonis
- Viegli sasitumi
- Svara pieaugums
- Uzpūšanās un gāze
- Nogurums
Par elpas trūkumu un citām nopietnām un notiekošām blakusparādībām jāziņo ārstam. Dažus var pārvaldīt, izmantojot dzīvesveidu un medikamentus, savukārt citiem ir nepieciešama zāļu maiņa.
Imūnsistēmas nomākšana
Līdzīgi kā bioloģiskie un tradicionālie DMARD, JAK inhibitori nomāc imūnsistēmu. Lai gan tas padara tos izdevīgus, tas nozīmē, ka tie var arī palielināt neaizsargātību pret nopietnām infekcijām, īpaši augšējo elpceļu un urīnceļu infekcijām.
Klīniskajos pētījumos daži cilvēki ir nonākuši ar tuberkulozi (TB), kas ir ļoti nopietna bakteriāla plaušu infekcija. Cilvēkiem, kuri lieto JAK inhibitorus, ir arī paaugstināts jostas rozes, vīrusu infekcijas, kas izraisa sāpīgus izsitumus, risks.
Ja pārtraucat lietot šīs zāles infekcijas dēļ, imūnsistēmai vajadzētu normalizēties un atkal sākt novērst infekcijas.
Dažiem cilvēkiem var būt paaugstināts vēža risks, jo JAK inhibitori bloķē imūno procesus, kas ir atbildīgi par audzēju novēršanu.
Cits
JAK inhibitori dažiem cilvēkiem var izraisīt arī anēmiju (zemu sarkano šūnu skaitu). Tas ir saistīts ar veidu, kā tie ietekmē olbaltumvielas, kas organismam nepieciešamas sarkano asins šūnu veidošanai.
JAK inhibitori ir pazīstami arī ar leikocītu skaita samazināšanu, ko sauc par limfopēniju.
Šīs zāles var ietekmēt arī holesterīna līmeni. Jūsu ārstam, iespējams, vajadzēs izrakstīt statīnu zāles, piemēram, Lipitor (atorvastatīnu), lai regulētu holesterīna līmeni.
Var rasties asins recekļi, kā rezultātā palielinās kardiovaskulāro notikumu, dziļo vēnu trombozes un plaušu embolijas risks.
Aknu bojājumi ir arī iespējama negatīva reakcija, lietojot JAK inhibitorus. Un šīs zāles ir kontrindicētas pacientiem ar divertikulītu, jo tie var izraisīt viskozu perforāciju.
Vārds no Verywell
Ja jums ir autoimūns stāvoklis un jūs labi lietojat vecākas zāles (piemēram, bioloģiskos līdzekļus vai metotreksātu), jums, iespējams, nav nepieciešams JAK inhibitors. Tomēr, ja jums nav bijuši panākumi ar vecāku ārstēšanu, JAK inhibitors var piedāvāt nepieciešamo atvieglojumu.
Šīs zāles tomēr ir diezgan jaunas, un pētnieki tikai uzzina par to ilgtermiņa drošību.Jūs varat runāt ar savu ārstu, lai uzzinātu, vai jūs varat tos lietot kopā ar citiem medikamentiem un piedevām (ir iespējama mijiedarbība), un ziņot par visām saistītajām vai notiekošajām blakusparādībām.
Kas ir RA ārstēšanas cauruļvads?
.jpg)
