Kas jums jāzina pirms ārpus tīkla palīdzības

Ir daudz iemeslu, kāpēc jūs varat doties ārpus veselības apdrošināšanas pakalpojumu sniedzēja tīkla, lai saņemtu aprūpi neatkarīgi no tā, vai tas notiek pēc izvēles vai ārkārtas situācijā. Tomēr, saņemot aprūpi ārpus tīkla, palielinās jūsu finansiālais risks, kā arī risks, ka ar saņemto veselības aprūpi ir saistītas kvalitātes problēmas. Lai gan jūs nevarat pilnībā novērst paaugstinātu risku, varat to samazināt, ja mājasdarbu veicat iepriekš.

Pirms dodaties ārpus tīkla, skaidri izprotiet riskus un to, ko jūs varat darīt, lai tos pārvaldītu.

Finanšu riski

Pastāv vairāki finanšu riski, kurus varat uzņemties, dodoties pie ārpus tīkla nodrošinātāja vai objekta. Izmaksas mainās atkarībā no jūsu apdrošināšanas veida, tāpēc, ja iespējams, pārskatiet savu plānu un ziniet, kas tiek segts pirms laika.

Jūs zaudējat atlaidi veselības plānam

Kad jūsu veselības apdrošināšanas sabiedrība savā ārstniecības tīklā pieņem ārstu, klīniku, slimnīcu vai cita veida pakalpojumu sniedzēju, tā vienojas par šī pakalpojuma sniedzēja diskontētām likmēm. Kad dodaties ārpus tīkla, jūs neaizsargājat veselības plāna atlaide.

Vienīgā atlaide, par kuru jūs vienojaties, ir atlaide, par kuru jūs pats sarunājat. Tā kā jums nav spēcīgu sarunu dalībnieku, kas pārliecinātos, ka saņemat izdevīgu darījumu, jums ir paaugstināts risks, ka par jūsu aprūpi tiek iekasēta pārāk liela maksa.

Jūsu izmaksu daļa ir lielāka

Jūsu izmaksu daļa ir atskaitāma summa, kopija vai līdzapdrošināšana, kas jums jāmaksā par jebkuru pakalpojumu. Kad dodaties ārpus tīkla, jūsu izmaksu daļa ir lielāka. Cik tas ir augstāks, būs atkarīgs no tā, kāda veida veselības apdrošināšana jums ir.

• HMO vai EPO plāns: ja jūsu veselības plāns ir veselības uzturēšanas organizācija (HMO) vai ekskluzīvu pakalpojumu sniedzēju organizācija (EPO), tas var nebūt saistīts ar ārpus tīkla aprūpi. Tas nozīmē, ka jūs būsiet atbildīgs par to, ka apmaksājat 100% no aprūpes ārpus tīkla izmaksām. Paturiet prātā, ka tas nozīmē 100% no pakalpojuma sniedzēja rēķiniem, jo ​​nav tīkla sarunu likmes ar pakalpojumu sniedzēju, kurš nav jūsu veselības plāna tīklā.
• PPO vai POS plāns: ja jūsu veselības plāns ir vēlamā pakalpojumu sniedzēja organizācija (PPO) vai pakalpojumu sniegšanas vietas (POS) plāns, tā var apmaksāt daļu no ārpus tīkla aprūpes izmaksām. Tomēr tas nemaksās tik lielu procentu no rēķina, cik būtu maksājis, ja jūs paliktu tīklā. Piemēram, jums var būt 20% kopapdrošināšana par kopšanu tīklā un 50% līdzapdrošināšana par aprūpi ārpus tīkla. Tas var ietekmēt pat jūsu pašrisku. Ja jūsu veselības plāns veicina ārpus tīkla pieskaitāmo izmaksu segšanu, jūs varat atklāt, ka jums ir viens atskaitījums par aprūpi tīklā un otrs, lielāks - pašrisks par aprūpi ārpus tīkla.

Jums var tikt izrakstīts rēķins

Kad izmantojat tīkla pakalpojumu sniedzēju veselības aprūpes plānu pakalpojumiem, šis pakalpojumu sniedzējs ir piekritis nerēķināties ar jums par citu summu, izņemot atskaitāmo summu, kopiju un nodrošinājumu, par kuru jūsu veselības plāns ir vienojies. Ja esat izpildījis savas izmaksu dalīšanas saistības, jūsu veselības plānā var tikt samaksātas papildu summas papildus tam, ko esat parādā, taču pakalpojumu sniedzējs jau iepriekš ir piekritis pieņemt veselības plāna sarunāto likmi kā pilnīgu samaksu.

Kad izmantojat ārpus tīkla pakalpojumu sniedzēju, šis pakalpojumu sniedzējs var ne tikai iekasēt maksu par visu, ko viņi vēlas, bet arī izrakstīt rēķinu par visu, kas paliek pāri pēc tam, kad jūsu veselības apdrošināšanas sabiedrība samaksā savu daļu (pieņemot, ka jūsu apdrošinātājs vispār kaut ko maksā pret rēķins ārpus tīkla). To sauc par norēķinu bilanci, un tas potenciāli var maksāt tūkstošiem dolāru.

Bilances norēķinu piemērs

Jūs nolemjat sirds kateterizācijai izmantot ārpus tīkla nodrošinātāju. Jūsu PPO ir 50% nodrošinājums par aprūpi ārpus tīkla, tāpēc jūs pieņemat, ka jūsu veselības plāns maksās pusi no jūsu ārpus tīkla aprūpes izmaksām, un jūs samaksāsit otru pusi. Sirds kateterizācijai ir pievienots rēķins 15 000 ASV dolāru apmērā, tāpēc jūs domājat, ka būsiet parādā 7500 dolāru.

Tā vietā jūsu PPO izskatīs šo 15 000 USD rēķinu un nolems, ka saprātīgāka maksa par šo aprūpi ir 6000 USD. PPO maksās par pusi no tām, kas, viņuprāt, ir saprātīga maksa, kas ir 3000 USD.

Ārpus tīkla nodrošinātājam ir vienalga, kāds jūsu veselības plāns ir saprātīga maksa. Tas ieskaita jūsu PPO maksājumu 3000 ASV dolāru apmērā par rēķinu 15 000 ASV dolāru apmērā un nosūta rēķinu par atlikumu, tāpēc to sauc par atlikuma rēķiniem. Tagad esat parādā 12 000 ASV dolāru, nevis 7500 ASV dolāru, ko domājāt parādā.

Norēķini par atlikumu parasti notiek divās situācijās:

• Jūs saņemat neatliekamo palīdzību ārpus tīkla vai no tīkla nodrošinātāja. Saskaņā ar Affordable Care Act (ACA) apdrošinātājiem ārkārtas aprūpe tiek uzskatīta par tīkla iekšējo, neatkarīgi no tā, vai tā tiek sniegta tīkla iekšējā iestādē, vai nē. Tas nozīmē, ka viņi nevar pieprasīt līdzmaksājumu vai līdzapdrošināšanu, kas ir vairāk nekā nepieciešams tīkla pakalpojumiem. Tomēr tas neprasa apdrošinātājiem segt ārpus tīkla nodrošinātāja "bilances rēķinu". Ārpus tīkla ārsts vai neatliekamās palīdzības telpa joprojām var nosūtīt jums rēķinu par atlikušajām izmaksām, ja vien kāda valsts nav ir ieviesusi pati savu bilances rēķinu aizsardzību.
• Jūs saņemat plānveida ārkārtas aprūpi tīkla iekšienē, bet no ārpus tīkla nodrošinātāja. To var dēvēt par “pārsteiguma” rēķinu apmaksu. Šajā gadījumā jūs varat meklēt aprūpi tīkla medicīnas iestādē, bet neapzināti saņemt ārstēšanu no papildu pakalpojumu sniedzēja (piemēram, radiologa vai anesteziologa), kurš nav noslēdzis līgumu ar jūsu apdrošināšanas sabiedrību.

Ja plānojat gaidāmo ārstēšanu, ir svarīgi iepriekš sarunāties ar medicīnas iestādi, lai nodrošinātu, ka visi jūsu ārstēšanas grupas locekļi būs jūsu apdrošināšanas tīklā. Ja tas tā nav, vai ja slimnīca to nevar garantēt, vēlēsities apspriest šo jautājumu ar savu apdrošināšanas sabiedrību, lai noskaidrotu, vai ir iespējams panākt risinājumu.

Valstis arvien vairāk rīkojas, lai pasargātu patērētājus no pārsteiguma rēķiniem, taču valstis nevar regulēt pašapdrošinātos veselības plānus, kas nodrošina apdrošināšanu lielākajai daļai apdrošināto darbinieku ļoti lielos uzņēmumos. Federālajā līmenī notiek diskusijas, lai risinātu rēķinus par neparedzētu atlikumu, un federālu risinājumu varētu izstrādāt arī pašapdrošinātiem plāniem, jo ​​tos federālajā līmenī regulē Darbinieku pensionēšanās ienākumu drošības likums (ERISA). A

Lai gan likumdevēju vidū ir plaši izplatīta vienošanās par to, ka pacientiem nevajadzētu iestrēgt pārsteiguma bilances rēķinu situācijas vidū, risinājuma ziņā pastāv ievērojamas domstarpības.

Maksimālais vāciņš jūsu kabatā būs lielāks vai vispār nebūs

Jūsu veselības apdrošināšanas polises maksimālais maksājums ir paredzēts, lai pasargātu jūs no neierobežotām medicīniskām izmaksām. Tas nosaka maksimālo robežu kopējai summai, kas jums katru gadu būs jāmaksā atskaitījumos, kopijās un līdzapdrošināšanā.

Piemēram, ja jūsu veselības plāna maksimālais maksimums ir 6500 ASV dolāri, kad tajā gadā esat samaksājis kopā 6500 ASV dolāru atskaitījumos, kopijās un nodrošinājumā, varat pārtraukt šo izmaksu dalīšanu. Jūsu veselības plāns 100% no cilnes izvēlas jūsu segtās veselības aprūpes izmaksas atlikušajam gadam.

Tomēr daudzi veselības plāni neattiecas uz aprūpi, kuru jūs saņemat ārpus tīkla, lai sasniegtu savu maksimālo cenu. Tā kā maksimums, kas ir ārpus kabatas, var būt vienīgais, kas pastāv starp jums un pilnīgu finansiālu sabojāšanu, ja attīstās dārgs veselības stāvoklis, izvēloties saņemt aprūpi ārpus tīkla, jūsu finansiālais risks palielināsies.

Dažiem veselības plāniem ir otrais (augstākais) maksimums ārpus kabatas, kas attiecas uz aprūpi ārpus tīkla, taču citi plāni nemaz nepārsniedz ārpus tīkla izmaksas, kas nozīmē, ka jūsu izmaksas varētu būt neierobežotas, ja jūs dodieties ārpus sava plāna tīkla.

Federālā valdība pieprasa veselības plānos ieskaitīt tīkla ārpus tīkla pakalpojumus, kas tiek sniegti tīkla iekārtās, lai maksimāli pieskaitītu pie tīkla iekšējo cenu. Bet tas neliedz pārsteiguma bilances rēķinu, un jums joprojām ir samaksājiet to, ja vien jūsu valstij nav cita risinājuma.

Aprūpes kvalitātes jautājumi

Daudzi cilvēki, kuri meklē aprūpi ārpus tīkla, to dara, jo uzskata, ka viņi var saņemt augstāku aprūpes kvalitāti, nekā nodrošinās viņu veselības plāna tīkla nodrošinātāji. Lai gan tā var būt vai nav taisnība, ņemiet vērā, ka, zaudējot daļu tīkla, jūs varat zaudēt daļu kvalitātes aizsardzības, un jums būs jāuzņemas lielāka daļa aprūpes koordinācijas sloga.

Pakalpojumu sniedzējiem tiks zaudēta veselības plāna pārbaude

Pirms ļaujat veselības aprūpes pakalpojumu sniedzējiem piedalīties pakalpojumu sniedzēju tīklā, jūsu veselības plāns tos pārbauda. Tas var būt tik vienkārši, kā pārbaudīt, vai pakalpojumu sniedzēja licences ir labā stāvoklī vai vai iestādes ir akreditējušas atzītas veselības aprūpes akreditācijas organizācijas, piemēram, JCAHCO.

Tomēr akreditācijas process var būt daudz sarežģītāks un detalizētāks, nodrošinot pakalpojumu, kuru jums būtu grūti kopēt. Turklāt daudzos veselības plānos tiek īstenotas programmas, kas pārrauga to tīkla pakalpojumu sniedzēju sniegto pakalpojumu kvalitāti, kurus biedriem nodrošina. Pakalpojumu sniedzēji, kas neatbilst kvalitātes standartiem, riskē izkrist no tīkla.

Dodoties ārpus tīkla, jūs zaudējat drošības plānu veselības plāna kvalitātes skrīninga un uzraudzības programmās.

Jums var būt problēmas ar aprūpes koordināciju

Īpaši veselības plānos, kas neko nemaksās par aprūpi ārpus tīkla, jums var būt problēmas ar ārpus tīkla nodrošinātāja sniegtās aprūpes koordināciju ar jūsu tīkla pakalpojumu sniedzēju sniegto aprūpi.

Galu galātā ir jūsu atbildībalai pārliecinātos, ka jūsu tīkla ārsti zina, ko dara jūsu ārsts ārpus tīkla, un otrādi. Jūs būsiet gan pacients, gan informācijas kanāls starp parastajiem tīkla iekšējiem pakalpojumu sniedzējiem un ārpus tīkla pakalpojumu sniedzējiem.

Lai aizpildītu šo komunikācijas trūkumu, jums nebūs jāiedarbojas tikai vienu reizi. Jums tas būs jādara katru reizi, kad esat norunājis tikšanos, jāveic tests, jāmaina veselība vai jāmaina ārstēšanas plāns.

Jūs arī ne tikai pārvarat saziņas plaisu starp ārstiem; jūs to darīsit arī starp ārpus tīkla nodrošinātāju un savu veselības plānu. Piemēram, ja ārpus tīkla esošais kardiologs vēlas pasūtīt testu vai ārstēšanu, kam nepieciešama iepriekšēja atļauja no jūsu apdrošināšanas sabiedrības, jūs būsiet atbildīgs par šīs iepriekšējas atļaujas iegūšanu (pieņemot, ka jūsu plāns paredz neliels pārklājums ārpus tīkla pakalpojumiem). Ja nesaņemat iepriekšēju atļauju, jūsu veselības plānā var atteikties maksāt.

Jūs zaudēsiet veselības plāna aizstāvību ar pakalpojumu sniedzējiem

Ja jums kādreiz ir problēmas vai strīds ar tīkla pakalpojumu sniedzēju, jūsu veselības apdrošināšanas sabiedrība var būt spēcīgs advokāts jūsu vārdā. Tā kā jūsu veselības plāns pārstāv tūkstošiem šī pakalpojumu sniedzēja klientu, pakalpojumu sniedzējs pievērsīs uzmanību, ja veselības plāns aizrādīs jūsu vareno svaru. Ja veselības plāns neuzskata, ka pakalpojumu sniedzējs rīkojas atbilstoši, tas pat var tos pamest no sava tīkla. Lai arī viss tik tālu progresē tik tālu, ir patīkami zināt, ka jūsu pusē ir kāds, kam ir liela ietekme.

No otras puses, ārpustīkla nodrošinātājam varētu būt vienalga, ko domā jūsu veselības apdrošināšanas sabiedrība. Turklāt neatkarīgi no tā, cik rupjš bija incidents, kas izraisīja jūsu strīdu, jūsu veselības apdrošināšanas sabiedrība netērēs laiku, aizstāvot jūs ar ārpus tīkla pakalpojumu sniedzēju, kuru tas nevar ietekmēt.

Risku pārvaldīšana

Ja jūs nolemjat izmantot ārpus tīkla aprūpi, jums būs svarīga loma, lai pārliecinātos, ka saņemat kvalitatīvu aprūpi no sava ārpus tīkla nodrošinātāja.

• Izpētiet vislabāko aprūpi. Ja iespējams, izpētiet sava ārsta vai pakalpojumu sniedzēja akreditācijas datus un izcelsmi. Tas var ietvert viņu licences, valdes sertifikāta, medicīnas skolas, dzīvesvietas un jebkādu disciplināru darbību meklēšanu.
• Pieprasiet savu medicīnisko dokumentāciju. Pārliecinieties, ka ārpustīkla pakalpojumu sniedzējiem ir medicīniskā dokumentācija no jūsu tīkla pakalpojumu sniedzējiem un vai jūsu tīkla pakalpojumu sniedzējiem ir ieraksti no jūsu tīkla pakalpojumu sniedzējiem.
• Veiciet savas piezīmes, kad saņemat aprūpi. Veicot savas piezīmes, jūs varat ātri sniegt mutisku informāciju saviem pakalpojumu sniedzējiem par izmaiņām cita pakalpojumu sniedzēja jūsu aprūpes plānos. Jums vajadzētu būt iespējai izskaidrotkāpēcpakalpojumu sniedzējs veica izmaiņas jūsu veiktajā aprūpes plānā, nevis tikai to, kādas bija izmaiņas.
• Pārrunājiet likmi. Plānojiet vienoties par diskontētu likmi ar savu ārpus tīkla pakalpojumu sniedzēju, lai nemaksātu “statīva likmi”. Tā kā jums būs jāmaksā par lielāku aprūpes daļu, kad tā ir ārpus tīkla, jums jāzina, kādas būs izmaksaspirmsjūs saņemat aprūpi. Ja jūsu veselības plāns palīdz samaksāt par aprūpi ārpus tīkla, jautājiet, kāda ir saprātīga un ierasta likme par jums nepieciešamo aprūpi.