Pirms stājās spēkā Affordable Care Act (ACA, pazīstams arī kā Obamacare), veselības apdrošināšanas plānu piedāvātās apdrošināšanas apjoms dažādās valstīs ievērojami atšķīrās. Patērētāju aizsardzība veidoja nevienmērīgu valsts regulējumu, kas dažās valstīs bija stingri, bet citos - minimāli.
Varoņu attēli / Getty ImagesJoprojām tiek piemērotas valsts prasības, kas ir visaptverošākas nekā ACA, taču katrā valstī ACA ir noteikusi obligātos standartus. Būtiski veselības pabalsti (EHB) ir desmit medicīniskās aprūpes veidi, kas jāaptver visiem individuālajiem un mazo grupu galvenajiem medicīniskajiem plāniem, kuru spēkā stāšanās datums ir 2014. gada janvāris vai vēlāk, - bez gada vai mūža pabalsta dolāru ierobežojumiem. EHB tiek segti neatkarīgi no tā, vai plāns tiek pārdots biržā vai ārpus biržas.
Vecmāmiņu un vectēvu plāni joprojām pastāv, taču to spēkā stāšanās datums bija pirms 2014. gada. Tāpēc EHB prasības neattiecas uz vecmāmiņu un vecmāmiņu plāniem, izņemot profilaktisko aprūpi, kas jāsedz vecmāmiņām, bet ne vectēvām. EHB prasības neattiecas arī uz lielu grupu plāniem (lielākajā daļā valstu "lielā grupa" nozīmē 50 vai vairāk darbiniekus, lai gan ir četras valstis, kurās slieksnis ir vairāk nekā 100 darbinieku). Lūk, kādi ir EHB un kā viņi strādā.
Ambulatorie pakalpojumi
Tas ietver ārstu kabinetu un klīniku apmeklējumus, kā arī ambulatoro aprūpi slimnīcā ("ambulatorā" attiecas uz staigāšanu apkārt, tāpēc tā attiecas uz nestacionārajiem pakalpojumiem. Cilvēki dažreiz pieņem, ka ambulatorie pakalpojumi attiecas uz ātro palīdzību un avārijas pārvadājumi, bet tas tā nav).
Hronisku slimību pārvaldība, labsajūtas aprūpe un profilaktiskie pakalpojumi
Profilaktiskā aprūpe tiek segta, nesadalot pacienta izmaksas (ti, apdrošināšanas sabiedrība maksā pilnas izmaksas), bet tikai tad, ja attiecīgais profilaktiskais pakalpojums ir iekļauts profilaktiskās aprūpes sarakstā.
Ir četras aģentūras, kuru ieteikumi tiek izmantoti, lai izveidotu segto profilaktiskās aprūpes sarakstu. Pie šīm aģentūrām pieder ASV Preventīvo dienestu darba grupa (USPTF), Imunizācijas prakses padomdevēja komiteja (ACIP), Veselības resursu un pakalpojumu administrācijas (HRSA) projekts Bright Futures, HRSA un Medicīnas institūta (IOM) komiteja sieviešu jautājumos klīniskie profilaktiskie pakalpojumi. Saraksts galvenokārt tiek veidots, pamatojoties uz pakalpojumiem, kas saņem ASV profilaktisko pakalpojumu darba grupas (USPSTF) novērtējumu "A" vai "B". Krūts vēža skrīningam sievietēm no 40 līdz 49 gadiem ir tikai USPSTF "C" vērtējums, taču tika izdarīts izņēmums, lai to iekļautu ACA aptverto preventīvo pakalpojumu sarakstā.
Papildus USPSTF vadlīnijām CDC Imunizācijas prakses padomdevēja komiteja (ACIP) sniedz vakcīnas ieteikumus, bet Veselības resursu un pakalpojumu administrācija (HRSA) sniedz papildu ieteikumus sieviešu, zīdaiņu un bērnu profilaktiskai aprūpei.
Kontracepcija attiecas uz profilaktisko aprūpi, kas nozīmē, ka apdrošinātajam tā ir pieejama bez maksas. Bet veselības apdrošināšanas plāni ir nepieciešami tikai, lai aptvertu vismaz vienu katra FDA apstiprinātā sieviešu kontracepcijas veida versiju.
Neatliekamās palīdzības dienesti
Lai gan veselības apdrošināšanas pārvadātāji lielāko daļu pārklājuma var ierobežot tikai tīkla pakalpojumu sniedzējiem, tas neattiecas uz neatliekamās palīdzības dienestiem.
Jūsu veselības apdrošinātājs nevar noteikt lielāku izmaksu sadali par ārpus slimnīcas neatliekamās palīdzības sniegšanu ārpus tīkla, un jāļauj doties uz tuvāko neatliekamās palīdzības numuru, pat ja tas nav jūsu plāna tīklā.
Prasība, ka veselības apdrošinātāji sedz neatliekamo palīdzību, attiecas arī uz ātrās palīdzības transportu, tostarp uz ātro palīdzību.
Tomēr ir svarīgi atzīmēt, ka rēķinu apmaksa joprojām var būt problēma ārkārtas situācijās, kad tiek izmantotas ārpus tīkla esošās neatliekamās palīdzības telpas un / vai ātrās palīdzības dienesti. Lai gan ACA pieprasa, lai pārvadātāji sedz ārkārtas ārstēšanu tīkla līmenī pat ja slimnīca vai ātrās palīdzības sniedzējs ir ārpus tīkla, tas neuzliek slimnīcai, neatliekamās palīdzības ārstiem vai ātrās palīdzības uzņēmumam pienākumu izrakstīt pacientam rēķinu par viņu rēķina atlikumu, pārsniedzot visu, ko maksā pacienta apdrošināšanas sabiedrība.
Dažas valstis ārkārtas situācijās ir aizliegušas rēķinu apmaksu. Federālie tiesību akti, kas aizsargā patērētājus no pārsteiguma rēķinu rēķiniem, federālā līmenī ir atkārtoti izskatīti, lai gan no 2020. gada sākuma nekas nav pieņemts.
Hospitalizācija
Tas ietver pilnu stacionārās aprūpes spektru, ieskaitot ārstu un medmāsu ārstēšanu, stacionāros laboratorijas un farmācijas pakalpojumus, kā arī ķirurģisko aprūpi.
Laboratorijas pakalpojumi
Laboratorijas darbs, uz kuru attiecas iepriekš aprakstītā profilaktiskā aprūpe, tiek segts bez pacienta izmaksu dalīšanas.
Citi nepieciešamie laboratorijas darbi ir iekļauti plāna parastajās izmaksu dalīšanas vadlīnijās.
Maternitātes un jaundzimušo aprūpe
Tas ietver visu maternitātes, dzemdību un jaundzimušo aprūpi, lai gan pirmsdzemdību pārbaudes parasti attiecas uz profilaktisko aprūpi (aprakstīts iepriekš), un tās var tikt segtas bez nākamās mātes izmaksu dalīšanas. Saskaņā ar HRSA datiem, pirmsdzemdību aprūpe ietilpst labi sieviešu aprūpes kategorijā. Un, lai gan vairumā gadījumu tas tiek aptverts reizi gadā, aģentūra atzīmē, ka dažos gadījumos "var būt nepieciešami vairāki apmeklējumi, lai iegūtu visus nepieciešamos ieteicamos profilaktiskos pakalpojumus".
Papildus pašām pārbaudēm ir daži īpaši testi (gestācijas diabēta, B hepatīta un Rh nesaderības noteikšanai), kas attiecas uz grūtniecēm profilaktiskās aprūpes kategorijā, bez izmaksu dalīšanas.
Psihiskās veselības un vielu ļaunprātīgas izmantošanas ārstēšana
Tas ietver stacionāru un ambulatoru ārstēšanu garīgās veselības un narkomānijas ārstēšanai.
Garīgās veselības paritātes prasības ir bijušas pirms ACA, lai gan ACA paplašināja paritātes likumu, lai to piemērotu individuāliem tirgus plāniem, kā arī darba devēja atbalstītam pārklājumam. Saskaņā ar paritātes prasību veselības plānā nedrīkst būt stingrāki ierobežojumi garīgās veselības ārstēšanai nekā medicīniskajai / ķirurģiskajai ārstēšanai.
Pediatrijas pakalpojumi, tostarp bērnu zobārstniecības un redzes aprūpe
Atšķirībā no citiem EHB, bērnu zobārstniecība nav jāiekļauj veselības apdrošināšanas plānos biržā, ja vien biržā ir pieejams arī atsevišķs bērnu zobārstniecības plāns.
Premium subsīdijas nav obligāti pieejamas, lai segtu plāna izmaksas, ja tās tiek pirktas kā atsevišķs atsevišķs segums biržā. Pieejamā subsīdijas summa var nebūt balstīta uz atsevišķa atsevišķa zobārstniecības plāna izmaksu pievienošanu atkarībā no tā, kā prēmijas salīdzina viena otru, kad sudraba izmaksām tiek pieskaitītas atsevišķa zobārstniecības plāna izmaksas. plāni, kas neattiecas uz bērnu zobārstniecības pakalpojumiem.
Nav prasības, ka veselības plānos jāiekļauj zobu vai redze pieaugušajiem.
Recepšu zāles
Individuālajos un mazo grupu plānos ir jāietver recepšu medikamenti, un to formulās jāiekļauj vismaz viena zāle katrā Amerikas Savienoto Valstu Farmakopejas (USP) kategorijā un klasē (vai vairāk, ja štata etalona plānā ir vairāk).
Formalitātes tiek izstrādātas arī ar farmācijas un terapeitisko (P&T) komiteju ieguldījumu, taču tās var ievērojami atšķirties no viena veselības apdrošinātāja.
Saskaņā ar iepriekš aprakstītajām profilaktiskās aprūpes vadlīnijām veselības plānos jāietver vismaz viena visu veidu FDA apstiprināto sieviešu kontracepcijas līdzekļu versija - apdrošinātajiem bez maksas.
Attiecībā uz citām zālēm tiek piemēroti plāna izmaksu dalīšanas noteikumi, un plānos var būt nepieciešama pakāpeniska terapija (prasība, lai apdrošinātie sāktu ar visrentablākajām un vismazāk riskantajām zālēm, lai pārliecinātos, vai tās darbojas, pirms izmēģināt dārgākas, riskantākas zāles). .
Lielākā daļa veselības apdrošinātāju aptver narkotikas četrās vai piecās pakāpēs. Pirmā līmeņa narkotikām ir viszemākās izmaksas no kabatas, un ceturtās vai piektās pakāpes narkotikām (parasti speciālām zālēm) ir vislielākās izmaksas no kabatas.
Rehabilitācijas un rehabilitācijas pakalpojumi
Tas ietver gan terapiju, gan ierīces, kas nepieciešamas rehabilitācijai un habilitācijai.
Rehabilitācijas pakalpojumi koncentrējas uz zaudēto spēju atgūšanu, piemēram, darba vai fizikālā terapija pēc nelaimes gadījuma vai insulta.
Habilitācijas pakalpojumi vispirms sniedz palīdzību prasmju apgūšanā, piemēram, runas vai ergoterapija bērnam, kurš nerunā un nestaigā atbilstoši cerībām.
Parasti tiek piemēroti apmeklējumu skaita ierobežojumi gadā (lai gan plāni nevar noteikt dolāru ierobežojumus EHB, apmeklējumu ierobežojumi ir atļauti). Dažos štatos ierobežojums attiecas uz fizikālās terapijas, ergoterapijas un logopēdijas kombināciju, savukārt citās katram terapijas veidam ir atsevišķas robežas.
EHB kategorijās valstis nosaka, kas jāaptver
Lai gan ACA ir noteiktas desmit pakalpojumu kategorijas, kas jāsedz individuālajiem un mazo grupu apdrošinātājiem, likums dod valstīm zināmu rīcības brīvību, lai precīzi noteiktu, kā šim pārklājumam vajadzētu izskatīties. Katrai valstij ir jāizvēlas tam etalona plāns, un šie plāni katrā valstī atšķiras.
Tātad, lai arī ACA būtiskie ieguvumi veselībai ir iekļauti jebkurā ACA atbilstoša indivīda vai mazas grupas plānā jebkur ASV, konkrētā informācija par minimālajām pārklājuma prasībām dažādās valstīs būs atšķirīga.
.jpg)
