Pakalpojuma punkta (POS) plāns būtībā ir veselības uzturēšanas organizācijas (HMO) un vēlamā pakalpojumu sniedzēja organizācijas (PPO) kombinācija.
Comstock / Stockbyte / Getty Images
Šie plāni ir pazīstami kā pakalpojumu sniegšanas plāni, jo katru reizi, kad nepieciešama veselības aprūpe (pakalpojuma sniegšanas laiks vai “punkts”), jūs varat izlemt palikt tīklā un ļaut primārās aprūpes ārstam pārvaldīt jūsu aprūpi. var izlemt patstāvīgi iziet ārpus tīkla, bez primārās aprūpes ārsta nosūtījuma. Jūsu pārklājums mainīsies atkarībā no tā, kur un kā jūs saņemat medicīniskos pakalpojumus, tostarp no tā, vai medicīnas pakalpojumu sniedzējs ir jūsu tīkla tīklā un vai jums ir jūsu primārās aprūpes ārsta nosūtījums.
Tāpat kā lielākā daļa HMO, arī pakalpojumu sniegšanas plāns:
- pieprasīt primārās aprūpes ārsta izvēli
- Parasti, lai apmeklētu speciālistu, jums ir nepieciešams primārā veselības ārsta nosūtījums, taču ne visos POS plānos ir šī prasība - tas ir atkarīgs no jūsu plāna specifikas.
Bet tāpat kā PPO pakalpojumu sniegšanas plāns:
- ļauj izmantot pakalpojumu sniedzēju, kurš nav plāna nodrošinātāja tīklā, lai arī ar lielākām izmaksām ārpus kabatas. Lai apmeklētu ārpus tīkla speciālistus, pārsūtīšana parasti nav nepieciešama, taču, ja jums ir nosūtījums, jums var būt zemākas izmaksas.
Jūs saņemsiet viszemākās izmaksas, ja uzturēsities pakalpojumu plāna nodrošinātāja tīklā. Dažiem POS plāniem ir vairāki tīkla pakalpojumu sniedzēju līmeņi ar viszemākajām izmaksām (t.i., pašrisks, kopijas un kopapdrošināšana), ja plāna vēlamajos līmeņos izmantojat ārstus un medicīnas iestādes.
Pakalpojumu sniegšanas plāni parasti ir dārgāki nekā HMO, bet lētāki nekā PPO. Un POS plāni ir daudz retāk nekā HMO un PPO.Starp darba devēju atbalstītajiem plāniem 2019. gadā POS plānos bija iesaistīti tikai 7% no visiem darbiniekiem.
Kā POS ir kā HMO
Pakalpojuma vietas plānā ir dažas veselības uzturēšanas organizācijas jeb HMO pazīmes. Lielākā daļa HMO prasa, lai viņu locekļi izvēlētos primārās aprūpes ārstu, kurš pēc tam ir atbildīgs par biedra veselības aprūpes vadību, ieteikumu sniegšanu par ārstēšanas kursiem, speciālistu apmeklējumiem, medikamentiem un daudz ko citu. Primārās aprūpes ārsts nodrošina nosūtījumus arī uz visiem citiem nepieciešamajiem pakalpojumiem tīklā. Lielākā daļa HMO sedz speciālistu aprūpi tikai tad, ja pacienta primārās aprūpes ārsts ir iesniedzis nosūtījumu, lai gan tas ne vienmēr notiek - daži mūsdienu HMO ļauj dalībniekiem pašiem vērsties pie tīkla speciālistiem.
Bet HMO mēdz būt diezgan stingri attiecināmi tikai uz tīkla aprūpi, ja vien tā nav ārkārtas situācija (izņēmumus var piešķirt katrā gadījumā atsevišķi situācijās, kad pacienta vajadzībām nav pieejams tīkla speciālists ).
Ja jums ir HMO pārklājums un jūs nolemjat apmeklēt ārstu vai veselības aprūpes iestādi ārpus jūsu veselības plāna tīkla (ārkārtas situācijā), visticamāk, jums būs jāmaksā visas šīs aprūpes izmaksas, jo tās nebūs uz kuru attiecas HMO.
HMO vēsturiski ir bijušas zemākas izmaksas no kabatas nekā PPO. Bet tas vairs ne vienmēr notiek, it īpaši individuālajā tirgū (t.i., plāni, kurus cilvēki pērk paši, izmantojot veselības apdrošināšanas biržu vai ārpus biržas). Ir ierasts redzēt HMO individuālajā tirgū ar vairāku tūkstošu dolāru atskaitījumiem un ārpus kabatas. Darba devēju sponsorētajā tirgū joprojām ir daudz HMO ar zemām izmaksām ārpus kabatas, lai gan visu gadu plānu atskaitīšana un pakļaušana ārpus kabatas ir palielinājusies.
Pakalpojuma vietas plāniem var būt plašs izmaksu klāsts atkarībā no plāna noformējuma. Parasti izmaksas, kas rodas ārpus kabatas, būs zemākas, ja paliksit tīklā, un augstākas, ja nē. Kopumā attiecībā uz tīkla pakalpojumiem POS plāniem parasti būs zemākas izmaksas no kabatas nekā PPO plāniem, bet lielākas no kabatas nekā HMO plāniem. Bet par to nav noteikta noteikuma, jo POS plānos var būt atskaitījumi un kopijas, kas atrodas spektra apakšējā vai augstākajā galā, atkarībā no plāna.
Kā POS ir kā PPO
Pakalpojuma vietas plānam ir arī dažas iezīmes ar vēlamo pakalpojumu sniedzēju organizācijām vai PPO. Ieteicamā pakalpojumu sniedzēju organizācija ir veselības plāns, kam ir līgumi ar plašu "vēlamo" pakalpojumu sniedzēju tīklu - redzot vienu no šiem pakalpojumu sniedzējiem, jūsu kabatas izmaksas būs pēc iespējas zemākas.
Bet PPO dod arī iespēju meklēt aprūpi ārpus tīkla, un veselības plāns segs daļu no izmaksām. Jūsu izmaksu dalīšanas summas (t.i., atskaitāmā summa, kopijas un kopapdrošināšana) parasti būs lielākas, ja iziesit ārpus tīkla. Ārpus tīkla nodrošinātājam ir iespēja sabalansēt rēķinu par starpību starp rēķinu un to, ko maksā jūsu apdrošinātājs (tīkla pakalpojumu sniedzēji to nevar izdarīt, jo viņi ir piekrituši noteiktai sarunu likmei ar pakalpojumu sniedzēju). apdrošinātājs un ir jānoraksta jebkas, kas pārsniedz šo summu)
Ja jums ir pakalpojumu sniegšanas plāna pārklājums, varat brīvi vērsties pie pakalpojumu sniedzējiem, kas darbojas ārpus tīkla, un plāns atmaksās daļu no maksas (parasti pamatojoties uz saprātīgām un parastām summām, kā arī procentuālo daļu no šīm summām, ko tā maksās). Bet paturiet prātā, ka ārpus tīkla pakalpojumu sniedzēji var nosūtīt jums arī bilances rēķinu papildus ārpus tīkla pašriskam, kopijam vai nodrošinājumam, kas nepieciešams jūsu veselības plānos, jo viņi nav parakstījuši nevienu līgumu ar jūsu apdrošinātājs un tādējādi neesat piekritis pieņemt jūsu apdrošinātāja saprātīgās un pierastās summas kā pilnīgu maksājumu.
Ja jums ir PPO, jūs noteikti varat izvēlēties primārās aprūpes ārstu, taču jums tas nav jādara - lai apmeklētu speciālistu, jums nebūs nepieciešami primārās aprūpes ārsta nosūtījumi. POS plānos var noteikt savus noteikumus attiecībā uz nosūtījumiem no primārās aprūpes sniedzējiem. Daži plāni tos prasa, bet citi to neprasa.
