Kad 2016. gada novembrī prezidenta vēlēšanās uzvarēja Donalds Tramps, Affordable Care Act (aka Obamacare) nākotne pēkšņi bija ļoti neskaidra.
Dīns Mičels / Getty ImagesACA bija saskārusies ar iepriekšējiem šķēršļiem, tostarp 2012. gada Augstākās tiesas lietu, kurā likuma individuālais mandāts tika atzīts par konstitucionālu (bet ne prasību, ka valstis paplašina Medicaid, lai saglabātu esošo Medicaid finansējumu), un 2015. gada Augstākās tiesas lietu, kurā ACA tika noteikts, ka piemaksu subsīdijas ir likumīgas katrā valstī. Un, protams, kopš tā pieņemšanas ir notikuši virkne likumdošanas uzbrukumu. Nevienam no šiem tiesību aktiem nekad nebija bijusi reāla iespēja, pateicoties toreizējā prezidenta Obamas veto pildspalvai.
Sākot ar 2016. gada 9. novembri viss izskatījās pavisam savādāk. Ar republikāņu vairākumu abās Kongresa palātās un ar republikāņu pārstāvi Baltajā namā, kurš bija veicis kampaņu par platformu ACA atcelšanai tieši ārpus vārtiem, izrādījās, ka maz apstājas. GOP nepilda septiņu gadu solījumus atcelt ACA.
Bet ACA ir kļuvusi cieši ieausta mūsu veselības apdrošināšanas sistēmas struktūrā, un cilvēku ar veselības apdrošināšanu skaits ACA rezultātā ir pieaudzis par aptuveni 20 miljoniem (galvenokārt izmantojot Medicaid paplašināšanos un individuālu tirgus pārklājumu, lai gan daži ir jauni pieaugušajiem, kuri guvuši segumu saskaņā ar vecāku veselības plāniem) ACA atcelšana un / vai aizstāšana ir izrādījusies sarežģītāka nekā sākotnēji parādījās.
Kas noticis līdz šim?
Janvārī, pirms Tramps stājās amatā, Kongress pieņēma S.Con.Res.3, budžeta rezolūciju, kas ļāva panākt, lai atceltu ar izdevumiem saistītos ACA aspektus. Rezolūcijā Kongresa komitejām tika ieteikts sagatavot samierināšanas likumprojektu, kas tiktu izmantots, lai atceltu vai mainītu ACA daļas, kas tieši ietekmē federālo budžetu (samierināšanas rēķini ir nepietiekami izturīgi, tāpēc to pieņemšanai nepieciešams tikai vienkāršs vairākums; tie ir ierobežoti. uz noteikumiem, kas tieši ietekmē budžetu).
Vairāki ar ACA saistītie tiesību akti, kas nav saistīti ar samierināšanu, tika ieviesti 2017. gada sākumā, taču neviens no tiem nav virzījies uz balsošanu. Saskaņošanas likumprojekts, kas tika pieņemts, pamatojoties uz janvāra budžeta rezolūciju - Amerikas Veselības aprūpes likumu jeb AHCA - tika iesniegts marta sākumā.
Bet pēc 18 dienu ilgām sasteigtām sarunām un pēdējā brīža izmaiņām Tramps un palātas priekšsēdētājs Pols Raiens (R, Viskonsina) likumprojektu izvilka minūtes pirms plānotā palātas balsojuma 24. martā. Drīz pēc tam Raiens sniedza īsu preses konferenci, kuras laikā viņš teica ka ACA bija šeit, lai paliktu tuvākajā nākotnē, un ka republikāņi gatavojas pāriet uz citiem viņu darba kārtības jautājumiem.
Tomēr šī nostāja bija īslaicīga. Nākamās nedēļas sākumā Raiens atzīmēja, ka AHCA atkal bija uz galda. House of Freedom Caucus, konservatīva republikāņu pārstāvju grupa, kopā ar citiem likumdevējiem, kas pārstāvēja spektra konservatīvos galus, bija ļoti kampaņojuši par ideju atcelt ACA un nevēlējās tik ātri padoties.
Kāpēc AHCA pirmo reizi izgāzās?
Republikāņiem ir vairākums palātā, taču, ja vairāk nekā 22 republikāņi salauza savas partijas rindas, pasākums neizdosies. Marta demonstrācijas laikā par AHCA bija vismaz 33 republikāņi, kuri neatbalstīja likumdošanu (demokrāti bija vispārīgi pret).
Bet šie 33 republikāņi nebija vienoti savos viedokļos; viņiem bija ļoti atšķirīgi iemesli iebilst pret AHCA. Konservatīvā spektra ziņā Freedom Caucus locekļi uzskatīja, ka tiesību akti nav pietiekami tālu, lai atceltu ACA, kuru viņi vēlētos redzēt pilnībā likvidētu (saskaņošanas tiesību akti nespētu pilnībā atcelt ACA, bet Freedom Caucus locekļi vēlējās, lai likumprojekts būtu vismaz tikpat spēcīgs kā HR3762, kuram prezidents Obama uzlika veto 2016. gadā).
Mērenākā spektra beigās likumdevēji uztraucās par CBO prognozi, ka neapdrošināto iedzīvotāju skaits nākamās desmitgades laikā AHCA laikā pieaugs par 24 miljoniem cilvēku, un par AHCA izmaiņām Medicaid paplašināšanā un federālajā Medicaid finansējumā.
Kas notiek ar 2. kārtu?
Līdz aprīļa sākumam Palātas republikāņi ar viceprezidenta Maika Pensa un HHS sekretāra Toma Praisa spēcīgu līdzdalību, šķiet, bija uz sava modificētā tiesību akta atbrīvošanas robežas, taču joprojām turpināja sarunas par izmaiņām, kuras tiks iekļautas.
Problēma izrietēja no tā, ka republikāņu domstarpības pirmajā kārtā bija mērenie, kā arī cilvēki politiskā spektra galējā labajā pusē. Izmaiņas, kas ieviestas, lai nomierinātu Freedom Caucus locekļus, noteikti atsvešinās mērenos republikāņus un otrādi.
Sākotnēji Pensas un republikāņu līderi piedāvāja priekšlikumu iekļaut atteikšanās sistēmu, kuru valstis varētu izmantot, lai mainītu ACA būtiskās prasības attiecībā uz veselības pabalstiem un ACA aizliegumu veselības apdrošināšanas prēmijas pamatot ar pretendentu medicīnisko vēsturi. Freedom Caucus locekļi vēlas, lai valstis varētu noteikt savus būtiskos ieguvumus veselībai, lai samazinātu to, kas jāsedz veselības apdrošināšanai. Viņi arī vēlas novērst pašreizējo praksi, kad veseliem un slimiem dalībniekiem jāmaksā tādas pašas prēmijas.
Saskaņā ar ACA prēmijas var atšķirties atkarībā no vecuma (ar 3: 1 attiecību vecākiem un jaunākiem), tabakas lietošanu (līdz 1,5: 1) un pasta indeksu. Bet pieteikuma iesniedzēja slimības vēsture nav vienādojuma sastāvdaļa.
Pirms 2014. gada veselības apdrošināšanas sabiedrības lielākajā daļā valstu varēja pārskatīt pretendentu medicīnisko vēsturi un izmantot šo informāciju, lai noteiktu prēmijas. Viņi varēja arī pilnībā noraidīt pieteikumus, ja iepriekšējie apstākļi bija pietiekami nopietni. AHCA ierosinātās modifikācijas neļautu apdrošinātājiem noraidīt pieteikuma iesniedzējus, pamatojoties uz slimības vēsturi, taču kritiķi atzīmēja, ka, ja slimiem pretendentiem varētu krasi palielināt prēmijas, tas būtībā izķidātu ACA aizsardzību cilvēkiem ar jau esošiem apstākļiem. Tas jo īpaši attiecas uz gadījumiem, ja valsts mainītu arī ACA būtiskās prasības attiecībā uz ieguvumiem veselības jomā, jo pieteikuma iesniedzējs varētu konstatēt, ka viņu iepriekšējie apstākļi ir tehniski "pārklāti", taču plāns nesniedz priekšrocības vajadzīgajā aprūpes jomā.
Lai nomierinātu mērenos republikāņus, ir izvirzīts arī alternatīvs priekšlikums. Tas ļautu valstīm saņemt atbrīvojumu, lai mainītu būtiskus ieguvumus veselībai un ACA piemaksu vecuma attiecību (tātad vecākiem pretendentiem trīs reizes vietā tiktu iekasēta pat piecas reizes lielāka summa nekā jaunākiem pretendentiem), taču tas neļautu prēmijas balstīt uz pretendentu slimības vēsture.
Līdz 5. aprīlim abu priekšlikumu atšķirības izraisīja sarunu pārtraukšanu, vismaz uz laiku. House Freedom Caucus locekļi nevēlas rīkoties bez pārliecības, ka valstis varēs ļaut apdrošinātājiem atgriezties pie medicīniskās parakstīšanas, lai noteiktu prēmijas, jo viņi uzskata, ka tas ir galvenais, lai samazinātu prēmijas lielākajai daļai iedzīvotāju (ti, tiem, kuriem nav iepriekšēju apstākļu).
Otrajā spektra galā mēreni republikāņi uzskata, ka atgriešanās pie prēmijām, kuru pamatā ir medicīniskā vēsture, būtībā likvidētu ACA aizsardzību cilvēkiem ar iepriekš pastāvošiem apstākļiem, kas ir viens no populārākajiem likuma noteikumiem.
Likumdevēji ir ierosinājuši valstīm izmantot AHCA piešķirto naudu, lai stabilizētu savus apdrošināšanas tirgus, un tā vietā to novirzītu augsta riska baseinu atpūtai. Šie paaugstināta riska baseini attiektos uz cilvēkiem ar iepriekš pastāvošiem apstākļiem, kuriem cena ir ārpus privātā tirgus, ja prēmijas kļūst atkarīgas no dalībnieku veselības stāvokļa. 35 valstīm pirms ACA bija augsta riska grupas, un tām parasti nepietiekams finansējums. Atgriešanās pie augsta riska portfeļiem kā risinājums ir pretrunīga, un tam būtu nepieciešams daudz lielāks finansējums nekā iepriekš saņemtajiem portfeļiem.
Kur mēs ejam no šejienes?
Lai gan Tramps un Penss ir devuši mājienu, ka drīzumā tiks noslēgts darījums, šķiet, ka sarunas vēl nebūt nav beigušās, un publiski pieejami grozījumi AHCA tekstā nav bijuši. Sarunas varētu turpināties, taču var gadīties, ka vienkārši nav pietiekami daudz vidusceļa, lai republikāņu delegācijas abi gali vienotos par ceļu uz priekšu.
Ja netiks pieņemti tiesību akti par ACA atcelšanu vai mainīšanu, tas paliks zemes likums. Tomēr tās nākotne ir ļoti atkarīga no darbībām, kuras var veikt Trampa administrācija.
Apdrošinātāji jau vairākus mēnešus atzīmē, ka viņiem ir jāievieš daži tirgus stabilizācijas pasākumi, lai 2018. gadā turpinātu piedāvāt segumu. Divi apdrošinātāji - Humana un Aiovas Wellmark - jau ir paziņojuši, ka nepiedalīsies ACA- saderīgs individuālais tirgus nākamgad, un citi varētu sekot šim piemēram, ja uzskata, ka ir pārāk daudz neskaidrību par to, kas notiks tālāk.
Māja pret cenu. Prasība par izmaksu dalīšanas subsīdijām
ACA izmaksu dalīšanas subsīdijas pašlaik ir tiesas prāva (Māja pret cenu, agrāk Māja pret Burvelu), kuru 2014. gadā iesniedza Namu republikāņi. Likumdevēji (kas ironiski ietvēra Tomu Praisu, kurš pirms tam namā pārstāvēja Gruzijas 6. apgabalu) Trampa iecelšanai HHS vadībā, kur viņš tagad ir atbildētājs lietā) apgalvo, ka izmaksu dalīšanas subsīdijas tiek nelikumīgi finansētas, jo nauda nav piešķirta tiesību aktos. Viņu prasībai bija nopelni, un apgabaltiesas tiesnesis viņiem 2016. gada maijā lēma par labu.
Obamas administrācija iesniedza apelāciju, kas pa to laiku saglabāja izmaksu dalīšanas subsīdijas apdrošinātājiem. Tad pēc tam, kad Tramps uzvarēja vēlēšanās, palātas republikāņi lūdza lietu apturēt, kamēr viņi sakārtoja ACA nākotni.
Ja republikāņu palātas pārstāvji atteiksies no lietas vai kongress nolemj pieņemt tiesību aktus, lai piešķirtu atbilstošu finansējumu izmaksu dalīšanas subsīdijām, House pret cenu pazudīs. No otras puses, ja Trampa administrācija atteiktos no Obamas administrācijas ierosinātās apelācijas, individuālais tirgus piedzīvotu plašu sabrukumu (apdrošinātājiem līgumos ar HealthCare.gov ir iekļauta izejas lūkas klauzula, kas ļauj iziet no biržas, ja tā maksā) sadales subsīdijas tiek izslēgtas).
Tirgus stabilizācijas centieni
HHS 2017. gada februārī ierosināja dažādas noteikumu izmaiņas, kuru mērķis ir stabilizēt individuālo tirgu. Bet tajā pašā laikā Trampa pirmās dienas izpildvaras rīkojums, kas liek federālajām aģentūrām būt iecietīgām ACA izpildē, rada pretēju efektu.
Piemēram, IRS bija plānojusi būt stingrāka attiecībā uz to, kā viņi apstrādāja nodokļu deklarācijas par 2016. gadu attiecībā uz ACA individuālajām pilnvarām. Bet, izpildot izpildrakstu, viņi to mainīja un apstrādā atdevi tāpat kā iepriekšējos gados. Viss, kas vājina individuālās pilnvaras, galu galā vājina apdrošināšanas tirgu stabilitāti, jo apdrošināšanā iesaistās mazāk veselīgu cilvēku.
