Pārskats par standartizētiem veselības apdrošināšanas plāniem

Ja jūs pērkat savu veselības apdrošināšanu, iespējams, esat dzirdējuši par standartizētiem plāniem atkarībā no tā, kur dzīvojat. Vairākas valsts pārvaldītās veselības apdrošināšanas biržas (tirgus) zināmā mērā piedāvā standartizētus plānus. Standartizētie plāni bija pieejami arī vietnē HealthCare.gov (apmaiņa, ko izmanto lielākā daļa valstu) 2017. un 2018. gadā. Bet federālā valdība pārtrauca veidot standartizētu plānu dizainu no 2019. gada, tā vietā izvēloties ļaut apdrošinātājiem izstrādāt visus savus plānus savus plānus vispārējo parametru ietvaros, kas attiecas uz visiem kvalificētajiem veselības plāniem.

Kā darbojas standartizācija?

Plāna standartizācija ir tieši tā, kā izklausās. Vadlīnijas ir noteiktas attiecībā uz konkrētu seguma informāciju, un visiem standartizētajiem plāniem jāpiedāvā vienāds segums šiem plāna aspektiem.

Healthcare.gov no 2017. gada ieviesa standartizētus plānus (sauktus par vienkāršiem izvēles plāniem). Dalība Simple Choice programmā apdrošinātājiem nebija obligāta, lai gan viņi tika mudināti biržā iesniegt standartizētus plānus pārdošanai. Tomēr federālā valdība tikai divus gadus (2017. un 2018. gadā) izdeva standartizēta plāna parametrus un vairs neuzņemas lomu standartizētu plānu izveidē. Bet vairākām valsts pārvaldītām biržām, kas apskatītas turpmāk, joprojām ir savs standartizēts plāna dizains.

Kad Veselības un cilvēkresursu departaments publicēja pabalstu un maksājumu parametrus 2017. gadam, viņi izklāstīja informāciju par sešiem standartizētiem plāna dizainiem, kurus pārvadātāji varēs piedāvāt, izmantojot HealthCare.gov (informācija ir sniegta Pabalstu un maksājumu 309. lpp.) Parametri). Cik vien iespējams, HHS strādāja, lai saglabātu standartizēto plānu dizainu, kas būtu līdzīgs plāniem, kas jau tika piedāvāti 2015. gadā.

Apdrošinātājiem, kas izmantoja federāli atvieglotu apmaiņu (ti, Healthcare.gov), katram bronzas, sudraba un zelta metāla līmenim bija standartizēts plāna dizains, kā arī trīs papildu standartizēti plānu modeļi sudraba līmenī cilvēkiem, kuri kvalificējās izmaksu dalīšanas subsīdijām.

Standartizētajiem vienkāršās izvēles plāniem daudzi seguma aspekti bija vienādi neatkarīgi no tā, kurš veselības apdrošināšanas pārvadātājs plānu piedāvāja. Piemēram, visos standartizētajos sudraba plānos federāli rīkotajā biržā 2017. gadā bija 3500 ASV dolāru atskaitījumi, 30 ASV dolāru primārās aprūpes biroja apmeklējumu kopijas un 15 USD / 50 USD / 100 ASV dolāru kopijas par vispārīgiem / vēlamiem zīmoliem / ne-vēlamiem zīmolu medikamentiem (speciālās garantijas) standartizētiem sudraba plāniem bija noteikts 40% narkotiku).

Kad patērētāji pieteicās vietnē Healthcare.gov, lai iepirktos par 2017. un 2018. gada plāniem, viņi redzēja, ka vienkāršās izvēles plāni ir redzami redzami starp pieejamajām iespējām; federāli vadītā birža bija apņēmusies cilvēkiem atvieglot iespēju noteikt, kuri plāni ir standartizēti un kuri nē.

Bet 2019. gada pabalstu un maksājumu parametros HHS atzīmēja, ka, cenšoties"maksimāli palielināt emitentu jauninājumus, izstrādājot un piedāvājot patērētājiem plašu plānu klāstu,"federālā valdība vairs nedefinētu nekādus īpašus parametrus standartizētiem plāniem (citiem vārdiem sakot, federālā līmenī vairs nebūtu standartizēta plāna projekta) un vairs nediferencētu standartizētus plānus, kad patērētāji iepērkas par plāniem vietnē HealthCare.gov .

Vai veselības plāni jau nebija standartizēti?

Likums par pieejamu aprūpi jau ieviesa zināmu standartizācijas pakāpi individuālajam veselības apdrošināšanas tirgum, ieviešot metāla plānu veselības plānu klasifikāciju. Visiem individuālajiem veselības apdrošināšanas plāniem, kuru spēkā stāšanās datums ir 2014. gada janvāris vai vēlāk, ieskaitot plānus, kas pārdoti ārpus biržas, jāiekļaujas vai nu metāla līmeņa klasifikācijā, vai arī tiem jābūt katastrofāliem plāniem (mazo grupu plāniem ir jāiekļaujas arī vienā no metāla līmeņa klasifikatoriem). ).

Tā kā visi jaunie individuālie / ģimenes veselības plāni ir vai nu bronzas, sudraba, zelta, platīna vai katastrofāli, patērētājiem ir vieglāk salīdzināt ābolus ar āboliem nekā tas bija pirms 2014. gada. Bet metāla līmeņa klasifikāciju nosaka, pamatojoties uz aktuāro vērtību (AV). Un tas nav pasākums, kas mēdz daudz nozīmēt individuāliem patērētājiem. Bronzas plāniem AV ir 60% (tas faktiski ir diapazons no 56% līdz 65%; ir -4 / + 5 de minimus diapazons, kas attiecas uz bronzas plāniem; visiem pārējiem metāla līmeņiem ir -4 / + 2 de minimus diapazons ), sudraba plāniem AV ir aptuveni 70%, zelta plāniem AV ir aptuveni 80%, un platīna plāniem AV ir aptuveni 90%.

Tātad var sagaidīt, ka sudraba plānā tiks apmaksāti apmēram 70% no kopējām veselības aprūpes izmaksām visai standarta populācijai. Bet tas ietver cilvēkus, kuriem ir ļoti maz veselības aprūpes izdevumu, kā arī cilvēkus, kuriem gada laikā varētu būt nepieciešama miljonu dolāru vērta aprūpe.

Persona, kurai ir ļoti maz veselības aprūpes izdevumu, gada laikā var maksāt par lielāko daļu vai visu savu aprūpi, atkarībā no plāna struktūras (ti, ja viņai ir atskaitāms 3000 ASV dolāru apmērā un viņa izmanto tikai 1000 USD vērtu veselības aprūpi, uz kuru attiecas atskaitījums, viņa " d pati maksā visas izmaksas). No otras puses, persona, kuras veselības aprūpes izmaksas gada laikā sasniedz miljonu dolāru, maksās tikai nelielu daļu no savām izmaksām, jo ​​viņas veselības plāns maksās 100% no viņas izmaksām pēc tam, kad viņa sasniegs maksimālo cenu. viņas plāns.

Lai gan plāniem vienā metāla līmenī ir aptuveni vienāds AV, pārklājuma specifika katrā plānā var ievērojami atšķirties. Piemēram, ir ierasts redzēt sudraba plānus ar atskaitījumiem, kas svārstās no 2000 līdz 7000 ASV dolāriem. Dažiem ir kopijas biroja apmeklējumiem, bet citiem nav. Dažiem ir visaugstākā atļautā ekspozīcija ārpus kabatas, savukārt citiem ir zemāki vāciņi ārpus kabatas. Īsāk sakot, ir daudz dažādu veidu, kā plāns var sasniegt AV vienā no diapazoniem, kas noteikti metāla līmeņa plāniem.

Tātad, lai arī patērētāji, kas sašaurina meklēšanu līdz vienam metāla līmenim, salīdzinās plānus, kuriem visiem ir līdzīga kopējā vērtība, viņi tomēr var uzskatīt, ka plānu salīdzināšanas process var būt milzīgs, it īpaši valstīs, kurās apmaiņā piedalās daudzi veselības apdrošināšanas pārvadātāji.

Valstīs, kas tos izmanto, standartizēti plānu noformējumi ir centieni padarīt plānu salīdzināšanas procesu intuitīvāku un samazināt diskriminējošo plānu noformējumu izplatību.

Valstis, kurām ir standartizēti plāni

Vairākas valstis vai nu pieprasa, vai mudina apdrošinātājus piedāvāt standartizētus plānus biržās. HealthCare.gov vairs nepiedāvā iespēju diferencēti parādīt jebkura veida standartizētu plānu, bet, ja valsts vada savu biržu (ti, tā neizmanto HealthCare.gov), birža var izcelt standartizētus plānus, kad patērētāji iepērkas pārklājumu. .

Plāna dizains katrā valstī atšķiras, taču vispārējā uzmanība tiek pievērsta tam, lai atskaitījumi, kopijas, kopapdrošināšana un kopējās izmaksas no kabatas būtu vienādas visos standartizētajos plānos noteiktā pārklājuma līmenī. Tā, piemēram, visiem Oregonas biržas standartizētajiem sudraba plāniem 2021. gadā ir 3650 USD individuāli atskaitījumi un 40 USD primārās aprūpes biroja apmeklējumu kopijas. (Oregona pašlaik izmanto HealthCare.gov, lai gan valsts apsver iespējamu pāreju uz savu apmaiņas platformu nākotne. Ja un kad tas notiks, Oregonas birža spētu izcelt standartizētos plānus attiecībā uz to, kā tie tiek prezentēti patērētājiem.)

Daudzi no standartizētā plāna projektiem ambulatoro aprūpi aptver ar kopijām, nevis piemēro to pašriskam. Lielākā daļa valstu ar standartizētu plānu dizainu ļauj pārvadātājiem piedāvāt arī nestandartētus plānus:

• Kalifornijā apmaiņatikai ļauj pārvadātājiem piedāvāt standartizētus plānus. Segtā Kalifornija - štata birža - neļauj pārdot nestandartētus plānus, un ļoti atbalstīja standartizētu plānu ieviešanu štatos, kas izmanto Healthcare.gov, nevis savas biržas.
• Ņujorka pieprasa veselības apdrošinātājiem piedāvāt vismaz vienu standartizētu plānu katrā metāla līmenī, lai gan apdrošinātājiem ir atļauts piedāvāt arī trīs nestandartētus plānus. Vairāk nekā divas trešdaļas cilvēku, kas reģistrējās Ņujorkas veselības štatā 2019. gadā, izvēlējās standartizētus plānus.
• Masačūsetsa 2010. gadā ieviesa standartizētus individuālos veselības apdrošināšanas plānus, un tie joprojām ir pieejami, izmantojot valsts pārvaldīto biržu Masačūsetsas veselības savienotāju. Bet pārvadātājiem, kas pārdod plānus Masačūsetsas biržā, ir arī iespēja piedāvāt nestandartizētus plānus.
• Kolumbijas apgabalā birža - DC Health Link - ieviesa standartizētus plānus 2016. gadā, taču pārvadātājiem ir diezgan liela elastība piedāvāt arī nestandartētus plānus. Apmaiņai ir nepieciešams, lai pārvadātājs piedāvātu tikai vienu standartizētu plānu jebkurā metāla līmenī, par kuru pārvadātājs piedāvā plānus, lai gan bronzas līmenī ir jāpiedāvā divi standartizēti plāni - viens, kas ir HSA kvalificēts, un viens, kas nav.
• Konektikutas apmaiņa - Access Health CT prasa, lai pārvadātāji piedāvātu vismaz vienu standartizētu zelta plānu, vismaz vienu standartizētu sudraba plānu (kuram jābūt viszemāko cenu sudraba plānam, ko pārvadātājs piedāvā), un vismaz divus standartizētus bronzas plānus, no kuriem viens jābūt saderīgai ar HSA. Pārvadātājiem nav atļauts ieviest vārtsarga prasības saviem standartizētajiem plāniem; uzņemtajiem jāļauj apmeklēt speciālistus bez primārās aprūpes ārsta nosūtījuma. Standartizētos plānos jāiekļauj iegultais bērnu zobārstniecības segums. Kamēr pārvadātāji atbilst standartizēto plānu prasībām, viņi var piedāvāt arī līdz diviem nestandartizētiem platīna plāniem un līdz trim nestandartētiem plāniem katrā no bronzas un zelta kategorijām.
• Oregonā sākotnēji bija pilnībā valsts pārvaldīta birža, taču tagad tā izmanto Healthcare.gov kā savu uzņemšanas platformu, lai gan viņi apsver iespēju atgriezties pie savas uzņemšanas platformas. Valsts izveidoja standartizētus plānus bronzas, sudraba un zelta kategorijās, bet apdrošinātāji, kas piedāvā segumu biržā, var arī piedāvāt līdz diviem nestandartētiem plāniem un diviem "novatoriskiem" plāniem katrā seguma līmenī.
• Vermontas valsts pārvaldītajā biržā Vermont Health Connect ir standartizēti bronzas, sudraba, zelta un platīna plāni, kā arī papildu standartizēti plāni bronzas un sudraba līmenī, kas ir saderīgi ar HSA. Abi pārvadātāji štata biržā piedāvā arī standartizētas plāna iespējas.
• Vašingtonas štata birža Washington HealthPlanFinder sāka standartizētus plānus 2021. gadā. Apdrošinātājiem ir jāpiedāvā vismaz viens sudraba standartizēts plāns un vismaz viens zelta standartizēts plāns (un bronzas standartizēts plāns, ja viņi piedāvā kādus plānus bronzas līmenī). Bet pārvadātāji var piedāvāt arī citus plānu dizainus.

Lai gan daži kritiķi apgalvo, ka standartizēti plāni kavē inovācijas veselības apdrošināšanas tirgū, ir vērts atzīmēt, ka gandrīz visas valsts pārvaldītās biržas, kurām jau ir obligāti standartizēti plāni, arī ļauj pārvadātājiem pārdot nestandartētus plānus.

Kā standartizētie plāni atšķiras viens no otra?

Lai gan standartizētie plāni atvieglo ābolu un ābolu salīdzināšanu, jums joprojām jāpievērš uzmanība plāna detaļām. Plāni var atšķirties jomās, kuras plāna standartizācijas vadlīnijās nav īpaši aplūkotas. Pakalpojumu sniedzēju tīkli un formulas (aptvertie zāļu saraksti) arī katrā plānā ievērojami atšķirsies.

Tā, piemēram, ja atrodaties valstī ar standartizētiem plāniem un salīdzināt trīs standartizētus sudraba plānus, kuriem visiem ir vienādas recepšu medikamentu izmaksas, jums jāaplūko katra uzņēmuma veidlapas. lai noteiktu, vai tie attiecas uz konkrētām jums vajadzīgajām zālēm, un, ja jā, tad kurš recepšu līmenis tiek piemērots.