Tīkla nepilnību izņēmumi

Tetra attēli / Getty Images

Tīkla trūkumu izņēmums ir instruments, ko veselības apdrošināšanas sabiedrības izmanto, lai kompensētu nepilnības viņu noslēgto veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēju tīklā. Kad jūsu veselības apdrošinātājs piešķir jums tīkla trūkuma izņēmumu, kas pazīstams arī kā klīnisko trūkumu izņēmums, tas ļauj jums saņemt veselības aprūpi no ārpuses tīkla pakalpojumu sniedzēja, maksājot zemākas maksas par tīkla izmaksu dalīšanu.

Ko dara tīkla nepilnību izņēmums

Bez tīkla trūkuma izņēmuma, redzot pakalpojumu sniedzēju ārpus tīkla, jūs maksāsiet vairāk, nekā būtu maksājis, ja izmantotu tīkla pakalpojumu sniedzēju. Ja jums ir HMO vai EPO, jūsu veselības plāns, visticamāk, nemaksās vienu santīmu par jūsu ārkārtas aprūpes ārpus tīkla izmaksām, ja vien jums nav tīkla trūkuma izņēmuma. Ja jums ir PPO vai POS plāns, jūsu veselības plāns palīdzēs jums maksāt par aprūpi, kuru saņemat ārpus tīkla, pat bez tīkla nepilnības izņēmuma. Tomēr jūsu atskaitījums, nodrošinājums un līdzmaksājumi būs ievērojami lielāki. kad izmantojat pakalpojumu sniedzēju ārpus tīkla, nevis tad, ja izmantojat tīkla pakalpojumu sniedzēju.

Pieprasot savam veselības apdrošinātājam tīkla trūkuma izņēmumu, oficiāli tiek prasīts, lai apdrošinātājs sedz aprūpi, ko saņemat no tīkla ārpus tīkla nodrošinātāja, atbilstoši tīkla tarifam. Ja jūsu apdrošinātājs piešķir tīkla nepilnības izņēmumu, jums būs jāmaksā zemākā tīkla atskaitāmā summa, kopija vai līdzapdrošināšana par konkrēto ārpus tīkla aprūpi.

Kāpēc tīkla trūkumu izņēmums var palīdzēt

Pirmkārt, ņemiet vērā, ka jūsu veselības plāns nevēlas piešķirt izņēmumu tīkla nepilnībām. Viņiem tas ir papildu darbs, un arī viņiem tas var beigties dārgi. Tomēr, ja veselības plānā nav tīkla pakalpojumu sniedzēja, kas atrodas jūsu reģionā, vai ja šis pakalpojumu sniedzējs nespēj sniegt jums nepieciešamo veselības aprūpes pakalpojumu, nav taisnīgi likt jums maksāt augstākus izmaksu sadalījumus tikai tāpēc, ka veselības plānam nav pietiekami stabila pakalpojumu sniedzēju tīkla. Tātad apdrošinātāji var piešķirt tīkla trūkuma izņēmumu, lai ļautu saņemt nepieciešamo aprūpi no ārpus tīkla sniedzēja, nemaksājot vairāk, nekā jums būtu jāmaksā.

Apdrošināšanas plānu tīkli dažādās veselības apdrošināšanas polisēs ievērojami atšķiras. Daži apdrošinātāji piedāvā ļoti stabilus tīklus ar PPO dizainu, kas ļauj dalībniekiem piekļūt aprūpei ārpus tīkla, bet citi piedāvā plānus ar daudz ierobežotākiem tīkliem un HMO vai EPO dizainu, kas prasa dalībniekiem izmantot tīkla nodrošinātāju (vai iegūt tīklu plaisu izņēmums).

Stingrāki tīkli ir biežāk sastopami darba devēju atbalstītos veselības plānos, savukārt ierobežotāki tīkli ir biežāk izplatīti plānos, kurus cilvēki iegādājas paši, individuālā / ģimenes tirgū (biržas vai ārpus biržas). Bet ir noteikumi, kas apdrošinātājiem jāievēro, nodrošinot atbilstošu tīklu saviem biedriem. Ja domājat, ka jūsu apdrošinātājs neievēro noteikumus, varat sazināties ar savas valsts apdrošināšanas departamentu, kas regulē visus individuālos / ģimenes veselības plānus. pārdod štatā (un darba devēja atbalstītie plāni, ja viņi nav pašapdrošināti).

Iemesli, kāpēc jūs varat saņemt tīkla nepilnību izņēmumu

Jums, visticamāk, netiks piešķirts tīkla trūkuma izņēmums, ja vien nav taisnība:

1. Jūsu pieprasītā aprūpe ir apdrošināts pabalsts, un tas ir medicīniski nepieciešams.
2. Nav tīkla nodrošinātāja, kas varētu sniegt nepieciešamo pakalpojumu saprātīgā attālumā. Katrs veselības plāns pats nosaka, kāds ir saprātīgs attālums. Dažos veselības plānos tas varētu būt 50 jūdzes. Citās vietās tas varētu būt lielāks vai mazāks attālums.

Ja jūsu situācija atbilst iepriekšminētajām prasībām un esat atradis ārpus tīkla pakalpojumu sniedzēju, kas atbilst visām jūsu vajadzībām, jūs varat iesniegt pieprasījumu savai veselības apdrošināšanas kompānijai par tīkla nepilnību izņēmumu. Dažos gadījumos - tīkla pakalpojumu sniedzējs var būt gatavs to izdarīt jūsu vietā; citos gadījumos tas būs jādara pats.

Jums vajadzētu lūgt tīkla trūkuma izņēmumupirms aprūpes saņemšanas. Ja jūs gaidīsit, kamēr būsit saņēmis aprūpi, jūsu veselības plānā prasība tiks apstrādāta kā ārpus tīkla, un jūs maksāsiet vairāk.

Starpību izņēmums ir īslaicīgs un attiecas tikai uz vienu konkrētu pakalpojumu

Tīkla nepilnību izņēmums nedod jums izvēles iespēju jebkurā laikā redzēt jebkuru pakalpojumu, kuru vēlaties izmantot ārpus tīkla. Tā vietā, kad apdrošinātājs piešķir tīkla trūkuma izņēmumu, izņēmums parasti attiecas tikai uz vienu konkrētu pakalpojumu, ko ierobežots laika posmā sniedz konkrēts ārpus tīkla pakalpojumu sniedzējs.

Kas jums būs nepieciešams jūsu izņēmuma pieprasījumam

Informācija, kas jums būs nepieciešama, pieprasot tīkla nepilnību izņēmumu, ietver:

• CPT vai HCPCS kods, kas apraksta nepieciešamo veselības aprūpes pakalpojumu vai procedūru.
• ICD-10 kods, kas apraksta jūsu diagnozi.
• Ārpus tīkla sniedzēja kontaktinformācija.
• Datumu diapazons, kurā jūs plānojat saņemt pieprasīto pakalpojumu. Piemēram, no 2021. gada 1. februāra līdz 2021. gada 31. jūlijam.
• Visu tās pašas specialitātes tīkla iekšējo pakalpojumu sniedzēju vārdi jūsu ģeogrāfiskajā apgabalā, kā arī paskaidrojums, kāpēc konkrētais tīkla pakalpojumu sniedzējs nespēj veikt pakalpojumu.

Lai pārliecinātos, ka tīkla trūkuma izņēmums ietver nepieciešamos pakalpojumus, iegūstiet CPT kodus, HCPCS kodus un ICD-10 kodus no sava tīkla nodrošinātāja. Ja tas ir grūti, jo jums vēl nav bijusi tikšanās ar šo pakalpojumu sniedzēju, ārsts, kurš jūs norīkoja, var jums sniegt nepieciešamos medicīniskos kodus.

Paskaidrojiet, kāpēc jūsu tīkla nodrošinātājs to neizcirps

Ja ir kādi tīkla speciālisti ar tādu pašu specialitāti kā ārpus tīkla pakalpojumu sniedzējs, kuram pieprasāt tīkla trūkuma izņēmumu, jums būs jāpaskaidro savai veselības apdrošināšanas kompānijai, kāpēc jūs nevarat izmantot tīklā sniedzējs.

Lūk, piemērs. Pieņemsim, ka jums ir nepieciešama ausu operācija, un jūs pieprasāt tīkla trūkuma izņēmumu, lai segtu otolaringologu ārpus tīkla, kurš veic operāciju. Tomēr jūsu ģeogrāfiskajā apgabalā ir tīkla otolaringologs.

Tīkla otolaringologs ir vecāka gadagājuma cilvēks, viņam ir rokas trīce, un tāpēc viņš vairs neveic operāciju. Ja neesat proaktīvs, izskaidrojot savam veselības plānam, kāpēc tīkla otolaringologs tīklā nevar sniegt jums nepieciešamo pakalpojumu, iespējams, jūsu pieprasījums tiks noraidīts.

Ko darīt, ja jūsu pieprasījums tiek noraidīts

Nepadodies pat tad, ja tavs lūgums tiek noraidīts. Zvaniet savai veselības apdrošināšanas kompānijai, lai uzzinātu, kāpēc. Dažreiz pieprasījumi tiek noraidīti vienkārša iemesla dēļ, piemēram:

• Apdrošinātājam neizdevās sazināties ar ārpus tīkla nodrošinātāja biroju.
• Apdrošinātājs domā, ka ir tīkla pakalpojumu sniedzēji, kas spēj sniegt to pašu pakalpojumu.
• Apdrošinātājam nav jūsu pareizās adreses, un tādējādi viņš domā, ka dzīvojat tuvāk tīkla pakalpojumu sniedzējiem nekā jūs.

Visas šīs kļūdas var novērst. Kad esat sapratis, kāpēc pieprasījums tika noraidīts, varat pārsūdzēt šo lēmumu vai iesniegt pavisam jaunu pieprasījumu, kas ietver papildu informāciju, lai atbalstītu jūsu pieprasījumu.