Iepriekšējas apstiprināšanas definīcija veselības apdrošināšanā

Iepriekšēja apstiprināšana notiek, kad jūsu veselības apdrošināšanas sabiedrība piekrīt, ka medicīniskais pakalpojums, kas jums būs nepieciešams, ir medicīniski nepieciešams un uz to attiecas jūsu polises noteikumi.

Bet iepriekšēja apstiprināšana, ko var saukt arī par iepriekšēju atļauju, priekšautorizāciju vai iepriekšēju sertifikāciju, nenozīmē, ka jūsu apdrošinātājs garantē, ka viņi maksās par pakalpojumu - atlīdzība joprojām ir jāiesniedz pēc pakalpojuma sniegšanas un pretenzijām netiek garantēta samaksa.

Ja jūsu apdrošinātājam ir nepieciešama iepriekšēja atļauja attiecībā uz noteiktiem pakalpojumiem un jums ir viens no šiem pakalpojumiem, nesaņemot iepriekšēju apstiprinājumu, jūsu apdrošinātājs var noraidīt prasību iepriekšējas apstiprināšanas trūkuma dēļ, pat ja citādi tie būtu sedzuši izmaksas.

Tas nozīmē, ka jums vai jūsu ārstam ir jāsazinās ar savu apdrošinātāju, lai saņemtu viņu apstiprinājumupirms līdz aprūpes saņemšanai. Iepriekšēja apstiprināšanas noteikumi dažādiem veselības apdrošinātājiem atšķiras, taču kopumā, jo dārgāks pakalpojums, jo lielāka varbūtība, ka apdrošinātājam būs nepieciešama iepriekšēja apstiprināšana. Tātad tādām lietām kā operācija vai slimnīcas apmeklējumi, visticamāk, būs nepieciešama iepriekšēja apstiprināšana nekā vienkāršai biroja vizītei. Bet, ja jums ir šaubas, labāk sazināties ar savu apdrošināšanas kompāniju pirms jebkāda veida veselības aprūpes saņemšanas.

Ja jūs saņemat aprūpi no tīkla ārsta vai iestādes, viņi parasti varēs pabeigt iepriekšējas apstiprināšanas procesu jūsu vārdā. Bet, ja jūs dodaties ārpus sava plāna tīkla (un pieņemot, ka jūsu plāns sedz dažas ārpus tīkla aprūpes izmaksas), iespējams, jums pašam būs jāorganizē iepriekšējas apstiprināšanas process. Jebkurā situācijā pirms aprūpes saņemšanas vislabāk ir vēlreiz pārbaudīt apdrošināšanas plānu, lai pārliecinātos, ka viss, kas saistīts ar jūsu iepriekšēju apstiprināšanu, ir izpildīts pēc nepieciešamības, jo galu galā jūs esat iestrēdzis rēķinā. ja prasība tiek noraidīta, pamatojoties uz iepriekšēja apstiprinājuma neesamību.

Pazīstams arī kā: priekšsertifikācija vai iepriekšēja atļauja.

Ir vairāki iemesli, kādēļ veselības apdrošināšanas sniedzējam būtu nepieciešama iepriekšēja apstiprināšana. Viņi vēlas nodrošināt, ka:

1. Jūsu pieprasītais pakalpojums vai zāles ir patiešām medicīniski nepieciešamas (piemēram, zālēm, kuras parasti lieto kosmētisko apstākļu ārstēšanai, var būt augstākas iepriekšējas atļaujas prasības, apdrošinātājam jāpārliecinās, ka zāles tiek lietotas paredzēts ārstēt medicīnisku, nevis kosmētisku stāvokli).

2. Pakalpojums vai narkotika ievēro jaunākos ieteikumus par medicīnisko problēmu, ar kuru jūs nodarbojaties, un negatīvi neietekmēs mijiedarbību ar citu saņemto ārstēšanu vai medikamentiem.

3. Procedūra vai zāles ir visekonomiskākā pieejamā ārstēšanas iespēja jūsu stāvoklim. Piemēram, gan C zāles (lēti), gan zāles E (dārgas) ārstē jūsu stāvokli. Ja ārsts izraksta E narkotiku, jūsu veselības plānā varat uzzināt, kāpēc C zāles nedarbosies tikpat labi. Ja jūs un jūsu ārsts var pierādīt, ka E narkotika ir labāka izvēle vai nu kopumā, vai jūsu īpašajiem apstākļiem, tā var būt iepriekš atļauta. Ja nav medicīniska iemesla, kāpēc narkotiku E izvēlējās lētākas zāles C dēļ, jūsu veselības plānā var atteikties autorizēt narkotiku E vai pieprasīt vispirms izmēģināt narkotiku C un pārbaudīt, vai tā darbojas. Ja tas nenotiek, viņi pēc tam apsvērs iespēju apstiprināt narkotiku E. Šī pieeja izmēģināt lētāko narkotiku vispirms ir pazīstama kā pakāpeniskā terapija.

4. Pakalpojums netiek dublēts. Tas rada bažas, kad jūsu aprūpē ir iesaistīti vairāki speciālisti. Piemēram, jūsu plaušu ārsts var pasūtīt krūškurvja datortomogrāfiju, neapzinoties, ka tikai pirms divām nedēļām jums bija vēža ārsta pasūtīts krūškurvja CT. Šajā gadījumā jūsu apdrošinātājs iepriekš neatļaus otro skenēšanu, kamēr tas nepārliecinās, ka jūsu plaušu ārsts ir redzējis skenēšanu, kas jums bija pirms divām nedēļām, un uzskata, ka ir nepieciešama papildu skenēšana.

5. Pastāvīgs vai atkārtots pakalpojums jums patiesībā palīdz. Piemēram, ja fizikālā terapija jums ir bijusi trīs mēnešus un jūs pieprasāt atļauju vēl trīs mēnešus, vai fizikālā terapija patiešām palīdz? Ja jūs veicat lēnu, izmērāmu progresu, var būt, ka papildu trīs mēneši būs iepriekš autorizēti. Ja jūs vispār nevirzāties uz priekšu vai ja PT faktiski liek jums justies sliktāk, jūsu veselības plāns var neatļaut citas PT sesijas, kamēr tas nesazinās ar ārstu, lai labāk saprastu, kāpēc viņš vai viņa domā vēl trīs mēnešus PT jums palīdzēs.

Iepriekšēja apstiprināšana un patērētāju aizsardzība

Iepriekšēja apstiprināšana ir svarīga izmaksu kontroles sastāvdaļa, un to izmanto lielākā daļa veselības apdrošinātāju, tostarp tādas valsts programmas kā Medicaid un Medicare. Bet ir spēkā noteikumi, kas nodrošina, ka veselības plānos savlaicīgi tiek izskatīti iepriekšējas apstiprināšanas pieprasījumi. Saskaņā ar federālajiem noteikumiem (kas attiecas uz visiem plāniem, kas nav bijuši vecāki), veselības plāniem jāpieņem iepriekšējas apstiprināšanas lēmumi 15 dienu laikā par steidzamu aprūpi un 72 stundu laikā par procedūrām vai pakalpojumiem, kas tiek uzskatīti par steidzamiem.

Daudzās valstīs ir vēl spēcīgāka patērētāju aizsardzība attiecībā uz veselības plānu iepriekšējas apstiprināšanas noteikumiem. Piemēram, Kentuki 2019. gadā pieņēma tiesību aktus, kas pieprasa apdrošinātājiem 24 stundu laikā atbildēt uz iepriekšējas apstiprināšanas pieprasījumiem neatliekamu medicīnisko vajadzību gadījumā un piecu dienu laikā - neatliekamām situācijām.

Bet Amerikas Medicīnas asociācija jau sen ir atzīmējusi, ka iepriekšējas apstiprināšanas prasības ir "apgrūtinošas un šķēršļi nepieciešamās pacienta aprūpes sniegšanai". 2018. gadā AMA apvienojās ar vairākām citām organizācijām, tostarp Amerikas veselības apdrošināšanas plāniem (AHIP), lai publicētu vienprātīgu paziņojumu par iepriekšēju atļauju sistēmas reformām. Bet 2018. gada beigās veiktā ārstu aptauja atklāja, ka lielākā daļa konsensa paziņojuma noteikumu tajā brīdī vēl nebija plaši ieviesti.

Un saskaņā ar vēl vienu nesenāku AMA paziņojumu tas turpināja būt 2020. gada vidū. AMA paziņojumā Kongresam tika lūgts rīkoties, lai uzlabotu iepriekšējas atļaujas pārredzamību un standartizāciju, taču AMA pieminētie tiesību akti H.R.3107 2020. gada likumdošanas sesijā netika izvirzīti komitejā.

Iepriekšējas atļaujas procesa uzlabošana joprojām ir jautājums, kuru risina AMA un tās ārsti. Pastāv bažas, ka iepriekšējas apstiprināšanas prasības ir apgrūtinošas pacientiem un ārstiem, rada traucējumus pacientu aprūpē un ne vienmēr ir skaidras (lielākā daļa ārstu ziņoja, ka bija "grūti noteikt", vai konkrētai ārstēšanai nepieciešama iepriekšēja atļauja ).

Bet, no otras puses, veselības apdrošinātājiem ir jābūt mehānismiem, lai kontrolētu izdevumus, un, pilnībā atceļot prasības par iepriekšēju apstiprināšanu, varētu rasties aizbēgšanas izmaksas, jo īpaši attiecībā uz tādiem pakalpojumiem kā attēlveidošana un speciālie medikamenti. Ieinteresētās personas strādā, lai atrastu stabilu vidusceļu, kas pirmajā vietā liek pacientu aprūpi, taču pagaidām iepriekšēja apstiprināšana ļoti lielā mērā ir daļa no ASV veselības apdrošināšanas sistēmas.