Kad jūs saskaraties ar terminuatļautā summaVeselības apdrošināšanas pabalstu skaidrojumā (EOB) tas var radīt neskaidrības. Tā ir kopējā summa, ko jūsu veselības apdrošināšanas sabiedrība uzskata, ka jūsu veselības aprūpes sniedzējam būtu jāmaksā par viņa sniegto aprūpi. Ja izmantojat tīkla nodrošinātāju, ar atļauto summu rīkojas citādi, nekā izmantojot ārpus tīkla nodrošinātāju.
JGI / Jamie Grill / Blend Images / Getty ImagesAtļautā summa ar tīkla aprūpi
Ja ar savu veselības plānu izmantojāt pakalpojumu sniedzēju, kas atrodas tīklā, atļautā summa ir cena ar atlaidi, par kuru jūsu pārvaldītais veselības aprūpes plāns ir iepriekš sarunāts par šo pakalpojumu. Parasti tīkla pakalpojumu sniedzējs rēķina vairāk nekā atļautā summa, bet viņam vai viņai tiks maksāta tikai atļautā summa.Jums nav jākompensē starpība starp atļauto summu un faktisko rēķinu, ja izmantojat tīkla pakalpojumu sniedzēju; jūsu pakalpojumu sniedzējam ir vienkārši jānoraksta jebkura rēķina summas daļa, kas pārsniedz atļauto summu. Tā ir viena no patērētāju aizsardzības iespējām, kas rodas, izmantojot tīkla pakalpojumu sniedzēju.
Tomēr tas nenozīmē, ka nemaksāsit neko. Jūs maksājat daļu no kopējās atļautās summas līdzmaksājuma, līdzapdrošināšanas vai pašriska veidā. Jūsu veselības apdrošinātājs maksā pārējo atļauto summu.
Viss, par kuru rēķinu tiek pārsniegta atļautā summa, pārsniedz atļauto summu. Veselības aprūpes sniedzējs par to nesaņems algu. Ja jūsu EOB ir kolonnasumma nav atļauta, tas nozīmē atlaidi, ko veselības apdrošināšanas sabiedrība ir apspriedusi ar jūsu pakalpojumu sniedzēju.
Lai paskaidrotu ar piemēru, varbūt jūsu ārsta standarta maksa par biroja apmeklējumu ir 150 ASV dolāri. Bet viņa un jūsu apdrošināšanas pārvadātājs ir vienojušies par sarunu likmi 110 USD. Kad jūs redzēsiet viņu biroja apmeklējumam, viņas rēķinā tiks parādīti 150 ASV dolāri, bet atļautā summa būs tikai 110 ASV dolāri. Pārējos 40 ASV dolārus viņa nesaņems, jo tā pārsniedz atļauto summu. Daļa no atļautās summas 110 USD, kas jums jāmaksā, būs atkarīga no jūsu veselības plāna noteikumiem. Piemēram, ja jums ir $ 30 kopija biroja apmeklējumiem, jums būs jāmaksā 30 USD, un jūsu apdrošināšanas plāns maksās 80 USD. Bet, ja jums ir augsti atskaitāms veselības plāns, kurā viss tiek ieskaitīts pašriskā, un jūs vēl neesat izpildījis gada atskaitījumu, jūs samaksāsit pilnu 110 ASV dolāru.
Atļautā summa ar ārpus tīkla aprūpi
Ja izmantojāt ārpus tīkla pakalpojumu sniedzēju, atļautā summa ir cena, kuru veselības apdrošināšanas sabiedrība ir nolēmusi noteikt par parastu, ierastu un saprātīgu maksu par šo pakalpojumu. Ārpus tīkla pakalpojumu sniedzējs var izrakstīt rēķinu par jebkuru summu, kuru viņš vai viņa izvēlas, un viņam nav jānoraksta tā daļa. Jūsu veselības plānam nav noslēgts līgums ar ārpus tīkla pakalpojumu sniedzēju, tāpēc nav sarunu atlaides. Bet summa, ko maksā jūsu veselības plāns, būs balstīta uz atļauto summu, nevis uz rēķinā norādīto summu.
Izmantojot ārpus tīkla pakalpojumu sniedzēju, jūsu apdrošinātājs aprēķinās jūsu nodrošinājumu, pamatojoties uz atļauto summu, nevis rēķinā norādīto summu. Jums būs jāmaksā visas kopijas, kopapdrošināšanas vai ārpus tīkla atskaitāmās summas; jūsu veselības apdrošinātājs maksās pārējo atļauto summu.
Tas, kā ārpus tīkla pakalpojumu sniedzējs apstrādā rēķina daļu, kas pārsniedz atļauto summu, var atšķirties. Dažos gadījumos, it īpaši, ja jūs to iepriekš sarunājāt, pakalpojumu sniedzējs atsakās no šī atlikuma pārsniegšanas. Citos gadījumos pakalpojumu sniedzējs izrakstīs rēķinu par starpību starp atļauto summu un sākotnējo maksu. To sauc par norēķinu bilanci, un tas jums var maksāt daudz. Dažos gadījumos bilances rēķins pacientam ir pārsteigums, jo viņi izmantoja tīkla slimnīcu un nesaprata, ka viens vai vairāki ārsti (vai citi veselības aprūpes sniedzēji), kas sniedza ārstēšanu, faktiski nav tīkla.
Kāpēc veselības apdrošinātāji piešķir pieļaujamo summu aprūpei ārpus tīkla? Tas ir mehānisms, lai ierobežotu viņu finansiālo risku. Tā kā veselības plāni nevar kontrolēt ārpus tīkla izmaksas, izmantojot iepriekš sarunātas atlaides, tām tās jākontrolē, piešķirot rēķinam augšējo robežu.
Pieņemsim, ka jūsu veselības plānā ir noteikts, ka jums jāmaksā 50% nodrošinājums par aprūpi ārpus tīkla. Bez iepriekš saskaņota līguma ārpus tīkla nodrošinātājs varētu iekasēt 100 000 USD par vienkāršu biroja apmeklējumu. Ja jūsu veselības plānā nav noteikta atļauta summa, par biroja apmeklējumu, kas parasti varētu maksāt 250 ASV dolārus, būtu jāmaksā 50 000 USD. Jūsu veselības plāns pasargā sevi no šī scenārija, piešķirot atļauto summu ārpus tīkla pakalpojumiem.
Diemžēl, pasargājot sevi no nepamatotiem maksājumiem, tas jums pārliek slogu ar šīm nepamatotajām maksām. Tas ir nepārprotams trūkums, kas saistīts ar aprūpes ārpus tīkla izmantošanu, un tas ir iemesls, kāpēc jums vienmēr iepriekš jāvienojas par ārpus tīkla pakalpojumiem.
